297 : Anémie : Différence entre versions
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*Argumenter l’attitude thérapeutique dans les anémies carentielles et planifier leur suivi | *Argumenter l’attitude thérapeutique dans les anémies carentielles et planifier leur suivi | ||
− | = | + | = Diagnostic positif = |
− | http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-11/texte_court__bilan_martial_carence_2011-11-09_17-22-2_135.pdf | + | == Clinique == |
+ | *Rechercher à l'interrogatoire : | ||
+ | **Contexte de découverte | ||
+ | **Rapidité d'installation | ||
+ | **Prise de traitement anticoagulant ou anti-agrégant | ||
+ | **Notion de voyage récent | ||
+ | === Syndrome anémique === | ||
+ | *'''Pâleur''' : cutanée et muqueuse, prédominant en sous-unguéale et au niveau conjonctival ; variable +++ | ||
+ | *'''Manifestations fonctionnelles d'hypoxie''' (révélatrices +++) : | ||
+ | **Asthénie | ||
+ | **Dyspnée d'effort puis de repos | ||
+ | **Vertiges, céphalées, acouphènes, scotomes, crises convulsives | ||
+ | **Tachycardie, angor d'effort | ||
+ | **Souffle cardiaque fonctionnel | ||
+ | **'''Décompensation ou aggravation d'une pathologie cardiaque ou respiratoire chronique pré-existante | ||
+ | *'''Signes de gravité - tolérance''', fonction de l'intensité de l'anémie, du terrain et de la rapidité d'installation | ||
+ | === Signes d'orientation étiologique === | ||
+ | *Anémie hémolytique : ictère, splénomégalie | ||
+ | *Carence martiale : signes muqueux et phanériens de sidéropénie | ||
+ | *Cirrhose : ascite, circulation collatérale abdominale, hépatosplénomégalie | ||
+ | *Carence en B12 : glossite, troubles neurologiques | ||
+ | *Insuffisance médullaire : syndrome hémorragique cutanéo-muqueux | ||
+ | *Hémopathie maligne : adénopathies, splénomégalie | ||
+ | *Infection/inflammation : fièvre +++ | ||
+ | *Insuffisance rénale, insuffisance hépatique | ||
+ | *Endocrinopathie | ||
+ | == Biologique == | ||
+ | *Définition = '''abaissement de l'hémoglobine''' : | ||
+ | **Homme : < 13 g/dL | ||
+ | **Femme : < 12 g/dL | ||
+ | **Jeune enfant : < 11 g/dL | ||
+ | **Nouveau-né : < 14 g/dL | ||
+ | **Femme enceinte (> 12 SA) : < 10,5 g/dL | ||
+ | *Sous réserve d'un volume plasmatique total stable, sinon ''anémie de dilution'' (grossesse, splénomégalie volumineuse, dysglobulinémie monoclonale à taux élevé, insuffisance cardiaque sévère) | ||
+ | *Nécessité d'hémogramme avec numération des '''réticulocytes''' et étude de la morphologie des hématies | ||
+ | *Examens d'orientation : | ||
+ | **Bilan inflammatoire | ||
+ | **Bilan hépatique | ||
+ | **Bilan d'hémolyse | ||
+ | **Bilan martial | ||
+ | *Penser au groupe sanguin dans l'éventualité d'une transfusion | ||
+ | |||
+ | = Physiopathologie = | ||
+ | == Anémies centrales == | ||
+ | *Elément commun = '''réticulocytes < 100 G/L''' → arégénératives | ||
+ | *Aplasie médullaire : disparition primitive ou secondaire des cellules souches de la moelle | ||
+ | *Erythroblastopénie pure : disparition primitive ou secondaire des précurseurs érythroïdes intra-médullaires | ||
+ | *Dysmyélopoïèse secondaire carentielle : vitamine B12, folates, fer | ||
+ | *Dysmyélopoïèse primitive : [[SMD]] | ||
+ | *Envahissement médullaire : cellules hématopoïétiques anormales ou cellules extra-hématopoïétiques | ||
+ | *Myélofibrose | ||
+ | *Déficit de stimulation hormonale : EPO et autres hormones | ||
+ | *Inhibiteur de l'érythropoïèse : TNF en cas d'inflammation ++ | ||
+ | == Anémie périphérique == | ||
+ | *Elément commun = '''réticulocytes > 150 G/L''' → régénérative | ||
+ | *Perte sanguine aiguë : hémorragie (digestive +++) | ||
+ | *Régénération après anémie centrale | ||
+ | *Hémolyse pathologique : | ||
+ | **Extracorpusculaire : anémies hémolytiques auto-immunes +++ | ||
+ | **Corpusculaire : anomalie membranaire, enzymatique... = anémie hémolytique constitutionnelle (drépanocytose +++) | ||
+ | |||
+ | = Anémies microcytaires = | ||
+ | *VGM < 80 fL (72 chez l'enfant) | ||
+ | *'''Origine centrale''' | ||
+ | *'''Bilan martial systématique''' devant une anémie microcytaire | ||
+ | == Anémie par carence martiale == | ||
+ | *'''La plus fréquente''' : 25% | ||
+ | === Clinique === | ||
+ | *Anémie d'installation progressive → bien tolérée | ||
+ | *Syndrome anémique + '''signes de sidéropénie''' : perte de cheveux, rhagades, anomalies unguéales | ||
+ | *Absence d'autre trouble hématologique | ||
+ | === Hémogramme === | ||
+ | *Anémie souvent profonde, '''microcytaire''', '''hypochrome''' (CCMH < 32%) | ||
+ | *Leucocytes normaux, parfois thrombocytose associée | ||
+ | *Réticulocytes < 100 G/L mais inutiles | ||
+ | === Bilan martial<ref name="Recos HAS 2011 bilan martial">[http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-11/texte_court__bilan_martial_carence_2011-11-09_17-22-2_135.pdf Recommandations HAS Mars 2011 : Choix des examens du métabolisme du fer en cas de suspicion de carence en fer]</ref> === | ||
+ | *Profil observé : | ||
+ | **Fer sérique effondré (< 11 µmol/L) | ||
+ | **CTF augmentée et CST diminué | ||
+ | **Transferrine (sidérophiline) augmentée | ||
+ | **Ferritine sérique effondrée (< 20/30 µg/L chez la femme/l'homme) | ||
