306 : Douleur des membres et des extrémités : Différence entre versions
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**Justifier les examens complémentaires pertinents | **Justifier les examens complémentaires pertinents | ||
+ | = Diagnostic positif = | ||
+ | == Classification des douleurs organiques == | ||
+ | *Douleurs par excès de nociception : message douloureux généré par les nocicepteurs et transmis par les fibres Aδ et C | ||
+ | *Douleurs neuropathiques (de désafférentation) par défaut d'inhibition secondaire à des lésions du système nerveux périphérique ou central : | ||
+ | **Douleurs fulgurantes, intermittentes en éclair | ||
+ | **Ou douleurs permanentes, sensation de strictions, dans un territoire hypoesthésique | ||
+ | == Interrogatoire == | ||
+ | *'''Caractéristiques de la douleur''' : | ||
+ | **Localisation ± irradiation, localisée ou diffuse | ||
+ | **Type : tension, crampe, brûlure, décharge électrique, allodynie... | ||
+ | **Mode d'installation : aigu/subaigu/progressif | ||
+ | **Chronologie : matinale, vespérale, nocturne, permanente, paroxystique | ||
+ | **Intensité : EVA, EN | ||
+ | **Facteurs déclenchants : effort, activité physique, position | ||
+ | **Rythme mécanique ou inflammatoire | ||
+ | **Signes associés : arthralgies, syndrome rachidien, troubles vasomoteurs... | ||
+ | **Efficacité des mesures antalgiques | ||
+ | **ATCD, traitements habituels | ||
+ | **Retentissement thymique, social, familial et professionnel | ||
+ | *Préciser la nature de la demande : diagnostic, pronostic, thérapeutique... | ||
+ | *Selon le contexte, entretien psychologique ou psychiatrique | ||
+ | *Questionnaire DN4 : recherche de douleur neuropathique (si > 4/10) | ||
+ | == Examen physique == | ||
+ | *Neurologique : recherche d'un déficit moteur ou sensitif | ||
+ | *Recherche de troubles trophiques | ||
+ | *Examen ostéoarticulaire | ||
+ | *Examen vasculaire | ||
− | + | = Etiologie = | |
− | + | == Causes neurologique == | |
− | + | === Système nerveux périphérique === | |
− | + | *Caractéristiques : | |
− | + | **Topographie tronculaire/radiculaire | |
− | + | **Déficit sensitif associé souvent moins étendu que la douleur | |
− | + | **Phénomènes hyperesthésiques associés | |
+ | **Cas particulier = '''causalgie''' : lésion partielle d'un nerf avec brûlure permanente exagérée à la stimulation + perturbations vasomotrices et trophiques | ||
+ | *'''Neuropathies focales''' : | ||
+ | **Mononeuropathie tronculaire : | ||
+ | ***Syndrome canalaire ++, paresthésies au repos à recrudescence nocturne, accentuées par des manœuvres facilitatrices ± déficit sensitif/moteur | ||
+ | ***Névralgies (trijumeau ++) | ||
+ | ***En cas d'installation aiguë ou subaiguë, '''rechercher une vascularite en urgence''' | ||
+ | **Plexopathies : | ||
+ | ***Douleurs le long d'un membre non-systématisées à une racine avec déficit sensitivomoteur | ||
+ | ***Causes : traumatismes +++, infiltration néoplasique | ||
+ | **Radiculopathiques : | ||
+ | ***Douleur d'un territoire radiculaire survenant à l'effort, paresthésies douloureuses diurnes améliorées par le repos | ||
+ | ***Syndrome rachidien associé (indice de Schöber), douleur reproduite par la mise en tension (Lasègue) | ||
+ | ***Causes : hernie discale +++, infection (Lyme), tumeur | ||
+ | **Compression de plusieurs racines : | ||
+ | ***Claudication neurogène intermittente : paresthésies et sciatalgies uni-/bilatérales à bascules souvent tronquées avec déficit sensitif ou moteur pluriradiculaire | ||
+ | ***Canal lombaire étroit +++ | ||
+ | ***Rechercher des troubles sphinctériens évoquent un '''[[syndrome de la queue de cheval]]''' | ||
+ | *'''Neuropathies diffuses''' : | ||
+ | **Polyneuropathies longueur-dépendantes, 3 types de douleurs : | ||
+ | ***Douleur continue, superficielle ou profonde, avec hyperalgésie cutanée et allodynie ± activité motrice involontaire | ||
+ | ***Douleur fulgurante en éclair, spontanée ou provoquée et résistant aux antalgiques mais sensibles aux antiépileptiques par désafférentation ([[diabète]] ++) | ||
+ | ***Causalgies : brûlures avec renforcement paroxystiques, troubles trophiques, anesthésie thermoalgique à prédominance distale (causes : diabète, alcool, carences vitaminiques, insuffisance rénale, toxiques, paranéoplasiques) | ||
