336 : Toux chez l’enfant et chez l’adulte (avec le traitement)
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Sommaire
Objectifs
- Devant une toux aiguë ou chronique chez l’enfant ou chez l’adulte :
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
- Justifier les examens complémentaires pertinents
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Toux chronique de l'adulte
- Définition : toux > 8 semaines sans tendance à l'amélioration
Physiopathologie
- Arc réflexe avec 3 types de récepteurs :
- Récepteurs d'irritation (stimuli mécaniques ++) : CAE, larynx, trachée, grosses bronches
- Récepteurs des terminaisons muqueuses des fibres C (stimuli chimiques ++) : parois alvéolaires, petites bronches
- Récepteurs d'irritation au niveau du péricarde, de la plèvre, du diaphragme
- Voies de conduction :
- Afférentes : V, IX, X
- Efférentes : X, nerfs phréniques et rachidiens
- Souvent (pas toujours) associée à une bronchoconstriction
Evaluation du retentissement
- Retentissement collatéral :
- Social : Nuisance sociale, retentissement psycho-social
- Traumatique : fractures de côte, douleurs musculaires, hernie, prolapsus
- Perte d'urines, céphalées, perte de connaissance
- Hémorragie sous-conjonctivale
- Troubles du rythme
- Recherche de signes de gravité :
- AEG
- Syndrome infectieux
- Dyspnée d'effort
- Hémoptysie
- Modification d'une toux chez un fumeur
- Dysphonie, dysphagie, fausses-routes
- ADP cervicales suspectes
Démarche étiologique
Radiographie de thorax
- Elément indispensable de première intention
- Face + profil
Radiographie normale : 3 diagnostics par argument de fréquence
- Tabagisme et aérocontaminants :
- Chez le jeune : traitement d'épreuve par arrêt du tabac ou autre toxique
- Chez l'adulte : bilan ORL et pneumologique
- Médicaments :
- IEC, ARAII
- β-bloquants (dont collyres)
- Aérosolthérapie
- Furanes
- Paroxétine
- Coqueluche
Recherche d'éléments d'orientation
- ORL :
- Pathologie nasosinusienne :
- Trépied diagnostique : clinique, TDM, fibroscopie
- Symptômes : rhinite, rhinorrhée postérieure, dysfonction nasale chronique
- Atteinte du carrefour aérodigestif : diverticule de Zenker, laryngites chroniques (dysphonie ++)
- Pathologie nasosinusienne :
- Bronchopulmonaire :
- Asthme
- BPCO
- CBP
- #Bronchectasies
- En l'absence d'orientation : TDM thoracique, fibroscopie bronchique
- Gastro-entérologique : RGO
- Cardiologique :
- Toux d'effort + dyspnée d'effort
- Orthopnée
- Anomalies auscultatoires
- Allergique : bilan allergologique
- Maladie systémique :
- Syndrome de Gougerot-Sjögren
- Polychondrite atrophiante
- Hypothyroïdie
- Maladie de Horton
- Maladie de Wegener
- MICI
- Amylose
- Evaluation comportementale (toux psychogène ?)