+ | *'''Bilan recommandé'''<ref name="Recos HAS 2011 bilan martial"/> : | ||
+ | **En première intention, doser la '''ferritine''' (± CRP si suspicion de syndrome inflammatoire) | ||
+ | **En cas d’inflammation, d’insuffisance rénale chronique ou si ferritine normale alors que la suspicion clinique est forte : fer sérique + transferrine avec calcul du CST | ||
+ | === Diagnostic différentiel === | ||
+ | *Anémie inflammatoire chronique → bilan inflammatoire | ||
+ | *Syndromes thalassémiques → électrophorèse de l'hémoglobine | ||
+ | === Diagnostic étiologique === | ||
+ | *'''Recherche systématique d'une hémorragie chronique distillante''' souvent occulte | ||
+ | *Femme jeune → causes '''gynécologiques''' +++ | ||
+ | *Homme et femme ménopausée → causes '''digestives''' | ||
+ | *Démarche diagnostique : | ||
+ | **Interrogatoire, recherche de sang dans les selles | ||
+ | **'''Endoscopie indispensable''' en l'absence de cause gynécologique → [[UGD]] et [[CCR|cancer colo-rectal]] +++ | ||
+ | **Rechercher des causes favorisantes : médicaments (AINS, anticoagulant), anomalie de l'hémostase | ||
+ | *Carence d'apport : nourrisson et femme jeune avec grossesses rapprochées | ||
+ | *Malabsorption : gastrectomie (+ carence en B12), maladie cœliaque | ||
+ | *Autres : dénutrition, syndrome de Lasténie de Ferjol, hémosidérose pulmonaire de l'enfant | ||
+ | |||
+ | === Prise en charge === | ||
+ | *'''Traitement étiologique''' quand possible | ||
+ | *'''Supplémentation''' : | ||
+ | **Fer ferreux ''per os'', 100 à 200 mg/jour chez l'adulte, pour au moins 3 mois | ||
+ | **'''Prévenir des effets indésirables digestifs''' : selles noires, nausées | ||
+ | **Interaction avec le thé → ne pas en boire trop | ||
+ | **Pas de traitement par voie parentérale sauf dernier recours | ||
+ | **Objectif = '''normalisation de la ferritinémie''', contrôlée à 3 mois avec hémogramme | ||
+ | == Anémie inflammatoire == | ||
+ | *Due à la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires | ||
+ | *Souvent normochrome normocytaire initialement mais si persistance de l'inflammation (6-8 semaines) → microcytaire, hypochrome | ||
+ | *Fréquemment associée à une polynucléose neutrophile et à une thrombocytose | ||
+ | *CRP, fibrinogènes, α2-globulines augmentés | ||
+ | *Bilan martial : | ||
+ | **Fer sérique diminué | ||
+ | **Ferritine normale ou élevée | ||
+ | **Transferrine et CTF basses | ||
+ | == Hémoglobinopathies == | ||
+ | *Anémie souvent discrète mais parfois sévère | ||
+ | *Microcytose +++ (55-70 fL) | ||
+ | *Origine géographique : | ||
+ | **Pourtour méditerranéen et Asie du Sud : thalassémies | ||
+ | **Afrique : α-thalassémies et hémoglobinose C | ||
+ | **Asie : thalassémies, hémoglobinose E | ||
+ | *Circonstances de découverte : | ||
+ | **Anémie sévère néonatale + contexte familial → α-thalassémie | ||
+ | **Anémie dans la première année de vie + contexte → β-thalassémie | ||
+ | **Découverte fortuite sur hémogramme pour une autre indication : microcytose importante et anémie peu sévère → trait thalassémique (forme hétérozygote) | ||
+ | *Diagnostic par '''électrophorèse de l'hémoglobine''' | ||
+ | |||
+ | == Autres == | ||
+ | *Anémie microcytaire : déficit en vitamine B6 (alcoolisme +++), anémie sidéroblastique constitutionnelle, saturnisme | ||
+ | *Anémies multifactorielles : | ||
+ | **Etat inflammatoire chronique | ||
+ | **Hépatopathie | ||
+ | **'''Insuffisance rénale chronique''' | ||
+ | **Endocrinopathie : hypothyroïdie, hypocorticisme | ||
+ | **Hémodilution, hypersplénisme | ||
+ | == Myélogramme == | ||
+ | *A réaliser si aucune cause retrouvée | ||
+ | === Moelle pauvre === | ||
+ | *Erythroblastopénie isolée : | ||
+ | **Erythroblastes < 5%, autres lignées normales | ||
+ | **Chez l'enfant : maladie constitutionnelle ou infection virale ('''Parvovirus B19''') | ||
+ | **Chez l'adulte : médicaments, maladie auto-immune, cancer, thymome | ||
+ | *Frottis globalement pauvre : | ||
+ | **Aplasie médullaire | ||
+ | **Myélofibrose | ||
+ | **→ Biopsie ostéo-médullaire | ||
+ | === Moelle riche === | ||
+ | *Envahie par des cellules hématopoïétiques : | ||
+ | **Blastes → [[LA|leucémie aiguë]] | ||
+ | **Plasmocytes → [[myélome]] | ||
+ | **Lymphocytes matures → [[LLC]] ou lymphome lymphocytique | ||
+ | **Cellules lymphomateuses → lymphome malin | ||
+ | *Envahie par des cellules non-hématopoïétiques (métastase) : sein, rein, thyroïde, prostate, poumon | ||
+ | *Moelle riche avec dysplasies → [[SMD]] | ||
+ | |||
+ | = Anémies normocytaires régénératives = | ||
+ | *Réticulocytes > 150 G/L | ||
+ | == Anémie de régénération == | ||
+ | *Hémorragie aiguë : | ||
+ | **Perte de sang total mais régénération de la partie acellulaire plus rapide | ||
+ | **Augmentation des réticulocytes à J3-J5 | ||
+ | **Vérifier l'absence de carence martiale secondaire → hémogramme + bilan martial à 6 semaines | ||
+ | *Anémie de régénération médullaire : début de traitement d'une anémie non-régénérative ou sortie d'aplasie | ||
+ | == Anémies hémolytiques == | ||
+ | *Caractéristiques biologiques : | ||
+ | **↑ Bilirubine libre | ||
+ | **Haptoglobine effondrée | ||
+ | **↑ LDH et fer sérique | ||