+ | **Polyradiculonévrite (syndrome de Guillain-Barré) : douleurs fréquentes à la phase aiguë, difficilement soulagées | ||
+ | === Système nerveux central === | ||
+ | *Syndrome cordonal postérieur : | ||
+ | **Douleurs à type d'étau, de peau cartonnée, impression de marcher sur du coton | ||
+ | **Ataxie, hypopallesthésie, déficit arthrokinétique et épicritique (signes pyramidaux si sclérose combinée de la moelle) | ||
+ | **Signe de Lhermitte : décharges électriques le long de la colonne vertébrale irradiant dans les membres en cas de flexion de la nuque | ||
+ | *Lésion de la moelle spinale : | ||
+ | **Lésion intramédullaire ou compression extramédullaire | ||
+ | **Troubles de la sensibilité profonde + claudication médullaire intermittente | ||
+ | *Syndrome syringomyélique : | ||
+ | **Atteinte thermoalgique respectant la sensibilité tactile | ||
+ | **Par lésion de la substance grise centromédullaire | ||
+ | **Douleurs inconstantes | ||
+ | *Lésions du tronc cérébral : | ||
+ | **Hémianesthésie thermoalgique de l'hémicorps controlatéral par atteinte du faisceau spinothalamique | ||
+ | **Anesthésie thermoalgique de la face du côté de la lésion dans le syndrome de Wallenberg | ||
+ | *Lésions thalamiques : | ||
+ | **Douleurs de l'hémicorps controlatéral avec prédominance aux extrémités des membres, douleurs intenses, sourdes avec paroxysmes et hyperpathie | ||
+ | **Troubles sensitifs des modalités discriminatives (tactile, arthrokinétique, pallesthésique) | ||
+ | *Lésions des noyaux gris centraux : douleurs segmentaires sur dystonies focales ou généralisées ([[maladie de Parkinson]]) | ||
+ | *Lésions du cortex pariétal : | ||
+ | **Troubles sensitifs subjectifs ([[épilepsie]] sensitive ou [[AIT]]) : paresthésies, fourmillements, engourdissement | ||
+ | **Perturbations sensitives d'un hémicorps (topographie chéiro-orale ++), astéréognosie, atteinte des composantes discriminatives | ||
+ | === Atteinte musculaire === | ||
+ | *Crampes et myalgies spontanées ou à l'effort + déficit moteur à prédominance proximale | ||
+ | *CPK élevées, ENMG : tracé myogène | ||
+ | *Causes : infectieuses (grippe, [[HIV]], toxoplasmose...), inflammatoires (polymyosite, dermatomyosite), paranéoplasiques | ||
+ | == Causes vasculaires == | ||
+ | === Origine veineuse === | ||
+ | *Insuffisance veineuse superficielle : | ||
+ | **Douleur diffuse et chronique apparaissant au lever | ||
+ | **Sensation de pesanteur, de brûlures douloureuses des membres inférieurs | ||
+ | **Phlébite superficielle : douleurs ponctuelles d'apparition brutale avec signes inflammatoires locaux | ||
+ | **Ulcères post-phlébitiques | ||
+ | *'''[[TVP]]''' | ||
+ | === Origine artérielle === | ||
+ | *'''[[AOMI]]''' : | ||
+ | **Douleur siégeant au mollet, crampes et strictions augmentées à la marche (claudication) ou survenant au décubitus | ||
+ | **Abolition des pouls périphériques, diminution de la chaleur cutanée, pâleur | ||
+ | **'''Risque d'ischémie aiguë de membre''' | ||
+ | *Acrosyndrome vasculaire : '''[[Syndrome de Raynaud]]''' : | ||
+ | **Crises vasomotrices avec alternance vasoconstriction/vasodilatation | ||
+ | **Paresthésies et fourmillements à la phase initiale puis douleurs vives à la revascularisation | ||
+ | **Primitif ou secondaire à une vascularite | ||
+ | == Causes ostéoarticulaires == | ||
+ | === Douleurs articulaires === | ||
+ | *Importance de la distinction douleurs mécaniques/douleurs inflammatoires (et douleurs malignes permanentes) | ||
+ | *Recherche de signes inflammatoires locaux +++, de limitation des amplitudes articulaires | ||
+ | *Bilan radiographique en première intention | ||
+ | *[[Arthrose]] | ||
+ | *Arthrite : | ||
+ | **Clinique : douleur inflammatoire, limitation douloureuse des mobilités | ||
+ | **Radiologiquement : pincement articulaire, érosions périarticulaires, absence d'ostéophytose | ||
+ | *Ostéonécrose : douleur mécanique, limitation douloureuse des mobilités, ostéocondensation | ||
+ | *[[Arthropathie microcristalline]] : douleur inflammatoire, signes inflammatoires locaux, signes radiographiques selon cause, microcristaux à la ponction | ||
