307 : Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d’évolution récente

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Objectifs

  • Devant une douleur ou un épanchement articulaire :
    • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
    • Justifier les examens complémentaires pertinents
  • Devant une arthrite d’évolution récente :
    • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
    • Justifier les examens complémentaires pertinents

Epanchement articulaire

Diagnostic positif

  • Clinique :
    • Diagnostic à l'inspection pour les articulations superficielles (mains, coudes, genoux, pieds) : tuméfaction globale de l'articulation
    • Palpation de l'épanchement, choc rotulien au genou
    • Rechercher un contexte particulier : hémophilie, anticoagulation, chondrocalcinose connue
    • Recueil des caractéristiques de l'épanchement : ancienneté, importance
    • Recherche de signes inflammatoires locaux
    • Recherche de synovite associée
  • Paraclinique :
    • Diagnostic indirect : radiographie, TDM
    • Echographie : simple, permet de rechercher un épanchement d'articulation profonde
    • IRM : détection de l'épanchement, exploration des structures articulaires et péri-articulaires
    • Ponction à l'aiguille

Diagnostic différentiel

  • Hygroma (= bursite), ténosynovite
  • Lésion cutanée inflammatoire : érysipèle ++
  • Lésion tumorale ostéoarticulaire

Démarche diagnostique devant une monoarthrite avec épanchement

Clinique

Interrogatoire

  • Depuis quand : douleur récente ou chronique (> 6 semaines)
  •  : topographie de la douleur, nombre d'articulations atteintes (mono/oligo/polyarthrite), signes rachidiens associés
  • Comment : rythme mécanique ou inflammatoire
    • Mécanique : aggravée par l'activité, améliorée par le repos, dérouillage matinal < 30 minutes
    • Inflammatoire : aggravation nocturne, amélioration à l'activité, enraidissement matinal > 30 minutes

Examen articulaire

  • Topographie et nombre d'atteintes
  • Recherche de signes articulaires locaux :
    • Epanchement, signes inflammatoires locaux : arthrites aiguës ++ (septique et microcristalline ++)
    • Epaississement synovial associé (polyarthrite rhumatoïde +++)
    • Déformations ostéoarticulaires (rhumatismes chroniques destructeurs, arthrose)
    • Limitation des amplitudes, douloureuse ou par destruction articulaire (limitation active et passive)
    • Amyotrophie de proximité

Examen général

  • Signes généraux : fièvre
  • Signes cutanés : éruption, livedo, ulcères, sclérodactylie, nodules, psoriasis...
  • Signes ORL : aphtose, atteinte des glandes salivaires, lésions du nez ou des oreilles, foyer infectieux...
  • Signes oculaires : xérophtalmie, sclérite, conjonctivite, uvéite
  • Signes cardiaques : valvulopathie, endocartie, péricardite
  • Signes vasculaires : TVP, syndrome de Raynaud
  • Signes pulmonaires : infiltrats, pleurésie, ADP
  • Signes digestifs : diarrhée, symptomatologie évocatrice de MICI, douleurs abdominales périodiques
  • Signes hépatiques : ictère, anomalies du BH
  • Rate et ganglions : SMG, ADP (lymphome ++)
  • Signes rénaux et uro-génitaux : urétrite, balanite, aphtose, colique néphrétique (goutte)
  • Signes neurologiques : neuropathie périphérique, atteinte centrale d'une maladie de système

Ponction articulaire

Modalités

  • Possible pour toutes les articulations périphériques
  • Articulations superficielles les plus faciles, écho-guidage en cas d'articulation profonde
  • Information du patient
  • Asepsie stricte avec nettoyage antiseptique de la peau
  • Anesthésie locale
  • Analyses :
    • Cytologie
    • Microbiologie
    • Recherche de microcristaux
    • Biochimie

Interprétation des résultats du liquide articulaire

ArbreDiagnostiquePonctionArticulaire.jpg
  • Hémarthrose :
    • Traduit un trouble de la coagulation → liquide "incoagulable" contrairement à l'accident de ponction
    • Causes :
      • Traumatisme avec lésion ligamentaire ou ostéoarticulaire
      • Inflammation aiguë sur arthrite microcristalline ou rarement septique
      • Lésion tumorale de la synoviale
      • Troubles de la coagulation : hémophilie, maladie de Willebrand, thrombopénie, surdosage AVK...
  • Epanchement citrin :
    • Mécanique :
      • Jaune clair, transparent, cellularité pauvre ( < 1000 cellules/mL), protéines < 40 g/L
      • Causes : arthrose en poussée, pathologie fibrocartilagineuse ou cartilagineuse, lésion traumatique, pathologie osseuse juxta-articulaire (épanchement réactionnel), rares arthropathies
    • Inflammatoire :
      • Liquide clair, riche en cellules (> 2000 GB/mm3) dont > 50% de PNN, protéines > 40 g/L
      • Causes : arthrite septique débutante, arthrite microcristalline, rhumatisme inflammatoire
  • Epanchement puriforme :
    • Traduit une cellularité très riche (> 10'000 GB/mm3), majorité = PNN
    • 3 causes : arthrite septique bactérienne, arthrite microcristalline (goutte ++), arthrite réactionnelle

Diagnostic étiologique d'une arthrite récente

  • Arthrite récente, articulation(s) douloureuse(s) avec rythme inflammatoire
  • Interrogatoire :
    • ATCD personnels et familiaux
    • Contexte clinique : circonstances déclenchantes, prodromes, signes généraux ou extra-articulaires
  • Examen physique : localisation, signes locaux et signes associés

Signes d'orientation

  • 6 caractéristiques essentielles :
    • Mono/oligo/polyarthrite
    • Récent (< 6 mois) ou chronique
    • Intermittent ou continu
    • Migrateur ou fixe
    • Signes inflammatoires locaux
    • ATCD/contexte particulier(s) : signes généraux, signes rachidiens, signes extra-articulaires
  • Toute arthrite fébrile est une arthrite septique jusqu'à preuve du contraire

Démarche étiologique

  1. Eliminer une arthrite septique (urgence diagnostique)
  2. Eliminer un rhumatisme microcristallin (traitement spécifique)
  3. Rechercher un rhumatisme inflammatoire sévère (polyarthrite rhumatoïde → traitement précoce ; maladie de système → recherche de complications viscérales)
  4. Eliminer de principe un rhumatisme paranéoplasique (rare mais grave)
  5. En cas de monoarthrite : rechercher un corps étranger (pas de guérison sans retrait du corps étranger)

Causes

  • Rhumatismes inflammatoires :
  • Arthropathies infectieuses et post-infectieuses :
    • Bactériennes :
      • Aiguë : gonocoque, staphylocoque, BGN
      • Chronique : TB
      • EI
    • Virales : hépatites virales, rubéole, parvovirus B19, HIV
    • Mycosiques, parasitaires
    • Rhumatisme post-streptococcique
  • Arthropathies microcristallines : goutte, chondrocalcinose, rhumatisme à apatite
  • Hémochromatose