306 : Douleur des membres et des extrémités
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Sommaire
Objectifs
- Devant des douleurs des membres et des extrémités :
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
- Justifier les examens complémentaires pertinents
Diagnostic positif
Classification des douleurs organiques
- Douleurs par excès de nociception : message douloureux généré par les nocicepteurs et transmis par les fibres Aδ et C
- Douleurs neuropathiques (de désafférentation) par défaut d'inhibition secondaire à des lésions du système nerveux périphérique ou central :
- Douleurs fulgurantes, intermittentes en éclair
- Ou douleurs permanentes, sensation de strictions, dans un territoire hypoesthésique
Interrogatoire
- Caractéristiques de la douleur :
- Localisation ± irradiation, localisée ou diffuse
- Type : tension, crampe, brûlure, décharge électrique, allodynie...
- Mode d'installation : aigu/subaigu/progressif
- Chronologie : matinale, vespérale, nocturne, permanente, paroxystique
- Intensité : EVA, EN
- Facteurs déclenchants : effort, activité physique, position
- Rythme mécanique ou inflammatoire
- Signes associés : arthralgies, syndrome rachidien, troubles vasomoteurs...
- Efficacité des mesures antalgiques
- ATCD, traitements habituels
- Retentissement thymique, social, familial et professionnel
- Préciser la nature de la demande : diagnostic, pronostic, thérapeutique...
- Selon le contexte, entretien psychologique ou psychiatrique
- Questionnaire DN4 : recherche de douleur neuropathique (si > 4/10)
Examen physique
- Neurologique : recherche d'un déficit moteur ou sensitif
- Recherche de troubles trophiques
- Examen ostéoarticulaire
- Examen vasculaire
Etiologie
Causes neurologique
Système nerveux périphérique
- Caractéristiques :
- Topographie tronculaire/radiculaire
- Déficit sensitif associé souvent moins étendu que la douleur
- Phénomènes hyperesthésiques associés
- Cas particulier = causalgie : lésion partielle d'un nerf avec brûlure permanente exagérée à la stimulation + perturbations vasomotrices et trophiques
- Neuropathies focales :
- Mononeuropathie tronculaire :
- Syndrome canalaire ++, paresthésies au repos à recrudescence nocturne, accentuées par des manœuvres facilitatrices ± déficit sensitif/moteur
- Névralgies (trijumeau ++)
- En cas d'installation aiguë ou subaiguë, rechercher une vascularite en urgence
- Plexopathies :
- Douleurs le long d'un membre non-systématisées à une racine avec déficit sensitivomoteur
- Causes : traumatismes +++, infiltration néoplasique
- Radiculopathiques :
- Douleur d'un territoire radiculaire survenant à l'effort, paresthésies douloureuses diurnes améliorées par le repos
- Syndrome rachidien associé (indice de Schöber), douleur reproduite par la mise en tension (Lasègue)
- Causes : hernie discale +++, infection (Lyme), tumeur
- Compression de plusieurs racines :
- Claudication neurogène intermittente : paresthésies et sciatalgies uni-/bilatérales à bascules souvent tronquées avec déficit sensitif ou moteur pluriradiculaire
- Canal lombaire étroit +++
- Rechercher des troubles sphinctériens évoquant un syndrome de la queue de cheval
- Mononeuropathie tronculaire :
- Neuropathies diffuses :
- Polyneuropathies longueur-dépendantes, 3 types de douleurs :
- Douleur continue, superficielle ou profonde, avec hyperalgésie cutanée et allodynie ± activité motrice involontaire
- Douleur fulgurante en éclair, spontanée ou provoquée et résistant aux antalgiques mais sensibles aux antiépileptiques par désafférentation (diabète ++)
- Causalgies : brûlures avec renforcement paroxystiques, troubles trophiques, anesthésie thermoalgique à prédominance distale (causes : diabète, alcool, carences vitaminiques, insuffisance rénale, toxiques, paranéoplasiques)
- Polyradiculonévrite (syndrome de Guillain-Barré) : douleurs fréquentes à la phase aiguë, difficilement soulagées