+ | *Parfois anémie faussement macrocytaire secondaire à une forte réticulocytose voire érythromyélémie | ||
+ | *2 examens systématiques : | ||
+ | **'''Hémogramme avec frottis sanguin''' → diagnostic positif + recherche d'anomalies morphologiques et de ''P. falciparum'' selon le contexte | ||
+ | **'''Test de Coombs direct''' à la recherche d'anticorps anti-érythrocytaires | ||
+ | === Anémies hémolytiques extra-corpusculaires === | ||
+ | *Destruction des GR par un élément externe | ||
+ | *'''Anémies hémolytiques immunologiques''' : | ||
+ | **Anamnèse évocatrice : | ||
+ | ***Hémolyse allo-immune post-transfusionnelle | ||
+ | ***Maladie hémolytique du nouveau-né | ||
+ | ***Anémie hémolytique auto-immune | ||
+ | ****AHAI à auto-anticorps chauds (IgG) : idiopathique, hémopathie lymphoïde, lupus, kyste ovarien, infection virale, traitement par α-méthyl-DOPA | ||
+ | ****AHAI à auto-anticorps froids (IgM) : idiopathique, maladie des agglutinines froides, lymphomes, infections batériennes (mycoplasme) ou virales (CMV, MNI, HIV) | ||
+ | ***Hémolyse immuno-allergique médicamenteuse | ||
+ | *'''Hémolyses mécaniques''' : | ||
+ | **Coombs direct négatif | ||
+ | **Schizocytes au frottis | ||
+ | **Causes : microangiopathies thrombotiques, hémolyse sur valve, circulation extra-corporelle | ||
+ | === Hémolyses infectieuses === | ||
+ | *Paludisme | ||
+ | *Septicémies | ||
+ | === Hémolyses toxiques === | ||
+ | *Venin de serpent | ||
+ | *Champignon vénéneux | ||
+ | *Saturnisme | ||
+ | == Anémies hémolytiques corpusculaires == | ||
+ | *Anomalie constitutionnelle d'un composant du globule rouge ; Coombs direct négatif | ||
+ | === Sphérocytose héréditaire de Minkowski-Chauffard === | ||
+ | *Fréquente, autosomique dominante | ||
+ | *Anomalies de la membrane du GR → se sphérise dans le sang | ||
+ | *Splénomégalie, ictère | ||
+ | *Hémolyse chronique avec poussées | ||
+ | *Hyperréticulocytose, sphérocytose au frottis | ||
+ | *Formes symptomatiques améliorées par la splénectomie | ||
+ | === Anomalies enzymatiques === | ||
+ | *Déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) +++ : | ||
+ | **Lié à l'X | ||
+ | **Race noire | ||
+ | **Hémolyse aiguë induite par un médicament ou toxique oxydant | ||
+ | === Anomalies de l'hémoglobine === | ||
+ | ==== Drépanocytose ==== | ||
+ | *Anomalie constitutionnelle qualitative de l'Hb → production d'HbS | ||
+ | *Transmission AR | ||
+ | *Tendance à la polymérisation de l'HbS dans les hématies → déformation en faucille → conséquences : | ||
+ | **Obstruction des petits vaisseaux avec ischémie d'aval | ||
+ | **Hyperhémolyse chronique | ||
+ | *Formes selon nombre d'allèles mutés : syndrome drépanocytaire majeur (2) ou drépanocytose hétérozygote (asymptomatique mais risque transmission) | ||
+ | *'''Diagnostic''' : | ||
+ | **Clinique : | ||
+ | ***Terrain : origine africaine, ATCD familiaux | ||
+ | ***Début dans l'enfance | ||
+ | ***'''Hémolyse''' : [[ictère]], [[SMG]] | ||
+ | ***Complications aiguës (''vide infra'') | ||
+ | **Paraclinique : | ||
+ | ***Anémie normochrome, normocytaire, régénérative | ||
+ | ***Hémolyse (LDH, haptoglobine, bilirubine) | ||
+ | ***Frottis : '''hématies falciformes = drépanocytes''' | ||
+ | ***'''Electrophorèse de l'Hb''' : absence d'HbA, présence d'HbS > 50% (augmentation HbF) | ||
+ | *'''Complications aiguës''' : | ||
+ | **'''Crise vaso-occlusive''' : | ||
+ | ***Déclenchée par une hypoxémie | ||
+ | ***Circonstances favorisantes : froid, infection, voyage en avion, déshydratation | ||
+ | ***Clinique : douleurs intenses d'apparition brutale | ||
+ | ***Types d'atteinte : ostéo-articulaires (syndrome pieds-mains), syndrome thoracique aigu, [[AVC]], priapisme, abdominales | ||
+ | **Anémie aiguë : hyperhémolyse, érythroblastopénie par infection à PVB19 | ||
+ | **'''Infections''' : | ||
+ | ***Germes encapsulés, secondaires à l'asplénisme | ||
+ | ***Cholécystite aiguë lithiasique pigmentaire | ||
+ | *'''Complications chroniques''' : | ||
+ | **Retard de croissance staturo-pondérale | ||
+ | **Nécrose ischémique de la tête fémorale | ||
+ | **Ulcères cutanés | ||
+ | **Infarctus splénique | ||
+ | **[[Néphropathie glomérulaire]] | ||
+ | **Pulmonaires, hépatique, ORL, ophtalmologiques | ||
+ | **Retentissement psycho-social | ||
+ | *'''Prise en charge''' : | ||
+ | **Suivi multidisciplinaire | ||
+ | **Prévention : | ||
+ | ***CVO : éviction des facteurs déclenchants +++ | ||
+ | ***Complications de l'asplénisme : [[vaccination]]s, pénicilline orale (''Oracilline'') | ||
+ | ***[[Psychothérapie]] de soutien | ||
+ | **Traitement de fond spécialisé | ||
+ | **Traitement de la CVO : | ||
+ | ***Hospitalisation | ||
+ | ***Lutte contre l'hypothermie | ||
+ | ***[[Analgésie]] avec recours rapide au palier III | ||
+ | ***[[Transfusion]] selon besoins | ||
+ | ***Recherche et traitement d'un facteur déclenchant | ||
+ | ==== Thalassémies ==== | ||
+ | *Anomalies constitutionnelles et quantitatives de l'Hb : défaut de synthèse d'une chaîne de l'Hb | ||
+ | *Complications liées à : | ||
+ | **Accumulation de la chaîne homologue à la chaîne déficitaire : précipitation → lyse hématie | ||
+ | **Ralentissement de la sécrétion de l'Hb → microcytose chronique | ||
+ | *'''α-thalassémies''' : | ||
