306 : Douleur des membres et des extrémités

De Wiki ECN
Aller à : navigation, rechercher

Objectifs

  • Devant des douleurs des membres et des extrémités :
    • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
    • Justifier les examens complémentaires pertinents

Diagnostic positif

Classification des douleurs organiques

  • Douleurs par excès de nociception : message douloureux généré par les nocicepteurs et transmis par les fibres Aδ et C
  • Douleurs neuropathiques (de désafférentation) par défaut d'inhibition secondaire à des lésions du système nerveux périphérique ou central :
    • Douleurs fulgurantes, intermittentes en éclair
    • Ou douleurs permanentes, sensation de strictions, dans un territoire hypoesthésique

Interrogatoire

  • Caractéristiques de la douleur :
    • Localisation ± irradiation, localisée ou diffuse
    • Type : tension, crampe, brûlure, décharge électrique, allodynie...
    • Mode d'installation : aigu/subaigu/progressif
    • Chronologie : matinale, vespérale, nocturne, permanente, paroxystique
    • Intensité : EVA, EN
    • Facteurs déclenchants : effort, activité physique, position
    • Rythme mécanique ou inflammatoire
    • Signes associés : arthralgies, syndrome rachidien, troubles vasomoteurs...
    • Efficacité des mesures antalgiques
    • ATCD, traitements habituels
    • Retentissement thymique, social, familial et professionnel
  • Préciser la nature de la demande : diagnostic, pronostic, thérapeutique...
  • Selon le contexte, entretien psychologique ou psychiatrique
  • Questionnaire DN4 : recherche de douleur neuropathique (si > 4/10)

Examen physique

  • Neurologique : recherche d'un déficit moteur ou sensitif
  • Recherche de troubles trophiques
  • Examen ostéoarticulaire
  • Examen vasculaire

Etiologie

Causes neurologique

Système nerveux périphérique

  • Caractéristiques :
    • Topographie tronculaire/radiculaire
    • Déficit sensitif associé souvent moins étendu que la douleur
    • Phénomènes hyperesthésiques associés
    • Cas particulier = causalgie : lésion partielle d'un nerf avec brûlure permanente exagérée à la stimulation + perturbations vasomotrices et trophiques
  • Neuropathies focales :
    • Mononeuropathie tronculaire :
      • Syndrome canalaire ++, paresthésies au repos à recrudescence nocturne, accentuées par des manœuvres facilitatrices ± déficit sensitif/moteur
      • Névralgies (trijumeau ++)
      • En cas d'installation aiguë ou subaiguë, rechercher une vascularite en urgence
    • Plexopathies :
      • Douleurs le long d'un membre non-systématisées à une racine avec déficit sensitivomoteur
      • Causes : traumatismes +++, infiltration néoplasique
    • Radiculopathiques :
      • Douleur d'un territoire radiculaire survenant à l'effort, paresthésies douloureuses diurnes améliorées par le repos
      • Syndrome rachidien associé (indice de Schöber), douleur reproduite par la mise en tension (Lasègue)
      • Causes : hernie discale +++, infection (Lyme), tumeur
    • Compression de plusieurs racines :
      • Claudication neurogène intermittente : paresthésies et sciatalgies uni-/bilatérales à bascules souvent tronquées avec déficit sensitif ou moteur pluriradiculaire
      • Canal lombaire étroit +++
      • Rechercher des troubles sphinctériens évoquant un syndrome de la queue de cheval
  • Neuropathies diffuses :
    • Polyneuropathies longueur-dépendantes, 3 types de douleurs :
      • Douleur continue, superficielle ou profonde, avec hyperalgésie cutanée et allodynie ± activité motrice involontaire
      • Douleur fulgurante en éclair, spontanée ou provoquée et résistant aux antalgiques mais sensibles aux antiépileptiques par désafférentation (diabète ++)
      • Causalgies : brûlures avec renforcement paroxystiques, troubles trophiques, anesthésie thermoalgique à prédominance distale (causes : diabète, alcool, carences vitaminiques, insuffisance rénale, toxiques, paranéoplasiques)
    • Polyradiculonévrite (syndrome de Guillain-Barré) : douleurs fréquentes à la phase aiguë, difficilement soulagées

