Version actuelle en date du 21 avril 2014 à 18:22

Objectifs

• Devant une toux aiguë ou chronique chez l’enfant ou chez l’adulte :
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
  • Justifier les examens complémentaires pertinents
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Toux chronique de l'adulte

• Définition : toux > 8 semaines sans tendance à l'amélioration

Physiopathologie

• Arc réflexe avec 3 types de récepteurs :
  • Récepteurs d'irritation (stimuli mécaniques ++) : CAE, larynx, trachée, grosses bronches
  • Récepteurs des terminaisons muqueuses des fibres C (stimuli chimiques ++) : parois alvéolaires, petites bronches
  • Récepteurs d'irritation au niveau du péricarde, de la plèvre, du diaphragme
• Voies de conduction :
  • Afférentes : V, IX, X
  • Efférentes : X, nerfs phréniques et rachidiens
• Souvent (pas toujours) associée à une bronchoconstriction

Evaluation du retentissement

• Retentissement collatéral :
  • Social : Nuisance sociale, retentissement psycho-social
  • Traumatique : fractures de côte, douleurs musculaires, hernie, prolapsus
  • Perte d'urines, céphalées, perte de connaissance
  • Hémorragie sous-conjonctivale
  • Troubles du rythme
• Recherche de signes de gravité :
  • AEG
  • Syndrome infectieux
  • Dyspnée d'effort
  • Hémoptysie
  • Modification d'une toux chez un fumeur
  • Dysphonie, dysphagie, fausses-routes
  • ADP cervicales suspectes

Démarche étiologique

Radiographie de thorax

• Elément indispensable de première intention
• Face + profil

Radiographie normale : 3 diagnostics par argument de fréquence

• Tabagisme et aérocontaminants :
  • Chez le jeune : traitement d'épreuve par arrêt du tabac ou autre toxique
  • Chez l'adulte : bilan ORL et pneumologique
• Médicaments :
  • IEC, ARAII
  • β-bloquants (dont collyres)
  • Aérosolthérapie
  • Furanes
  • Paroxétine
• Coqueluche

Recherche d'éléments d'orientation

• ORL :
  • Pathologie nasosinusienne :
    • Trépied diagnostique : clinique, TDM, fibroscopie
    • Symptômes : rhinite, rhinorrhée postérieure, dysfonction nasale chronique
  • Atteinte du carrefour aérodigestif : diverticule de Zenker, laryngites chroniques (dysphonie ++)
• Bronchopulmonaire :
  • Asthme
  • BPCO
  • CBP
  • #Bronchectasies
  • En l'absence d'orientation : TDM thoracique, fibroscopie bronchique
• Gastro-entérologique : RGO
• Cardiologique :
  • Toux d'effort + dyspnée d'effort
  • Orthopnée
  • Anomalies auscultatoires
• Allergique : bilan allergologique
• Maladie systémique :
  • Syndrome de Gougerot-Sjögren
  • Polychondrite atrophiante
  • Hypothyroïdie
  • Maladie de Horton
  • Maladie de Wegener
  • MICI
  • Amylose
• Evaluation comportementale (toux psychogène ?)

En l'absence d'éléments d'orientation

• Traitement d'épreuve d'une rhinorrhée postérieure : bromphéniramie + pseudoéphédrine 3 semaines
• Si échec → EFR : recherche de TVO +++, d'hyperréactivité bronchique → asthme
• EFR normales :
  • Eliminer un RGO :
    • pHmétrie des 24h
    • Ou traitement d'épreuve par IPP double dose

Traitement symptomatique de la toux

• Avant tout étiologique
• Arrêt de tout tabagisme actif ou passif
• Toux sèche :
  • Antitussifs si toux invalidante
  • /!\ Rapport bénéfice/risque, SMR médiocre
  • Classes utilisables : opiacés, antihistaminiques anticholinergiques, autres
• Toux productive :
  • Traitements mucomodificateurs : SMR insuffisant
  • Kinésithérapie respiratoire

Bronchectasies

Physiopathologie

• Elargissement anormal du diamètre bronchique par destruction de la paroi
• Bronchectasies dites cylindriques si parois restent parallèles
• Bronchocèle : bronchectasie pleine
• Bronchectasie par traction : fausse bronchectasie : paroi bronchique normale mais traction par le parenchyme (pas les mêmes conséquences)
• Causes :
  • Infections respiratoires sévères : coqueluche, TB, infection virales respiratoires de l'enfant, pneumonies bactériennes
  • Mucoviscidose
  • Agressions pulmonaires non-infectieuses : poumon radique, aspergillose bronchopulmonaire allergique, SDRA
• Histoire naturelle :
  • Colonisation bactérienne des VA
  • Infections respiratoires basses à répétition
  • Inflammation bronchique chronique → hypervascularisation (risque d'hémoptysies)
  • Destruction progressive du parenchyme par les infections à répétition → TVO, insuffisance respiratoire chronique