+ | **Afrique noire et Asie du Sud-Est ++ | ||
+ | **Défaut de synthèse de la chaîne α sans possibilité de compensation | ||
+ | **Tableaux différents selon nombre d'allèles mutés (1 à 4) : | ||
+ | ***1 = thalassémie silencieuse | ||
+ | ***2 = thalassémie minime → asymptomatique, microcytose sans anémie | ||
+ | ***3 = thalassémie majeure → ictère, SMG, déformations osseuses, anémie hémolytique chronique modérée, corps de Heinz au frottis sanguin | ||
+ | ***4 = anasarque fœto-placentaire avec MFIU | ||
+ | *'''β-thalassémies''' : | ||
+ | **Bassin méditerranéen | ||
+ | **Risque thrombotique | ||
+ | **2 allèles pour la chaîne β → majeure si homozygote, sinon mineure ou trait thalassémique | ||
+ | **β-thalassémie mineure : | ||
+ | ***Asymptomatique | ||
+ | ***Origine géographique compatible et ATCD familiaux | ||
+ | ***Microcytose avec pseudo-polyglobulie sans anémie | ||
+ | ***Electrophorèse Hb : élévation HbA2 | ||
+ | ***Prise en charge : aucun traitement, conseil génétique | ||
+ | **β-thalassémie majeure : | ||
+ | ***Anémie hémolytique importante dans les premiers mois de vie | ||
+ | ***Absence de chaîne β → excès de chaînes α → destruction érythroblastique intramédullaire | ||
+ | ***Cliniquement : SMG par hémolyse chronique, déformations osseuses | ||
+ | ***Biologiquement : anémie microcytaire hypochrome régénérative, bilan martial normal, HbA absente, HbF et HbA2 élevées | ||
+ | ***Traitement = transfusions itératives avec gestion des effets secondaires ; parfois allogreffe de moelle | ||
+ | ***En général, décès avant 25 ans | ||
+ | === Hémoglobinurie nocturne paroxystique === | ||
+ | *Anémie hémolytique corpusculaire '''acquise''' | ||
+ | *Rare, adulte, poussées d'hémolyse nocturne | ||
+ | *Défaut de protéines membranaires favorisant l'hémolyse | ||
+ | *Diagnostic par immunophénotypage des globules rouges | ||
+ | |||
+ | = Anémies macrocytaires = | ||
+ | *VGM > 100 fL | ||
+ | *Diagnostic différentiel : si réticulocytes > 150 G/L, fausse macrocytose → voir anémie régénérative | ||
+ | == Démarche diagnostique == | ||
+ | *Rechercher une anémie secondaire à une pathologie générale : | ||
+ | **'''Insuffisance thyroïdienne''' : examen clinique + bilan hormonal | ||
+ | **'''Cirrhose''' : examen clinique + bilan hépatique | ||
+ | **'''Médicaments''' : alkylants, hydroxyurée, méthotrexate, sulfamides, anticomitiaux, antirétroviraux | ||
+ | *Si pas de cause retrouvée → dosage vitamine B12 et folates | ||
+ | *Si pas de carence vitaminique → ponction médullaire | ||
+ | == Carence en vitamine B12 == | ||
+ | === Maladie de Biermer === | ||
+ | *Rare, femme 50-60 ans, terrain dysimmun | ||
+ | *Maladie auto-immune → déficit en facteur intrinsèque → défaut d'absorption de la vitamine B12 au niveau jéjunal | ||
+ | ==== Clinique ==== | ||
+ | *'''Syndrome anémique''' souvent bien toléré (progressif) | ||
+ | *'''Signes digestifs''' : | ||
+ | **Glossite atrophique vernissée (glossite de Hunter) : lisse, dépapillée, plaques érythémateuses, avec troubles sensitifs à l'ingestion d'aliments chauds/épicés | ||
+ | **Douleurs, diarrhée, constipation | ||
+ | *'''Signes cutanés''' : | ||
+ | **Peau sèche squameuse, fragilité des phanères | ||
+ | **Hyperpigmentation des paumes et des plantes | ||
+ | **Vitiligo | ||
+ | **Ictère | ||
+ | *'''Signes neurologiques''' : | ||
+ | **Déficit sensitivomoteur périphérique : paresthésies, abolition des ROT, multinévrites | ||
+ | **Ou atteinte plutôt centrale avec ataxie, Babinski, incontinence sphinctérienne | ||
+ | **Forme évoluée = '''sclérose combinée de la moelle''' : quadriparésie + incontinence ; irréversible | ||
+ | **Troubles neuropsychiques | ||
+ | *Autres manifestations auto-immunes : myxœdème, thyroïdite, diabète | ||
+ | ==== Biologie ==== | ||
+ | *Hémogramme : | ||
+ | **Anémie sévère, macrocytaire, arégénérative | ||
+ | **Leucocytes normaux ou diminués, '''hypersegmentation nucléaire''' des PNN | ||
+ | **Plaquettes normales ou diminuées | ||
+ | *'''Hémolyse''' par destruction intramédullaire excessive : | ||
+ | **↑ Bilirubine libre et LDH | ||
+ | **Haptoglobine effondrée | ||
+ | *Hypovitaminose B12 | ||
+ | *Folates sanguins souvent normaux | ||
+ | *Ponction médullaire : | ||
+ | **Non-systématique si diagnostic évident | ||
+ | **Moelle riche en précurseurs augmentés de taille avec '''asynchronisme de maturation nucléocytoplasmique''' (noyau immature, cytoplasme différencié) | ||
+ | ==== Confirmation diagnostique ==== | ||
+ | *Maladie de Biermer définie par : | ||
+ | **'''Carence en vitamine B12''' | ||
+ | **'''Maladie gastrique''' : achlorhydrie totale, histaminorésistance | ||
+ | **'''Déficit de sécrétion du facteur intrinsèque''' : | ||
+ | ***Dosage direct dans le liquide gastrique | ||
+ | ***Test à la vitamine B12 radiomarquée avec et sans FI (test de Shilling) | ||
+ | ***Anticorps anti-facteur intrinsèque (sérum ou suc gastrique) | ||
+ | *Gastrinémie systématiquement augmentée en cas d'achlorhydrie | ||
+ | ==== Traitement ==== | ||
+ | *Supplémentation '''parentérale''' en vitamine B12 : | ||
+ | **Phase d'attaque pour reconstituer les réserves | ||
+ | **Puis traitement d'entretien (injection IM /3 mois) à vie | ||