Système nerveux central

  • Syndrome cordonal postérieur :
    • Douleurs à type d'étau, de peau cartonnée, impression de marcher sur du coton
    • Ataxie, hypopallesthésie, déficit arthrokinétique et épicritique (signes pyramidaux si sclérose combinée de la moelle)
    • Signe de Lhermitte : décharges électriques le long de la colonne vertébrale irradiant dans les membres en cas de flexion de la nuque
  • Lésion de la moelle spinale :
    • Lésion intramédullaire ou compression extramédullaire
    • Troubles de la sensibilité profonde + claudication médullaire intermittente
  • Syndrome syringomyélique :
    • Atteinte thermoalgique respectant la sensibilité tactile
    • Par lésion de la substance grise centromédullaire
    • Douleurs inconstantes
  • Lésions du tronc cérébral :
    • Hémianesthésie thermoalgique de l'hémicorps controlatéral par atteinte du faisceau spinothalamique
    • Anesthésie thermoalgique de la face du côté de la lésion dans le syndrome de Wallenberg
  • Lésions thalamiques :
    • Douleurs de l'hémicorps controlatéral avec prédominance aux extrémités des membres, douleurs intenses, sourdes avec paroxysmes et hyperpathie
    • Troubles sensitifs des modalités discriminatives (tactile, arthrokinétique, pallesthésique)
  • Lésions des noyaux gris centraux : douleurs segmentaires sur dystonies focales ou généralisées (maladie de Parkinson)
  • Lésions du cortex pariétal :
    • Troubles sensitifs subjectifs (épilepsie sensitive ou AIT) : paresthésies, fourmillements, engourdissement
    • Perturbations sensitives d'un hémicorps (topographie chéiro-orale ++), astéréognosie, atteinte des composantes discriminatives

Atteinte musculaire

  • Crampes et myalgies spontanées ou à l'effort + déficit moteur à prédominance proximale
  • CPK élevées, ENMG : tracé myogène
  • Causes : infectieuses (grippe, HIV, toxoplasmose...), inflammatoires (polymyosite, dermatomyosite), paranéoplasiques

Causes vasculaires

Origine veineuse

  • Insuffisance veineuse superficielle :
    • Douleur diffuse et chronique apparaissant au lever
    • Sensation de pesanteur, de brûlures douloureuses des membres inférieurs
    • Phlébite superficielle : douleurs ponctuelles d'apparition brutale avec signes inflammatoires locaux
    • Ulcères post-phlébitiques
  • TVP

Origine artérielle

  • AOMI :
    • Douleur siégeant au mollet, crampes et strictions augmentées à la marche (claudication) ou survenant au décubitus
    • Abolition des pouls périphériques, diminution de la chaleur cutanée, pâleur
    • Risque d'ischémie aiguë de membre
  • Acrosyndrome vasculaire : Syndrome de Raynaud :
    • Crises vasomotrices avec alternance vasoconstriction/vasodilatation
    • Paresthésies et fourmillements à la phase initiale puis douleurs vives à la revascularisation
    • Primitif ou secondaire à une vascularite

Causes ostéoarticulaires

Douleurs articulaires

  • Importance de la distinction douleurs mécaniques/douleurs inflammatoires (et douleurs malignes permanentes)
  • Recherche de signes inflammatoires locaux +++, de limitation des amplitudes articulaires
  • Bilan radiographique en première intention
  • Arthrose
  • Arthrite :
    • Clinique : douleur inflammatoire, limitation douloureuse des mobilités
    • Radiologiquement : pincement articulaire, érosions périarticulaires, absence d'ostéophytose
  • Ostéonécrose : douleur mécanique, limitation douloureuse des mobilités, ostéocondensation
  • Arthropathie microcristalline : douleur inflammatoire, signes inflammatoires locaux, signes radiographiques selon cause, microcristaux à la ponction
  • Algodystrophie : phase chaude inflammatoire, phase froide avec douleurs mécaniques et rétractions, déminéralisation locorégionale
  • Tendinites et bursites

Douleurs osseuses

  • Fissures osseuses (ostéomalacie)
  • Fractures de fatigue ou de contrainte
  • Points douloureux exquis à la palpation
  • Scintigraphie si radiographies normales

Douleurs psychogènes

  • Absence de systématisation neurologique
  • Descriptions imprécises, imagées
  • Contraste entre l'intensité de la plainte et les données de l'examen physique
  • Retentissement socio-familial marqué
  • Antalgiques inefficaces
  • Pathologie de fond favorisante : syndrome dépressif, troubles psychosomatiques