307 : Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d’évolution récente
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Sommaire
Objectifs
- Devant une douleur ou un épanchement articulaire :
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
- Justifier les examens complémentaires pertinents
- Devant une arthrite d’évolution récente :
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
- Justifier les examens complémentaires pertinents
Epanchement articulaire
Diagnostic positif
- Clinique :
- Diagnostic à l'inspection pour les articulations superficielles (mains, coudes, genoux, pieds) : tuméfaction globale de l'articulation
- Palpation de l'épanchement, choc rotulien au genou
- Rechercher un contexte particulier : hémophilie, anticoagulation, chondrocalcinose connue
- Recueil des caractéristiques de l'épanchement : ancienneté, importance
- Recherche de signes inflammatoires locaux
- Recherche de synovite associée
- Paraclinique :
- Diagnostic indirect : radiographie, TDM
- Echographie : simple, permet de rechercher un épanchement d'articulation profonde
- IRM : détection de l'épanchement, exploration des structures articulaires et péri-articulaires
- Ponction à l'aiguille
Diagnostic différentiel
- Hygroma (= bursite), ténosynovite
- Lésion cutanée inflammatoire : érysipèle ++
- Lésion tumorale ostéoarticulaire
Démarche diagnostique devant une monoarthrite avec épanchement
Clinique
Interrogatoire
- Depuis quand : douleur récente ou chronique (> 6 semaines)
- Où : topographie de la douleur, nombre d'articulations atteintes (mono/oligo/polyarthrite), signes rachidiens associés
- Comment : rythme mécanique ou inflammatoire
- Mécanique : aggravée par l'activité, améliorée par le repos, dérouillage matinal < 30 minutes
- Inflammatoire : aggravation nocturne, amélioration à l'activité, enraidissement matinal > 30 minutes
Examen articulaire
- Topographie et nombre d'atteintes
- Recherche de signes articulaires locaux :
- Epanchement, signes inflammatoires locaux : arthrites aiguës ++ (septique et microcristalline ++)
- Epaississement synovial associé (polyarthrite rhumatoïde +++)
- Déformations ostéoarticulaires (rhumatismes chroniques destructeurs, arthrose)
- Limitation des amplitudes, douloureuse ou par destruction articulaire (limitation active et passive)
- Amyotrophie de proximité
Examen général
- Signes généraux : fièvre
- Signes cutanés : éruption, livedo, ulcères, sclérodactylie, nodules, psoriasis...
- Signes ORL : aphtose, atteinte des glandes salivaires, lésions du nez ou des oreilles, foyer infectieux...
- Signes oculaires : xérophtalmie, sclérite, conjonctivite, uvéite
- Signes cardiaques : valvulopathie, endocartie, péricardite
- Signes vasculaires : TVP, syndrome de Raynaud
- Signes pulmonaires : infiltrats, pleurésie, ADP
- Signes digestifs : diarrhée, symptomatologie évocatrice de MICI, douleurs abdominales périodiques
- Signes hépatiques : ictère, anomalies du BH
- Rate et ganglions : SMG, ADP (lymphome ++)
- Signes rénaux et uro-génitaux : urétrite, balanite, aphtose, colique néphrétique (goutte)
- Signes neurologiques : neuropathie périphérique, atteinte centrale d'une maladie de système
Ponction articulaire
Modalités
- Possible pour toutes les articulations périphériques
- Articulations superficielles les plus faciles, écho-guidage en cas d'articulation profonde
- Information du patient
- Asepsie stricte avec nettoyage antiseptique de la peau
- Anesthésie locale
- Analyses :
- Cytologie
- Microbiologie
- Recherche de microcristaux
- Biochimie
Interprétation des résultats du liquide articulaire
- Hémarthrose :
- Traduit un trouble de la coagulation → liquide "incoagulable" contrairement à l'accident de ponction
- Causes :
- Traumatisme avec lésion ligamentaire ou ostéoarticulaire
- Inflammation aiguë sur arthrite microcristalline ou rarement septique
- Lésion tumorale de la synoviale
- Troubles de la coagulation : hémophilie, maladie de Willebrand, thrombopénie, surdosage AVK...
- Epanchement citrin :
- Mécanique :
- Jaune clair, transparent, cellularité pauvre ( < 1000 cellules/mL), protéines < 40 g/L
- Causes : arthrose en poussée, pathologie fibrocartilagineuse ou cartilagineuse, lésion traumatique, pathologie osseuse juxta-articulaire (épanchement réactionnel), rares arthropathies
- Inflammatoire :
- Liquide clair, riche en cellules (> 2000 GB/mm3) dont > 50% de PNN, protéines > 40 g/L
- Causes : arthrite septique débutante, arthrite microcristalline, rhumatisme inflammatoire
- Mécanique :
- Epanchement puriforme :
- Traduit une cellularité très riche (> 10'000 GB/mm3), majorité = PNN
- 3 causes : arthrite septique bactérienne, arthrite microcristalline (goutte ++), arthrite réactionnelle
Diagnostic étiologique d'une arthrite récente
- Arthrite récente, articulation(s) douloureuse(s) avec rythme inflammatoire
- Interrogatoire :
- ATCD personnels et familiaux
- Contexte clinique : circonstances déclenchantes, prodromes, signes généraux ou extra-articulaires
- Examen physique : localisation, signes locaux et signes associés
Signes d'orientation
- 6 caractéristiques essentielles :
- Mono/oligo/polyarthrite
- Récent (< 6 mois) ou chronique
- Intermittent ou continu
- Migrateur ou fixe
- Signes inflammatoires locaux
- ATCD/contexte particulier(s) : signes généraux, signes rachidiens, signes extra-articulaires
- Toute arthrite fébrile est une arthrite septique jusqu'à preuve du contraire
Démarche étiologique
- Eliminer une arthrite septique (urgence diagnostique)
- Eliminer un rhumatisme microcristallin (traitement spécifique)
- Rechercher un rhumatisme inflammatoire sévère (polyarthrite rhumatoïde → traitement précoce ; maladie de système → recherche de complications viscérales)
- Eliminer de principe un rhumatisme paranéoplasique (rare mais grave)
- En cas de monoarthrite : rechercher un corps étranger (pas de guérison sans retrait du corps étranger)
Causes
- Rhumatismes inflammatoires :
- Rhumatismes inflammatoires chroniques : polyarthrite rhumatoïde, arthrite juvénile idiopathique, spondylarthropathies
- Maladies auto-immunes de système : SGS, LED, sclérodermie, myosite...
- Vascularites : Horton, Wegener, Behçet, PAN, PR
- Autres : PPR, sarcoïdose, maladie périodique, arthrite à corps étranger...
- Arthropathies infectieuses et post-infectieuses :
- Arthropathies microcristallines : goutte, chondrocalcinose, rhumatisme à apatite
- Hémochromatose