+ | **Administration ''per os'' possible si contre-indication à une injection IM | ||
+ | *Hémogramme à 8 semaines pour vérifier l'efficacité + '''bilan martial''' pour vérifier l'absence de carence secondaire | ||
+ | *'''Surveillance gastrique''' : fibroscopie gastrique tous les 3 ans à la recherche d'un cancer | ||
+ | === Autres carences en vitamine B12 === | ||
+ | *Carences d'apport : végétaliens stricts, traitement prolongé par anti-acides | ||
+ | *Malabsorption : | ||
+ | **Gastrectomie, résection iléale étendue, shunts | ||
+ | **Non-dissociation vitamine B12-complément alimentaire (sujet âgé) | ||
+ | **Anomalies de la paroi digestive : maladie de Crohn ++ | ||
+ | **Pullulation microbienne intraluminale | ||
+ | *Autres, rares : | ||
+ | **Anomalie d'utilisation : néomycine, metformine, anesthésie avec NO | ||
+ | **Infection à bothriocéphale (parasite) | ||
+ | **Maladie d'Imerslund (défaut du récepteur de la vitamine B12) | ||
+ | == Carence en folates == | ||
+ | *Clinique : | ||
+ | **Syndrome anémique variable | ||
+ | **Manifestations digestives avec glossite mais pas glossite de Hunter | ||
+ | **Anomalies de fermeture du tube neural en cas de grossesse | ||
+ | *Biologie : superposable à la carence en B12 | ||
+ | *Folates sériques diminués, folates érythrocytaires aussi | ||
+ | *Etiologie : | ||
+ | **Carences d'apport : | ||
+ | ***Alimentation cuite exclusive, sans légumes crus | ||
+ | ***Malabsorption intestinale : Crohn, maladie coeliaque, lymphome des MALT, sclérodermie, iléite post-radique | ||
+ | ***Interactions médicamenteuses : MTX, triméthoprime, sulfamides, hydantoïnes | ||
+ | **Carence relative si besoins accrus : femme enceinte, adolescent, anémies hémolytiques chroniques | ||
+ | *Traitement : | ||
+ | **De la cause | ||
+ | **Acide folique ''per os'' pendant plusieurs semaines si carence d'apport | ||
+ | **Acide folinique parentéral si malabsorption | ||
+ | **Risque d'aggravation neurologique d'une carence en vitamine B12 si folates seuls → '''association systématique à la vitamine B12''' sauf si absence de carence documentée | ||
+ | **Hémogramme à 8 semaines pour vérifier l'efficacité + '''bilan martial''' pour vérifier l'absence de carence secondaire | ||
+ | |||
+ | = Sources = | ||
+ | <references/> | ||
[[Category:Items]] | [[Category:Items]] | ||
[[Category:Hématologie]] | [[Category:Hématologie]] | ||
[[Category:Troisième partie : Orientation diagnostique]] | [[Category:Troisième partie : Orientation diagnostique]] |
Version actuelle en date du 28 mars 2014 à 18:43
Sommaire
Objectifs
- Devant une anémie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents
- Argumenter l’attitude thérapeutique dans les anémies carentielles et planifier leur suivi
Diagnostic positif
Clinique
- Rechercher à l'interrogatoire :
- Contexte de découverte
- Rapidité d'installation
- Prise de traitement anticoagulant ou anti-agrégant
- Notion de voyage récent
Syndrome anémique
- Pâleur : cutanée et muqueuse, prédominant en sous-unguéale et au niveau conjonctival ; variable +++
- Manifestations fonctionnelles d'hypoxie (révélatrices +++) :
- Asthénie
- Dyspnée d'effort puis de repos
- Vertiges, céphalées, acouphènes, scotomes, crises convulsives
- Tachycardie, angor d'effort
- Souffle cardiaque fonctionnel
- Décompensation ou aggravation d'une pathologie cardiaque ou respiratoire chronique pré-existante
- Signes de gravité - tolérance, fonction de l'intensité de l'anémie, du terrain et de la rapidité d'installation
Signes d'orientation étiologique
- Anémie hémolytique : ictère, splénomégalie
- Carence martiale : signes muqueux et phanériens de sidéropénie
- Cirrhose : ascite, circulation collatérale abdominale, hépatosplénomégalie
- Carence en B12 : glossite, troubles neurologiques
- Insuffisance médullaire : syndrome hémorragique cutanéo-muqueux
- Hémopathie maligne : adénopathies, splénomégalie
- Infection/inflammation : fièvre +++
- Insuffisance rénale, insuffisance hépatique
- Endocrinopathie
Biologique
- Définition = abaissement de l'hémoglobine :
- Homme : < 13 g/dL
- Femme : < 12 g/dL
- Jeune enfant : < 11 g/dL
- Nouveau-né : < 14 g/dL
- Femme enceinte (> 12 SA) : < 10,5 g/dL
- Sous réserve d'un volume plasmatique total stable, sinon anémie de dilution (grossesse, splénomégalie volumineuse, dysglobulinémie monoclonale à taux élevé, insuffisance cardiaque sévère)
- Nécessité d'hémogramme avec numération des réticulocytes et étude de la morphologie des hématies
- Examens d'orientation :
- Bilan inflammatoire
- Bilan hépatique
- Bilan d'hémolyse
- Bilan martial
- Penser au groupe sanguin dans l'éventualité d'une transfusion
Physiopathologie
Anémies centrales
- Elément commun = réticulocytes < 100 G/L → arégénératives
- Aplasie médullaire : disparition primitive ou secondaire des cellules souches de la moelle
- Erythroblastopénie pure : disparition primitive ou secondaire des précurseurs érythroïdes intra-médullaires
- Dysmyélopoïèse secondaire carentielle : vitamine B12, folates, fer
- Dysmyélopoïèse primitive : SMD
- Envahissement médullaire : cellules hématopoïétiques anormales ou cellules extra-hématopoïétiques
- Myélofibrose
- Déficit de stimulation hormonale : EPO et autres hormones
- Inhibiteur de l'érythropoïèse : TNF en cas d'inflammation ++