En l'absence d'éléments d'orientation
- Traitement d'épreuve d'une rhinorrhée postérieure : bromphéniramie + pseudoéphédrine 3 semaines
- Si échec → EFR : recherche de TVO +++, d'hyperréactivité bronchique → asthme
- EFR normales :
- Eliminer un RGO :
- pHmétrie des 24h
- Ou traitement d'épreuve par IPP double dose
- Eliminer un RGO :
Traitement symptomatique de la toux
- Avant tout étiologique
- Arrêt de tout tabagisme actif ou passif
- Toux sèche :
- Antitussifs si toux invalidante
- /!\ Rapport bénéfice/risque, SMR médiocre
- Classes utilisables : opiacés, antihistaminiques anticholinergiques, autres
- Toux productive :
- Traitements mucomodificateurs : SMR insuffisant
- Kinésithérapie respiratoire
Bronchectasies
Physiopathologie
- Elargissement anormal du diamètre bronchique par destruction de la paroi
- Bronchectasies dites cylindriques si parois restent parallèles
- Bronchocèle : bronchectasie pleine
- Bronchectasie par traction : fausse bronchectasie : paroi bronchique normale mais traction par le parenchyme (pas les mêmes conséquences)
- Causes :
- Infections respiratoires sévères : coqueluche, TB, infection virales respiratoires de l'enfant, pneumonies bactériennes
- Mucoviscidose
- Agressions pulmonaires non-infectieuses : poumon radique, aspergillose bronchopulmonaire allergique, SDRA
- Histoire naturelle :
- Colonisation bactérienne des VA
- Infections respiratoires basses à répétition
- Inflammation bronchique chronique → hypervascularisation (risque d'hémoptysies)
- Destruction progressive du parenchyme par les infections à répétition → TVO, insuffisance respiratoire chronique
Clinique
- Suppuration chronique : bronchorrhée, purulence variable
- Infections respiratoires basses à répétition : bronchite, pneumonie, risque de colonisation (H. influenzae, pneumocoque, P. aeruginosa, staphylocoque doré)
- Hémoptysies
- Hippocratisme digital
- Auscultation : râles bulleux, crépitants secs (peut être normale si DDB bien drainées)
Confirmation diagnostique
- Radiographie de thorax :
- Souvent normale
- Bronchectasies cylindriques ou variqueuses
- Bronchectasies kystiques
- Infiltrats témoignant d'une complication
- TDM :
- Bronches dont diamètre > artère : aspect de bague à chaton
- Lumière bronchique trop visible
- Grappes/chapelets en cas de bronchectasies kystiques
- Bronchocèles
- Recherche de complication
- Arguments pour une cause
- Recherche d'hypervascularisation (risque d'hémoptysie)
Principes de prise en charge
- Drainage quotidien aidé par la kinésithérapie
- Eviction des irritants (tabac)
- Vaccinations anti-grippale et anti-pneumococcique
- Bien s'hydrater
- Bronchodilatateurs si HRB associée
- ATB : pas en préventif mais en cas d'exacerbation
- Macrolides au long cours à but anti-inflammatoire
- Prise en charge des complications (insuffisance respiratoire chronique, hémoptysies)
- Chirurgie : formes très localisées, compliquées, si la fonction respiratoire le permet
Toux chronique de l'enfant
Démarche diagnostique
Toux aiguë
- Recherche de :
- Terrain à risque, ATCD cardiopulmonaires
- Syndrome de pénétration
- Fièvre, contage infectieux
- Rhinite et autres symptômes ORL, cornage, stridor
- Signes de détresse respiratoire
- Tolérance : hémodynamique, neurologique, alimentaire
- Cause la plus fréquente = infections respiratoires virales (diagnostic clinique)
- Pneumonie : triade fièvre élevée + toux + polypnée → RXT
- Toux dyspnéisante d'apparition brutale : rechercher un corps étranger ± RXT inspiration et expiration voire fibroscopie
Toux chronique
Clinique
- Interrogatoire :
- Age
- ATCD personnels et familiaux
- Environnement : garde, tabagisme, animaux
- Toux dans l'entourage, notion de contage/voyage, prise de médicaments
- Carnet de santé : croissance, vaccinations, allergie
- Caractéristiques de la toux : mode de début, horaire, circonstances déclenchantes, description (sèche, grasse, quinteuse...)
- Signes associés : dyspnée, stridor, troubles de déglutition, vomissements, hémoptysie
- Signes de malabsorption, de dermatite atopique
- Retentissement personnel et familial
- Examen physique :
- Recherche d'une mauvaise tolérance : retard de croissance, signes de détresse respiratoire, stridor, encombrement bronchique, expectorations purulentes
- Eléments orientant vers une origine thoracique : hippocratisme digital, distension thoracique, anomalie auscultatoire
- Eléments orientant vers une cause ORL : obstruction nasale, rhinorrhée postérieure, hypertrophie amygdalienne, otite
Paraclinique
- Orienté selon clinique
- Radiographie de thorax en inspiration systématique
Diagnostic étiologique
- Avant 3 ans :
- Infections des voies aériennes récidivantes/traînantes
- Asthme de l'enfant de moins de 36 mois
- RGO
- Corps étranger
- Trachéomalacie
- TB
- Coqueluche
- Mucoviscidose
- malformation bronchopulmonaire
- Pathologie médiastinale
- Après 3 ans :
Traitement
- Pas d'antitussifs en pédiatrie
- Traitement avant tout étiologique
- Toux productive : à respecter, kinésithérapie respiratoire ++
- Pour toux aiguë :
- Désobstruction rhinopharyngée
- Bonne hydratation
- Eviction du tabagisme passif
