225 : Arthropathie micro-cristalline
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une arthropathie micro-cristalline
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Diagnostic
Positif
- Accès inflammatoire articulaire (arthrite) :
- Début brutal
- Douleur intense
- Signes inflammatoires locaux intenses
- Résolution spontanée en quelques jours à semaines avec restauration ad integrum
- Facteurs déclenchants :
- Traumatisme
- Contexte post-opératoire
- IDM
- Infection à distance
- Prise médicamenteuse/alimentaire
- Terrain et topographie selon étiologie
- Signes généraux inconstants : fièvre ± frissons
- Syndrome inflammatoire biologique
- Ponction articulaire indispensable : prédominance de PNN + examen en lumière polarisée pour l'étiologie
- Radiographies standards : recherche de dépôts calciques péri/intra-articulaires
Etiologique
Goutte
- Conséquence d'une hyperuricémie > 420 µmol/L (70 mg/L)
- Rhumatisme inflammatoire le plus fréquent
- Terrain : homme d'âge mûr, pléthorique
- Topographie : métatarsophalangienne du gros orteil +++ et pied en général
- Cristaux d'urate de sodium :
- Fins et allongés en MO
- Biréfringents en lumière polarisée
- Formes cliniques :
- Accès goutteux : arthrite (membre inférieur +++), rarement polyarthrites ; articulations normales entre les crises
- Arthropathies chroniques : goutte non-traitée → douleurs mécaniques chroniques secondaire aux dépôts sous forme de tophus (articulations, pavillon de l'oreille, coudes, tendon d'Achille...)
- Manifestations rénales : lithiase urique radiotransparente (colique néphrétique), rarement néphropathie uratique avec insuffisance rénale chronique
- Sensibilité à la colchicine est un argument diagnostique
Chondrocalcinose
- Dépôts articulaires de cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté
- Terrain : prédominance féminine, âge avancé
- Formes cliniques :
- Arthrite aiguë : genou/poignet ++, mono ou oligoarthrite récidivante
- Polyarthrite subaiguë ou chronique, évolution additive pouvant faire évoquer à tort une polyarthrite rhumatoïde à terme
- Forme arthrosique : hanche, genou, poignet, MCP ou MTP, cheville, épaule
- Arthropathies destructrices : multiples, femme âgée, destruction de l'os sous-chondral parfois rapide
- Atteintes rachidiennes : calcifications discales
- Cristaux de PPCD dans le liquide articulaire : courts, carrés, faiblement biréfringents
- Radiographie :
- Dépôts calciques dans le cartilage articulaire → opacités linéaires parallèles à l'os sous-chondral
- Parfois dépôts dessinant les ménisques du genou, le ligament triangulaire du carpe ou la symphyse pubienne
Rhumatisme apatitique
- Dépôt de cristaux d'apatite (phosphate de calcium) dans les structures périarticulaires (tendons, bourses)
- Terrain : femme jeune
- Topographie : épaule ++ (tendinite calcifiante du supra-épineux), hanche
- Parfois asymptomatique → découverte radiographique fortuite (dépôts calciques périarticulaires)
- Episodes d'inflammation aigus fréquents, chroniques rares
Causes associées
Goutte
- Hyperuricémie chronique souvent associée
- 2 mécanismes d'hyperuricémie :
- Excès de production
- Défaut d'élimination rénale
- Souvent, apports alimentaires excessifs en purines
- Fréquence du syndrome métabolique : HTA, obésité abdominale, diabète (ou HGAJ), dyslipidémie
- Rarement due à une enzymopathie (déficit en hypoxanthine guanine phosphoribosyl transférase)
- Goutte secondaire :
- Insuffisance rénale chronique
- Diminution iatrogène de l'élimination de l'acide urique : diurétiques thiazidiques, furosémique, acétazolamide, ciclosporine A
- Hémopathie chronique avec ↑ dégradation des acides nucléiques
Chondrocalcinose
- Souvent primitive
- Rares formes familiales < 50 ans
- 2 formes secondaires à rechercher :
- Hémochromatose → CSS > 45%
- Hyperparathyroïdie primitive → calcémie et PTH ++
- Rarement : hypomagnésémie sur syndrome de Gitelman
Traitement
Accès microcristallin
- Mise au repos de l'articulation : orthèse/décharge
- Glaçage
- Traitement anti-inflammatoire :
- Colchicine :
- Efficace surtout dans la goutte, rapidement
- Dose maximale de 4 mg/j, risque de toxicité digestive
- Maintenue 3 semaines
- Doses réduites si insuffisance rénale
- AINS :
- 1ère intention en cas de chondrocalcinose ou rhumatisme apatitique
- Attention aux effets indésirables
- Traitement limité à 1 voire 2 semaines
- Colchicine :
- Rarement, injection intraarticulaire de corticoïdes après avoir éliminé une infection
Traitement hypo-uricémiant
- Mesures hygiéno-diététiques en 1ère intention :
- Maîtrise pondérale
- Arrêt de l'alcool (et de la bière sans alcool)
- ↓ Consommation de viandes et poissons
- Encourager les apports en laitages
- Prise en charge des FdRV
- Si possible, arrêt d'un traitement diurétique
- Médicaments hypo-uricémiants :
- Ne sont pas indiqués en cas d'hyperuricémie isolée ou de premier accès goutteux
- Allopurinol : inhibiteur de la xanthine oxydase
- Objectif d'uricémie < 360 µmol/L
- Patient prévenu de la nécessité de poursuivre le traitement au long cours et du risque de crise de goutte dans les premiers mois
- Effets indésirables rares : éruptions cutanées +++
- Traitement préventif anti-inflammatoire pendant 3 à 6 mois initialement pour prévenir les accès goutteux (colchicine ++)