Anémie périphérique
- Elément commun = réticulocytes > 150 G/L → régénérative
- Perte sanguine aiguë : hémorragie (digestive +++)
- Régénération après anémie centrale
- Hémolyse pathologique :
- Extracorpusculaire : anémies hémolytiques auto-immunes +++
- Corpusculaire : anomalie membranaire, enzymatique... = anémie hémolytique constitutionnelle (drépanocytose +++)
Anémies microcytaires
- VGM < 80 fL (72 chez l'enfant)
- Origine centrale
- Bilan martial systématique devant une anémie microcytaire
Anémie par carence martiale
- La plus fréquente : 25%
Clinique
- Anémie d'installation progressive → bien tolérée
- Syndrome anémique + signes de sidéropénie : perte de cheveux, rhagades, anomalies unguéales
- Absence d'autre trouble hématologique
Hémogramme
- Anémie souvent profonde, microcytaire, hypochrome (CCMH < 32%)
- Leucocytes normaux, parfois thrombocytose associée
- Réticulocytes < 100 G/L mais inutiles
Bilan martial[1]
- Profil observé :
- Fer sérique effondré (< 11 µmol/L)
- CTF augmentée et CST diminué
- Transferrine (sidérophiline) augmentée
- Ferritine sérique effondrée (< 20/30 µg/L chez la femme/l'homme)
- Bilan recommandé[1] :
- En première intention, doser la ferritine (± CRP si suspicion de syndrome inflammatoire)
- En cas d’inflammation, d’insuffisance rénale chronique ou si ferritine normale alors que la suspicion clinique est forte : fer sérique + transferrine avec calcul du CST
Diagnostic différentiel
- Anémie inflammatoire chronique → bilan inflammatoire
- Syndromes thalassémiques → électrophorèse de l'hémoglobine
Diagnostic étiologique
- Recherche systématique d'une hémorragie chronique distillante souvent occulte
- Femme jeune → causes gynécologiques +++
- Homme et femme ménopausée → causes digestives
- Démarche diagnostique :
- Interrogatoire, recherche de sang dans les selles
- Endoscopie indispensable en l'absence de cause gynécologique → UGD et cancer colo-rectal +++
- Rechercher des causes favorisantes : médicaments (AINS, anticoagulant), anomalie de l'hémostase
- Carence d'apport : nourrisson et femme jeune avec grossesses rapprochées
- Malabsorption : gastrectomie (+ carence en B12), maladie cœliaque
- Autres : dénutrition, syndrome de Lasténie de Ferjol, hémosidérose pulmonaire de l'enfant
Prise en charge
- Traitement étiologique quand possible
- Supplémentation :
- Fer ferreux per os, 100 à 200 mg/jour chez l'adulte, pour au moins 3 mois
- Prévenir des effets indésirables digestifs : selles noires, nausées
- Interaction avec le thé → ne pas en boire trop
- Pas de traitement par voie parentérale sauf dernier recours
- Objectif = normalisation de la ferritinémie, contrôlée à 3 mois avec hémogramme
Anémie inflammatoire
- Due à la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires
- Souvent normochrome normocytaire initialement mais si persistance de l'inflammation (6-8 semaines) → microcytaire, hypochrome
- Fréquemment associée à une polynucléose neutrophile et à une thrombocytose
- CRP, fibrinogènes, α2-globulines augmentés
- Bilan martial :
- Fer sérique diminué
- Ferritine normale ou élevée
- Transferrine et CTF basses
Hémoglobinopathies
- Anémie souvent discrète mais parfois sévère
- Microcytose +++ (55-70 fL)
- Origine géographique :
- Pourtour méditerranéen et Asie du Sud : thalassémies
- Afrique : α-thalassémies et hémoglobinose C
- Asie : thalassémies, hémoglobinose E
- Circonstances de découverte :
- Anémie sévère néonatale + contexte familial → α-thalassémie
- Anémie dans la première année de vie + contexte → β-thalassémie
- Découverte fortuite sur hémogramme pour une autre indication : microcytose importante et anémie peu sévère → trait thalassémique (forme hétérozygote)
- Diagnostic par électrophorèse de l'hémoglobine
Autres
- Anémie microcytaire : déficit en vitamine B6 (alcoolisme +++), anémie sidéroblastique constitutionnelle, saturnisme
- Anémies multifactorielles :
- Etat inflammatoire chronique
- Hépatopathie
- Insuffisance rénale chronique
- Endocrinopathie : hypothyroïdie, hypocorticisme
- Hémodilution, hypersplénisme
Myélogramme
- A réaliser si aucune cause retrouvée
Moelle pauvre
- Erythroblastopénie isolée :
- Erythroblastes < 5%, autres lignées normales
- Chez l'enfant : maladie constitutionnelle ou infection virale (Parvovirus B19)
- Chez l'adulte : médicaments, maladie auto-immune, cancer, thymome
- Frottis globalement pauvre :
- Aplasie médullaire
- Myélofibrose
- → Biopsie ostéo-médullaire
Moelle riche
- Envahie par des cellules hématopoïétiques :
- Blastes → leucémie aiguë
- Plasmocytes → myélome
- Lymphocytes matures → LLC ou lymphome lymphocytique
- Cellules lymphomateuses → lymphome malin
- Envahie par des cellules non-hématopoïétiques (métastase) : sein, rein, thyroïde, prostate, poumon
- Moelle riche avec dysplasies → SMD
Anémies normocytaires régénératives
- Réticulocytes > 150 G/L
Anémie de régénération
- Hémorragie aiguë :
- Perte de sang total mais régénération de la partie acellulaire plus rapide
- Augmentation des réticulocytes à J3-J5
- Vérifier l'absence de carence martiale secondaire → hémogramme + bilan martial à 6 semaines
- Anémie de régénération médullaire : début de traitement d'une anémie non-régénérative ou sortie d'aplasie