Clinique

• Suppuration chronique : bronchorrhée, purulence variable
• Infections respiratoires basses à répétition : bronchite, pneumonie, risque de colonisation (H. influenzae, pneumocoque, P. aeruginosa, staphylocoque doré)
• Hémoptysies
• Hippocratisme digital
• Auscultation : râles bulleux, crépitants secs (peut être normale si DDB bien drainées)

Confirmation diagnostique

• Radiographie de thorax :
  • Souvent normale
  • Bronchectasies cylindriques ou variqueuses
  • Bronchectasies kystiques
  • Infiltrats témoignant d'une complication
• TDM :
  • Bronches dont diamètre > artère : aspect de bague à chaton
  • Lumière bronchique trop visible
  • Grappes/chapelets en cas de bronchectasies kystiques
  • Bronchocèles
  • Recherche de complication
  • Arguments pour une cause
  • Recherche d'hypervascularisation (risque d'hémoptysie)

Principes de prise en charge

• Drainage quotidien aidé par la kinésithérapie
• Eviction des irritants (tabac)
• Vaccinations anti-grippale et anti-pneumococcique
• Bien s'hydrater
• Bronchodilatateurs si HRB associée
• ATB : pas en préventif mais en cas d'exacerbation
• Macrolides au long cours à but anti-inflammatoire
• Prise en charge des complications (insuffisance respiratoire chronique, hémoptysies)
• Chirurgie : formes très localisées, compliquées, si la fonction respiratoire le permet

Toux chronique de l'enfant

Démarche diagnostique

Toux aiguë

• Recherche de :
  • Terrain à risque, ATCD cardiopulmonaires
  • Syndrome de pénétration
  • Fièvre, contage infectieux
  • Rhinite et autres symptômes ORL, cornage, stridor
  • Signes de détresse respiratoire
  • Tolérance : hémodynamique, neurologique, alimentaire
• Cause la plus fréquente = infections respiratoires virales (diagnostic clinique)
• Pneumonie : triade fièvre élevée + toux + polypnée → RXT
• Toux dyspnéisante d'apparition brutale : rechercher un corps étranger ± RXT inspiration et expiration voire fibroscopie

Toux chronique

Clinique

• Interrogatoire :
  • Age
  • ATCD personnels et familiaux
  • Environnement : garde, tabagisme, animaux
  • Toux dans l'entourage, notion de contage/voyage, prise de médicaments
  • Carnet de santé : croissance, vaccinations, allergie
  • Caractéristiques de la toux : mode de début, horaire, circonstances déclenchantes, description (sèche, grasse, quinteuse...)
  • Signes associés : dyspnée, stridor, troubles de déglutition, vomissements, hémoptysie
  • Signes de malabsorption, de dermatite atopique
  • Retentissement personnel et familial
• Examen physique :
  • Recherche d'une mauvaise tolérance : retard de croissance, signes de détresse respiratoire, stridor, encombrement bronchique, expectorations purulentes
  • Eléments orientant vers une origine thoracique : hippocratisme digital, distension thoracique, anomalie auscultatoire
  • Eléments orientant vers une cause ORL : obstruction nasale, rhinorrhée postérieure, hypertrophie amygdalienne, otite

Paraclinique

• Orienté selon clinique
• Radiographie de thorax en inspiration systématique

Diagnostic étiologique

• Avant 3 ans :
  • Infections des voies aériennes récidivantes/traînantes
  • Asthme de l'enfant de moins de 36 mois
  • RGO
  • Corps étranger
  • Trachéomalacie
  • TB
  • Coqueluche
  • Mucoviscidose
  • malformation bronchopulmonaire
  • Pathologie médiastinale
• Après 3 ans :
  • Asthme
  • Infection pulmonaire à mycoplasme
  • RGO
  • Rhinosinusite chronique, hypertrophie amygdalienne
  • Dilatation des bronches
  • Mucoviscidose
  • Coqueluche
  • Dyskinésie des cordes vocales
  • Obstruction trachéobronchiques intrinsèque/extrinsèque
  • Déficit immunitaire

Traitement

• Pas d'antitussifs en pédiatrie
• Traitement avant tout étiologique
• Toux productive : à respecter, kinésithérapie respiratoire ++
• Pour toux aiguë :
  • Désobstruction rhinopharyngée
  • Bonne hydratation
  • Eviction du tabagisme passif