- Polyneuropathies longueur-dépendantes, 3 types de douleurs :
Système nerveux central
- Syndrome cordonal postérieur :
- Douleurs à type d'étau, de peau cartonnée, impression de marcher sur du coton
- Ataxie, hypopallesthésie, déficit arthrokinétique et épicritique (signes pyramidaux si sclérose combinée de la moelle)
- Signe de Lhermitte : décharges électriques le long de la colonne vertébrale irradiant dans les membres en cas de flexion de la nuque
- Lésion de la moelle spinale :
- Lésion intramédullaire ou compression extramédullaire
- Troubles de la sensibilité profonde + claudication médullaire intermittente
- Syndrome syringomyélique :
- Atteinte thermoalgique respectant la sensibilité tactile
- Par lésion de la substance grise centromédullaire
- Douleurs inconstantes
- Lésions du tronc cérébral :
- Hémianesthésie thermoalgique de l'hémicorps controlatéral par atteinte du faisceau spinothalamique
- Anesthésie thermoalgique de la face du côté de la lésion dans le syndrome de Wallenberg
- Lésions thalamiques :
- Douleurs de l'hémicorps controlatéral avec prédominance aux extrémités des membres, douleurs intenses, sourdes avec paroxysmes et hyperpathie
- Troubles sensitifs des modalités discriminatives (tactile, arthrokinétique, pallesthésique)
- Lésions des noyaux gris centraux : douleurs segmentaires sur dystonies focales ou généralisées (maladie de Parkinson)
- Lésions du cortex pariétal :
Atteinte musculaire
- Crampes et myalgies spontanées ou à l'effort + déficit moteur à prédominance proximale
- CPK élevées, ENMG : tracé myogène
- Causes : infectieuses (grippe, HIV, toxoplasmose...), inflammatoires (polymyosite, dermatomyosite), paranéoplasiques
Causes vasculaires
Origine veineuse
- Insuffisance veineuse superficielle :
- Douleur diffuse et chronique apparaissant au lever
- Sensation de pesanteur, de brûlures douloureuses des membres inférieurs
- Phlébite superficielle : douleurs ponctuelles d'apparition brutale avec signes inflammatoires locaux
- Ulcères post-phlébitiques
- TVP
Origine artérielle
- AOMI :
- Douleur siégeant au mollet, crampes et strictions augmentées à la marche (claudication) ou survenant au décubitus
- Abolition des pouls périphériques, diminution de la chaleur cutanée, pâleur
- Risque d'ischémie aiguë de membre
- Acrosyndrome vasculaire : Syndrome de Raynaud :
- Crises vasomotrices avec alternance vasoconstriction/vasodilatation
- Paresthésies et fourmillements à la phase initiale puis douleurs vives à la revascularisation
- Primitif ou secondaire à une vascularite
Causes ostéoarticulaires
Douleurs articulaires
- Importance de la distinction douleurs mécaniques/douleurs inflammatoires (et douleurs malignes permanentes)
- Recherche de signes inflammatoires locaux +++, de limitation des amplitudes articulaires
- Bilan radiographique en première intention
- Arthrose
- Arthrite :
- Clinique : douleur inflammatoire, limitation douloureuse des mobilités
- Radiologiquement : pincement articulaire, érosions périarticulaires, absence d'ostéophytose
- Ostéonécrose : douleur mécanique, limitation douloureuse des mobilités, ostéocondensation
- Arthropathie microcristalline : douleur inflammatoire, signes inflammatoires locaux, signes radiographiques selon cause, microcristaux à la ponction
- Algodystrophie : phase chaude inflammatoire, phase froide avec douleurs mécaniques et rétractions, déminéralisation locorégionale
- Tendinites et bursites
Douleurs osseuses
- Fissures osseuses (ostéomalacie)
- Fractures de fatigue ou de contrainte
- Points douloureux exquis à la palpation
- Scintigraphie si radiographies normales
Douleurs psychogènes
- Absence de systématisation neurologique
- Descriptions imprécises, imagées
- Contraste entre l'intensité de la plainte et les données de l'examen physique
- Retentissement socio-familial marqué
- Antalgiques inefficaces
- Pathologie de fond favorisante : syndrome dépressif, troubles psychosomatiques