+ | *[[Algodystrophie]] : phase chaude inflammatoire, phase froide avec douleurs mécaniques et rétractions, déminéralisation locorégionale | ||
+ | *Tendinites et bursites | ||
+ | === Douleurs osseuses === | ||
+ | *Fissures osseuses (ostéomalacie) | ||
+ | *Fractures de fatigue ou de contrainte | ||
+ | *Points douloureux exquis à la palpation | ||
+ | *Scintigraphie si radiographies normales | ||
+ | == Douleurs psychogènes == | ||
+ | *Absence de systématisation neurologique | ||
+ | *Descriptions imprécises, imagées | ||
+ | *Contraste entre l'intensité de la plainte et les données de l'examen physique | ||
+ | *Retentissement socio-familial marqué | ||
+ | *Antalgiques inefficaces | ||
+ | *Pathologie de fond favorisante : syndrome dépressif, troubles psychosomatiques | ||
Version du 13 décembre 2013 à 11:52
Sommaire
Objectifs
- Devant des douleurs des membres et des extrémités :
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
- Justifier les examens complémentaires pertinents
Diagnostic positif
Classification des douleurs organiques
- Douleurs par excès de nociception : message douloureux généré par les nocicepteurs et transmis par les fibres Aδ et C
- Douleurs neuropathiques (de désafférentation) par défaut d'inhibition secondaire à des lésions du système nerveux périphérique ou central :
- Douleurs fulgurantes, intermittentes en éclair
- Ou douleurs permanentes, sensation de strictions, dans un territoire hypoesthésique
Interrogatoire
- Caractéristiques de la douleur :
- Localisation ± irradiation, localisée ou diffuse
- Type : tension, crampe, brûlure, décharge électrique, allodynie...
- Mode d'installation : aigu/subaigu/progressif
- Chronologie : matinale, vespérale, nocturne, permanente, paroxystique
- Intensité : EVA, EN
- Facteurs déclenchants : effort, activité physique, position
- Rythme mécanique ou inflammatoire
- Signes associés : arthralgies, syndrome rachidien, troubles vasomoteurs...
- Efficacité des mesures antalgiques
- ATCD, traitements habituels
- Retentissement thymique, social, familial et professionnel
- Préciser la nature de la demande : diagnostic, pronostic, thérapeutique...
- Selon le contexte, entretien psychologique ou psychiatrique
- Questionnaire DN4 : recherche de douleur neuropathique (si > 4/10)
Examen physique
- Neurologique : recherche d'un déficit moteur ou sensitif
- Recherche de troubles trophiques
- Examen ostéoarticulaire
- Examen vasculaire
Etiologie
Causes neurologique
Système nerveux périphérique
- Caractéristiques :
- Topographie tronculaire/radiculaire
- Déficit sensitif associé souvent moins étendu que la douleur
- Phénomènes hyperesthésiques associés
- Cas particulier = causalgie : lésion partielle d'un nerf avec brûlure permanente exagérée à la stimulation + perturbations vasomotrices et trophiques
- Neuropathies focales :
- Mononeuropathie tronculaire :
- Syndrome canalaire ++, paresthésies au repos à recrudescence nocturne, accentuées par des manœuvres facilitatrices ± déficit sensitif/moteur
- Névralgies (trijumeau ++)
- En cas d'installation aiguë ou subaiguë, rechercher une vascularite en urgence
- Plexopathies :
- Douleurs le long d'un membre non-systématisées à une racine avec déficit sensitivomoteur
- Causes : traumatismes +++, infiltration néoplasique
- Radiculopathiques :
- Douleur d'un territoire radiculaire survenant à l'effort, paresthésies douloureuses diurnes améliorées par le repos
- Syndrome rachidien associé (indice de Schöber), douleur reproduite par la mise en tension (Lasègue)
- Causes : hernie discale +++, infection (Lyme), tumeur
- Compression de plusieurs racines :
- Claudication neurogène intermittente : paresthésies et sciatalgies uni-/bilatérales à bascules souvent tronquées avec déficit sensitif ou moteur pluriradiculaire
- Canal lombaire étroit +++
- Rechercher des troubles sphinctériens évoquent un syndrome de la queue de cheval
- Mononeuropathie tronculaire :
- Neuropathies diffuses :
- Polyneuropathies longueur-dépendantes, 3 types de douleurs :
- Douleur continue, superficielle ou profonde, avec hyperalgésie cutanée et allodynie ± activité motrice involontaire
- Douleur fulgurante en éclair, spontanée ou provoquée et résistant aux antalgiques mais sensibles aux antiépileptiques par désafférentation (diabète ++)