Anémies hémolytiques
- Caractéristiques biologiques :
- ↑ Bilirubine libre
- Haptoglobine effondrée
- ↑ LDH et fer sérique
- Parfois anémie faussement macrocytaire secondaire à une forte réticulocytose voire érythromyélémie
- 2 examens systématiques :
- Hémogramme avec frottis sanguin → diagnostic positif + recherche d'anomalies morphologiques et de P. falciparum selon le contexte
- Test de Coombs direct à la recherche d'anticorps anti-érythrocytaires
Anémies hémolytiques extra-corpusculaires
- Destruction des GR par un élément externe
- Anémies hémolytiques immunologiques :
- Anamnèse évocatrice :
- Hémolyse allo-immune post-transfusionnelle
- Maladie hémolytique du nouveau-né
- Anémie hémolytique auto-immune
- AHAI à auto-anticorps chauds (IgG) : idiopathique, hémopathie lymphoïde, lupus, kyste ovarien, infection virale, traitement par α-méthyl-DOPA
- AHAI à auto-anticorps froids (IgM) : idiopathique, maladie des agglutinines froides, lymphomes, infections batériennes (mycoplasme) ou virales (CMV, MNI, HIV)
- Hémolyse immuno-allergique médicamenteuse
- Anamnèse évocatrice :
- Hémolyses mécaniques :
- Coombs direct négatif
- Schizocytes au frottis
- Causes : microangiopathies thrombotiques, hémolyse sur valve, circulation extra-corporelle
Hémolyses infectieuses
- Paludisme
- Septicémies
Hémolyses toxiques
- Venin de serpent
- Champignon vénéneux
- Saturnisme
Anémies hémolytiques corpusculaires
- Anomalie constitutionnelle d'un composant du globule rouge ; Coombs direct négatif
Sphérocytose héréditaire de Minkowski-Chauffard
- Fréquente, autosomique dominante
- Anomalies de la membrane du GR → se sphérise dans le sang
- Splénomégalie, ictère
- Hémolyse chronique avec poussées
- Hyperréticulocytose, sphérocytose au frottis
- Formes symptomatiques améliorées par la splénectomie
Anomalies enzymatiques
- Déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) +++ :
- Lié à l'X
- Race noire
- Hémolyse aiguë induite par un médicament ou toxique oxydant
Anomalies de l'hémoglobine
Drépanocytose
- Anomalie constitutionnelle qualitative de l'Hb → production d'HbS
- Transmission AR
- Tendance à la polymérisation de l'HbS dans les hématies → déformation en faucille → conséquences :
- Obstruction des petits vaisseaux avec ischémie d'aval
- Hyperhémolyse chronique
- Formes selon nombre d'allèles mutés : syndrome drépanocytaire majeur (2) ou drépanocytose hétérozygote (asymptomatique mais risque transmission)
- Diagnostic :
- Clinique :
- Paraclinique :
- Anémie normochrome, normocytaire, régénérative
- Hémolyse (LDH, haptoglobine, bilirubine)
- Frottis : hématies falciformes = drépanocytes
- Electrophorèse de l'Hb : absence d'HbA, présence d'HbS > 50% (augmentation HbF)
- Complications aiguës :
- Crise vaso-occlusive :
- Déclenchée par une hypoxémie
- Circonstances favorisantes : froid, infection, voyage en avion, déshydratation
- Clinique : douleurs intenses d'apparition brutale
- Types d'atteinte : ostéo-articulaires (syndrome pieds-mains), syndrome thoracique aigu, AVC, priapisme, abdominales
- Anémie aiguë : hyperhémolyse, érythroblastopénie par infection à PVB19
- Infections :
- Germes encapsulés, secondaires à l'asplénisme
- Cholécystite aiguë lithiasique pigmentaire
- Crise vaso-occlusive :
- Complications chroniques :
- Retard de croissance staturo-pondérale
- Nécrose ischémique de la tête fémorale
- Ulcères cutanés
- Infarctus splénique
- Néphropathie glomérulaire
- Pulmonaires, hépatique, ORL, ophtalmologiques
- Retentissement psycho-social
- Prise en charge :
- Suivi multidisciplinaire
- Prévention :
- CVO : éviction des facteurs déclenchants +++
- Complications de l'asplénisme : vaccinations, pénicilline orale (Oracilline)
- Psychothérapie de soutien
- Traitement de fond spécialisé
- Traitement de la CVO :
- Hospitalisation
- Lutte contre l'hypothermie
- Analgésie avec recours rapide au palier III
- Transfusion selon besoins
- Recherche et traitement d'un facteur déclenchant
Thalassémies
- Anomalies constitutionnelles et quantitatives de l'Hb : défaut de synthèse d'une chaîne de l'Hb
- Complications liées à :
- Accumulation de la chaîne homologue à la chaîne déficitaire : précipitation → lyse hématie
- Ralentissement de la sécrétion de l'Hb → microcytose chronique
- α-thalassémies :
- Afrique noire et Asie du Sud-Est ++
- Défaut de synthèse de la chaîne α sans possibilité de compensation
- Tableaux différents selon nombre d'allèles mutés (1 à 4) :
- 1 = thalassémie silencieuse
- 2 = thalassémie minime → asymptomatique, microcytose sans anémie
- 3 = thalassémie majeure → ictère, SMG, déformations osseuses, anémie hémolytique chronique modérée, corps de Heinz au frottis sanguin
- 4 = anasarque fœto-placentaire avec MFIU
- β-thalassémies :
- Bassin méditerranéen
- Risque thrombotique
- 2 allèles pour la chaîne β → majeure si homozygote, sinon mineure ou trait thalassémique
- β-thalassémie mineure :
- Asymptomatique
- Origine géographique compatible et ATCD familiaux
- Microcytose avec pseudo-polyglobulie sans anémie
- Electrophorèse Hb : élévation HbA2
- Prise en charge : aucun traitement, conseil génétique
- β-thalassémie majeure :
- Anémie hémolytique importante dans les premiers mois de vie
