Version actuelle en date du 28 avril 2014 à 19:43

Objectifs

• Devant des douleurs des membres et des extrémités :
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
  • Justifier les examens complémentaires pertinents

Diagnostic positif

Classification des douleurs organiques

• Douleurs par excès de nociception : message douloureux généré par les nocicepteurs et transmis par les fibres Aδ et C
• Douleurs neuropathiques (de désafférentation) par défaut d'inhibition secondaire à des lésions du système nerveux périphérique ou central :
  • Douleurs fulgurantes, intermittentes en éclair
  • Ou douleurs permanentes, sensation de strictions, dans un territoire hypoesthésique

Interrogatoire

• Caractéristiques de la douleur :
  • Localisation ± irradiation, localisée ou diffuse
  • Type : tension, crampe, brûlure, décharge électrique, allodynie...
  • Mode d'installation : aigu/subaigu/progressif
  • Chronologie : matinale, vespérale, nocturne, permanente, paroxystique
  • Intensité : EVA, EN
  • Facteurs déclenchants : effort, activité physique, position
  • Rythme mécanique ou inflammatoire
  • Signes associés : arthralgies, syndrome rachidien, troubles vasomoteurs...
  • Efficacité des mesures antalgiques
  • ATCD, traitements habituels
  • Retentissement thymique, social, familial et professionnel
• Préciser la nature de la demande : diagnostic, pronostic, thérapeutique...
• Selon le contexte, entretien psychologique ou psychiatrique
• Questionnaire DN4 : recherche de douleur neuropathique (si > 4/10)

Examen physique

• Neurologique : recherche d'un déficit moteur ou sensitif
• Recherche de troubles trophiques
• Examen ostéoarticulaire
• Examen vasculaire

Etiologie

Causes neurologique

Système nerveux périphérique

• Caractéristiques :
  • Topographie tronculaire/radiculaire
  • Déficit sensitif associé souvent moins étendu que la douleur
  • Phénomènes hyperesthésiques associés
  • Cas particulier = causalgie : lésion partielle d'un nerf avec brûlure permanente exagérée à la stimulation + perturbations vasomotrices et trophiques
• Neuropathies focales :
  • Mononeuropathie tronculaire :
    • Syndrome canalaire ++, paresthésies au repos à recrudescence nocturne, accentuées par des manœuvres facilitatrices ± déficit sensitif/moteur
    • Névralgies (trijumeau ++)
    • En cas d'installation aiguë ou subaiguë, rechercher une vascularite en urgence
  • Plexopathies :
    • Douleurs le long d'un membre non-systématisées à une racine avec déficit sensitivomoteur
    • Causes : traumatismes +++, infiltration néoplasique
  • Radiculopathiques :
    • Douleur d'un territoire radiculaire survenant à l'effort, paresthésies douloureuses diurnes améliorées par le repos
    • Syndrome rachidien associé (indice de Schöber), douleur reproduite par la mise en tension (Lasègue)
    • Causes : hernie discale +++, infection (Lyme), tumeur
  • Compression de plusieurs racines :
    • Claudication neurogène intermittente : paresthésies et sciatalgies uni-/bilatérales à bascules souvent tronquées avec déficit sensitif ou moteur pluriradiculaire
    • Canal lombaire étroit +++
    • Rechercher des troubles sphinctériens évoquant un syndrome de la queue de cheval
• Neuropathies diffuses :
  • Polyneuropathies longueur-dépendantes, 3 types de douleurs :
    • Douleur continue, superficielle ou profonde, avec hyperalgésie cutanée et allodynie ± activité motrice involontaire
    • Douleur fulgurante en éclair, spontanée ou provoquée et résistant aux antalgiques mais sensibles aux antiépileptiques par désafférentation (diabète ++)
    • Causalgies : brûlures avec renforcement paroxystiques, troubles trophiques, anesthésie thermoalgique à prédominance distale (causes : diabète, alcool, carences vitaminiques, insuffisance rénale, toxiques, paranéoplasiques)
  • Polyradiculonévrite (syndrome de Guillain-Barré) : douleurs fréquentes à la phase aiguë, difficilement soulagées