- Causalgies : brûlures avec renforcement paroxystiques, troubles trophiques, anesthésie thermoalgique à prédominance distale (causes : diabète, alcool, carences vitaminiques, insuffisance rénale, toxiques, paranéoplasiques)
- Polyradiculonévrite (syndrome de Guillain-Barré) : douleurs fréquentes à la phase aiguë, difficilement soulagées
- Polyneuropathies longueur-dépendantes, 3 types de douleurs :
Système nerveux central
- Syndrome cordonal postérieur :
- Douleurs à type d'étau, de peau cartonnée, impression de marcher sur du coton
- Ataxie, hypopallesthésie, déficit arthrokinétique et épicritique (signes pyramidaux si sclérose combinée de la moelle)
- Signe de Lhermitte : décharges électriques le long de la colonne vertébrale irradiant dans les membres en cas de flexion de la nuque
- Lésion de la moelle spinale :
- Lésion intramédullaire ou compression extramédullaire
- Troubles de la sensibilité profonde + claudication médullaire intermittente
- Syndrome syringomyélique :
- Atteinte thermoalgique respectant la sensibilité tactile
- Par lésion de la substance grise centromédullaire
- Douleurs inconstantes
- Lésions du tronc cérébral :
- Hémianesthésie thermoalgique de l'hémicorps controlatéral par atteinte du faisceau spinothalamique
- Anesthésie thermoalgique de la face du côté de la lésion dans le syndrome de Wallenberg
- Lésions thalamiques :
- Douleurs de l'hémicorps controlatéral avec prédominance aux extrémités des membres, douleurs intenses, sourdes avec paroxysmes et hyperpathie
- Troubles sensitifs des modalités discriminatives (tactile, arthrokinétique, pallesthésique)
- Lésions des noyaux gris centraux : douleurs segmentaires sur dystonies focales ou généralisées (maladie de Parkinson)
- Lésions du cortex pariétal :
Atteinte musculaire
- Crampes et myalgies spontanées ou à l'effort + déficit moteur à prédominance proximale
- CPK élevées, ENMG : tracé myogène
- Causes : infectieuses (grippe, HIV, toxoplasmose...), inflammatoires (polymyosite, dermatomyosite), paranéoplasiques
Causes vasculaires
Origine veineuse
- Insuffisance veineuse superficielle :
- Douleur diffuse et chronique apparaissant au lever
- Sensation de pesanteur, de brûlures douloureuses des membres inférieurs
- Phlébite superficielle : douleurs ponctuelles d'apparition brutale avec signes inflammatoires locaux
- Ulcères post-phlébitiques
- TVP
Origine artérielle
- AOMI :
- Douleur siégeant au mollet, crampes et strictions augmentées à la marche (claudication) ou survenant au décubitus
- Abolition des pouls périphériques, diminution de la chaleur cutanée, pâleur
- Risque d'ischémie aiguë de membre
- Acrosyndrome vasculaire : Syndrome de Raynaud :
- Crises vasomotrices avec alternance vasoconstriction/vasodilatation
- Paresthésies et fourmillements à la phase initiale puis douleurs vives à la revascularisation
- Primitif ou secondaire à une vascularite
Causes ostéoarticulaires
Douleurs articulaires
- Importance de la distinction douleurs mécaniques/douleurs inflammatoires (et douleurs malignes permanentes)
- Recherche de signes inflammatoires locaux +++, de limitation des amplitudes articulaires
- Bilan radiographique en première intention
- Arthrose
- Arthrite :
- Clinique : douleur inflammatoire, limitation douloureuse des mobilités
- Radiologiquement : pincement articulaire, érosions périarticulaires, absence d'ostéophytose
- Ostéonécrose : douleur mécanique, limitation douloureuse des mobilités, ostéocondensation
- Arthropathie microcristalline : douleur inflammatoire, signes inflammatoires locaux, signes radiographiques selon cause, microcristaux à la ponction
- Algodystrophie : phase chaude inflammatoire, phase froide avec douleurs mécaniques et rétractions, déminéralisation locorégionale
- Tendinites et bursites
Douleurs osseuses
- Fissures osseuses (ostéomalacie)
- Fractures de fatigue ou de contrainte
- Points douloureux exquis à la palpation
- Scintigraphie si radiographies normales
Douleurs psychogènes
- Absence de systématisation neurologique
- Descriptions imprécises, imagées
- Contraste entre l'intensité de la plainte et les données de l'examen physique
- Retentissement socio-familial marqué
- Antalgiques inefficaces
- Pathologie de fond favorisante : syndrome dépressif, troubles psychosomatiques