- Absence de chaîne β → excès de chaînes α → destruction érythroblastique intramédullaire
- Cliniquement : SMG par hémolyse chronique, déformations osseuses
- Biologiquement : anémie microcytaire hypochrome régénérative, bilan martial normal, HbA absente, HbF et HbA2 élevées
- Traitement = transfusions itératives avec gestion des effets secondaires ; parfois allogreffe de moelle
- En général, décès avant 25 ans
Hémoglobinurie nocturne paroxystique
- Anémie hémolytique corpusculaire acquise
- Rare, adulte, poussées d'hémolyse nocturne
- Défaut de protéines membranaires favorisant l'hémolyse
- Diagnostic par immunophénotypage des globules rouges
Anémies macrocytaires
- VGM > 100 fL
- Diagnostic différentiel : si réticulocytes > 150 G/L, fausse macrocytose → voir anémie régénérative
Démarche diagnostique
- Rechercher une anémie secondaire à une pathologie générale :
- Insuffisance thyroïdienne : examen clinique + bilan hormonal
- Cirrhose : examen clinique + bilan hépatique
- Médicaments : alkylants, hydroxyurée, méthotrexate, sulfamides, anticomitiaux, antirétroviraux
- Si pas de cause retrouvée → dosage vitamine B12 et folates
- Si pas de carence vitaminique → ponction médullaire
Carence en vitamine B12
Maladie de Biermer
- Rare, femme 50-60 ans, terrain dysimmun
- Maladie auto-immune → déficit en facteur intrinsèque → défaut d'absorption de la vitamine B12 au niveau jéjunal
Clinique
- Syndrome anémique souvent bien toléré (progressif)
- Signes digestifs :
- Glossite atrophique vernissée (glossite de Hunter) : lisse, dépapillée, plaques érythémateuses, avec troubles sensitifs à l'ingestion d'aliments chauds/épicés
- Douleurs, diarrhée, constipation
- Signes cutanés :
- Peau sèche squameuse, fragilité des phanères
- Hyperpigmentation des paumes et des plantes
- Vitiligo
- Ictère
- Signes neurologiques :
- Déficit sensitivomoteur périphérique : paresthésies, abolition des ROT, multinévrites
- Ou atteinte plutôt centrale avec ataxie, Babinski, incontinence sphinctérienne
- Forme évoluée = sclérose combinée de la moelle : quadriparésie + incontinence ; irréversible
- Troubles neuropsychiques
- Autres manifestations auto-immunes : myxœdème, thyroïdite, diabète
Biologie
- Hémogramme :
- Anémie sévère, macrocytaire, arégénérative
- Leucocytes normaux ou diminués, hypersegmentation nucléaire des PNN
- Plaquettes normales ou diminuées
- Hémolyse par destruction intramédullaire excessive :
- ↑ Bilirubine libre et LDH
- Haptoglobine effondrée
- Hypovitaminose B12
- Folates sanguins souvent normaux
- Ponction médullaire :
- Non-systématique si diagnostic évident
- Moelle riche en précurseurs augmentés de taille avec asynchronisme de maturation nucléocytoplasmique (noyau immature, cytoplasme différencié)
Confirmation diagnostique
- Maladie de Biermer définie par :
- Carence en vitamine B12
- Maladie gastrique : achlorhydrie totale, histaminorésistance
- Déficit de sécrétion du facteur intrinsèque :
- Dosage direct dans le liquide gastrique
- Test à la vitamine B12 radiomarquée avec et sans FI (test de Shilling)
- Anticorps anti-facteur intrinsèque (sérum ou suc gastrique)
- Gastrinémie systématiquement augmentée en cas d'achlorhydrie
Traitement
- Supplémentation parentérale en vitamine B12 :
- Phase d'attaque pour reconstituer les réserves
- Puis traitement d'entretien (injection IM /3 mois) à vie
- Administration per os possible si contre-indication à une injection IM
- Hémogramme à 8 semaines pour vérifier l'efficacité + bilan martial pour vérifier l'absence de carence secondaire
- Surveillance gastrique : fibroscopie gastrique tous les 3 ans à la recherche d'un cancer
Autres carences en vitamine B12
- Carences d'apport : végétaliens stricts, traitement prolongé par anti-acides
- Malabsorption :
- Gastrectomie, résection iléale étendue, shunts
- Non-dissociation vitamine B12-complément alimentaire (sujet âgé)
- Anomalies de la paroi digestive : maladie de Crohn ++
- Pullulation microbienne intraluminale
- Autres, rares :
- Anomalie d'utilisation : néomycine, metformine, anesthésie avec NO
- Infection à bothriocéphale (parasite)
- Maladie d'Imerslund (défaut du récepteur de la vitamine B12)
Carence en folates
- Clinique :
- Syndrome anémique variable
- Manifestations digestives avec glossite mais pas glossite de Hunter
- Anomalies de fermeture du tube neural en cas de grossesse
- Biologie : superposable à la carence en B12
- Folates sériques diminués, folates érythrocytaires aussi
- Etiologie :
- Carences d'apport :
- Alimentation cuite exclusive, sans légumes crus
- Malabsorption intestinale : Crohn, maladie coeliaque, lymphome des MALT, sclérodermie, iléite post-radique
- Interactions médicamenteuses : MTX, triméthoprime, sulfamides, hydantoïnes
- Carence relative si besoins accrus : femme enceinte, adolescent, anémies hémolytiques chroniques
- Carences d'apport :
- Traitement :
- De la cause
- Acide folique per os pendant plusieurs semaines si carence d'apport
- Acide folinique parentéral si malabsorption
- Risque d'aggravation neurologique d'une carence en vitamine B12 si folates seuls → association systématique à la vitamine B12 sauf si absence de carence documentée
- Hémogramme à 8 semaines pour vérifier l'efficacité + bilan martial pour vérifier l'absence de carence secondaire