Système nerveux central

• Syndrome cordonal postérieur :
  • Douleurs à type d'étau, de peau cartonnée, impression de marcher sur du coton
  • Ataxie, hypopallesthésie, déficit arthrokinétique et épicritique (signes pyramidaux si sclérose combinée de la moelle)
  • Signe de Lhermitte : décharges électriques le long de la colonne vertébrale irradiant dans les membres en cas de flexion de la nuque
• Lésion de la moelle spinale :
  • Lésion intramédullaire ou compression extramédullaire
  • Troubles de la sensibilité profonde + claudication médullaire intermittente
• Syndrome syringomyélique :
  • Atteinte thermoalgique respectant la sensibilité tactile
  • Par lésion de la substance grise centromédullaire
  • Douleurs inconstantes
• Lésions du tronc cérébral :
  • Hémianesthésie thermoalgique de l'hémicorps controlatéral par atteinte du faisceau spinothalamique
  • Anesthésie thermoalgique de la face du côté de la lésion dans le syndrome de Wallenberg
• Lésions thalamiques :
  • Douleurs de l'hémicorps controlatéral avec prédominance aux extrémités des membres, douleurs intenses, sourdes avec paroxysmes et hyperpathie
  • Troubles sensitifs des modalités discriminatives (tactile, arthrokinétique, pallesthésique)
• Lésions des noyaux gris centraux : douleurs segmentaires sur dystonies focales ou généralisées (maladie de Parkinson)
• Lésions du cortex pariétal :
  • Troubles sensitifs subjectifs (épilepsie sensitive ou AIT) : paresthésies, fourmillements, engourdissement
  • Perturbations sensitives d'un hémicorps (topographie chéiro-orale ++), astéréognosie, atteinte des composantes discriminatives

Atteinte musculaire

• Crampes et myalgies spontanées ou à l'effort + déficit moteur à prédominance proximale
• CPK élevées, ENMG : tracé myogène
• Causes : infectieuses (grippe, HIV, toxoplasmose...), inflammatoires (polymyosite, dermatomyosite), paranéoplasiques

Causes vasculaires

Origine veineuse

• Insuffisance veineuse superficielle :
  • Douleur diffuse et chronique apparaissant au lever
  • Sensation de pesanteur, de brûlures douloureuses des membres inférieurs
  • Phlébite superficielle : douleurs ponctuelles d'apparition brutale avec signes inflammatoires locaux
  • Ulcères post-phlébitiques
• TVP

Origine artérielle

• AOMI :
  • Douleur siégeant au mollet, crampes et strictions augmentées à la marche (claudication) ou survenant au décubitus
  • Abolition des pouls périphériques, diminution de la chaleur cutanée, pâleur
  • Risque d'ischémie aiguë de membre
• Acrosyndrome vasculaire : Syndrome de Raynaud :
  • Crises vasomotrices avec alternance vasoconstriction/vasodilatation
  • Paresthésies et fourmillements à la phase initiale puis douleurs vives à la revascularisation
  • Primitif ou secondaire à une vascularite

Causes ostéoarticulaires

Douleurs articulaires

• Importance de la distinction douleurs mécaniques/douleurs inflammatoires (et douleurs malignes permanentes)
• Recherche de signes inflammatoires locaux +++, de limitation des amplitudes articulaires
• Bilan radiographique en première intention
• Arthrose
• Arthrite :
  • Clinique : douleur inflammatoire, limitation douloureuse des mobilités
  • Radiologiquement : pincement articulaire, érosions périarticulaires, absence d'ostéophytose
• Ostéonécrose : douleur mécanique, limitation douloureuse des mobilités, ostéocondensation
• Arthropathie microcristalline : douleur inflammatoire, signes inflammatoires locaux, signes radiographiques selon cause, microcristaux à la ponction
• Algodystrophie : phase chaude inflammatoire, phase froide avec douleurs mécaniques et rétractions, déminéralisation locorégionale
• Tendinites et bursites

Douleurs osseuses

• Fissures osseuses (ostéomalacie)
• Fractures de fatigue ou de contrainte
• Points douloureux exquis à la palpation
• Scintigraphie si radiographies normales

Douleurs psychogènes

• Absence de systématisation neurologique
• Descriptions imprécises, imagées
• Contraste entre l'intensité de la plainte et les données de l'examen physique
• Retentissement socio-familial marqué
• Antalgiques inefficaces
• Pathologie de fond favorisante : syndrome dépressif, troubles psychosomatiques