225 : Arthropathie micro-cristalline

Objectifs

• Diagnostiquer une arthropathie micro-cristalline
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Diagnostic

Positif

• Accès inflammatoire articulaire (arthrite) :
  • Début brutal
  • Douleur intense
  • Signes inflammatoires locaux intenses
  • Résolution spontanée en quelques jours à semaines avec restauration ad integrum
• Facteurs déclenchants :
  • Traumatisme
  • Contexte post-opératoire
  • IDM
  • Infection à distance
  • Prise médicamenteuse/alimentaire
• Terrain et topographie selon étiologie
• Signes généraux inconstants : fièvre ± frissons
• Syndrome inflammatoire biologique
• Ponction articulaire indispensable : prédominance de PNN + examen en lumière polarisée pour l'étiologie
• Radiographies standards : recherche de dépôts calciques péri/intra-articulaires

Etiologique

Goutte

• Conséquence d'une hyperuricémie > 420 µmol/L (70 mg/L)
• Rhumatisme inflammatoire le plus fréquent
• Terrain : homme d'âge mûr, pléthorique
• Topographie : métatarsophalangienne du gros orteil +++ et pied en général
• Cristaux d'urate de sodium :
  • Fins et allongés en MO
  • Biréfringents en lumière polarisée
• Formes cliniques :
  • Accès goutteux : arthrite (membre inférieur +++), rarement polyarthrites ; articulations normales entre les crises
  • Arthropathies chroniques : goutte non-traitée → douleurs mécaniques chroniques secondaire aux dépôts sous forme de tophus (articulations, pavillon de l'oreille, coudes, tendon d'Achille...)
  • Manifestations rénales : lithiase urique radiotransparente (colique néphrétique), rarement néphropathie uratique avec insuffisance rénale chronique
• Sensibilité à la colchicine est un argument diagnostique

Chondrocalcinose

• Dépôts articulaires de cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté
• Terrain : prédominance féminine, âge avancé
• Formes cliniques :
  • Arthrite aiguë : genou/poignet ++, mono ou oligoarthrite récidivante
  • Polyarthrite subaiguë ou chronique, évolution additive pouvant faire évoquer à tort une polyarthrite rhumatoïde à terme
  • Forme arthrosique : hanche, genou, poignet, MCP ou MTP, cheville, épaule
  • Arthropathies destructrices : multiples, femme âgée, destruction de l'os sous-chondral parfois rapide
  • Atteintes rachidiennes : calcifications discales
• Cristaux de PPCD dans le liquide articulaire : courts, carrés, faiblement biréfringents
• Radiographie :
  • Dépôts calciques dans le cartilage articulaire → opacités linéaires parallèles à l'os sous-chondral
  • Parfois dépôts dessinant les ménisques du genou, le ligament triangulaire du carpe ou la symphyse pubienne

Rhumatisme apatitique

• Dépôt de cristaux d'apatite (phosphate de calcium) dans les structures périarticulaires (tendons, bourses)
• Terrain : femme jeune
• Topographie : épaule ++ (tendinite calcifiante du supra-épineux), hanche
• Parfois asymptomatique → découverte radiographique fortuite (dépôts calciques périarticulaires)
• Episodes d'inflammation aigus fréquents, chroniques rares

Causes associées

Goutte

• Hyperuricémie chronique souvent associée
• 2 mécanismes d'hyperuricémie :
  • Excès de production
  • Défaut d'élimination rénale
• Souvent, apports alimentaires excessifs en purines
• Fréquence du syndrome métabolique : HTA, obésité abdominale, diabète (ou HGAJ), dyslipidémie
• Rarement due à une enzymopathie (déficit en hypoxanthine guanine phosphoribosyl transférase)
• Goutte secondaire :
  • Insuffisance rénale chronique
  • Diminution iatrogène de l'élimination de l'acide urique : diurétiques thiazidiques, furosémique, acétazolamide, ciclosporine A
  • Hémopathie chronique avec ↑ dégradation des acides nucléiques

Chondrocalcinose

• Souvent primitive
• Rares formes familiales < 50 ans
• 2 formes secondaires à rechercher :
  • Hémochromatose → CSS > 45%
  • Hyperparathyroïdie primitive → calcémie et PTH ++
• Rarement : hypomagnésémie sur syndrome de Gitelman

Traitement

Accès microcristallin

• Mise au repos de l'articulation : orthèse/décharge
• Glaçage
• Traitement anti-inflammatoire :
  • Colchicine :
    • Efficace surtout dans la goutte, rapidement
    • Dose maximale de 4 mg/j, risque de toxicité digestive
    • Maintenue 3 semaines
    • Doses réduites si insuffisance rénale
  • AINS :
    • 1^ère intention en cas de chondrocalcinose ou rhumatisme apatitique
    • Attention aux effets indésirables
  • Traitement limité à 1 voire 2 semaines
• Rarement, injection intraarticulaire de corticoïdes après avoir éliminé une infection

Traitement hypo-uricémiant

• Mesures hygiéno-diététiques en 1^ère intention :
  • Maîtrise pondérale
  • Arrêt de l'alcool (et de la bière sans alcool)
  • ↓ Consommation de viandes et poissons
  • Encourager les apports en laitages
  • Prise en charge des FdRV
  • Si possible, arrêt d'un traitement diurétique
• Médicaments hypo-uricémiants :
  • Ne sont pas indiqués en cas d'hyperuricémie isolée ou de premier accès goutteux
  • Allopurinol : inhibiteur de la xanthine oxydase
  • Objectif d'uricémie < 360 µmol/L
  • Patient prévenu de la nécessité de poursuivre le traitement au long cours et du risque de crise de goutte dans les premiers mois
  • Effets indésirables rares : éruptions cutanées +++
  • Traitement préventif anti-inflammatoire pendant 3 à 6 mois initialement pour prévenir les accès goutteux (colchicine ++)