163 : Leucémies lymphoïdes chroniques
De Wiki ECN
(Redirigé depuis LLC)
Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une leucémie lymphoïde chronique
Physiopathologie
- Prolifération lymphoïde monoclonale → infiltration médullaire ± sanguine ± ganglionnaire par lymphocytes B matures de morphologie normale
- La plus fréquente des leucémies de l'adulte
- Incidence augmente avec l'âge, médiane 72 ans
- Maladie incurable, progression lente :
- 1/3 → Pas de traitement, espérance de vie normale
- 1/3 → Chimiothérapie + immunothérapie pour augmenter la survie, mais toxicité des traitements
- 1/3 → Nécessitent un traitement mais fragiles → protocoles moins toxiques
Diagnostic
Circonstances
- Le plus fréquemment : découverte fortuite sur hémogramme → hyperlymphocytose
- Syndrome tumoral inconstant : polyadénopathies, splénomégalie
- Complication infectieuse révélatrice : zona, pneumopathie récidivante
- Conséquences d'une cytopénie : anémie, thrombopénie
Examens complémentaires
Hémogramme
- Hyperlymphocytose > 4 G/L :
- D'importance variable
- Persistant ou augmentant à 6-8 semaines d'intervalle
- En général morphologie normale, aspect monomorphe
- Fragiles → ombres de Gumprecht (éclatent au frottis)
- Anémie (30%), mauvais pronostic si < 10 g/dL, en général arégénérative
- Thrombopénie (15%), mauvais pronostic si < 100 G/L
Immunophénotypage lymphocytaire
- Indispensable
- Cytométrie de flux selon l'expression d'antigènes de surface : CD 19 et 20 (B) et expression anormale du CD 5 (normalement T)
- Calcul du score de Matutes : 0 à 5 selon la présence d'antigènes, score ≥ 4 affirme la LLC
Myélogramme
- Pas d'intérêt en première intention
- Uniquement en cas de cytopénie inexpliquée pour différencier origine périphérique ou centrale
Autres
- Ponction/biopsie ganglionnaire inutile sauf anomalie clinique suspecte
- Electrophorèse des protéines sériques : nécessaire, souvent normale ou hypogammaglobulinémie → risque infectieux ; rarement composant monoclonal < 5 g/L
- Test de Coombs direct (recherche d'anticorps anti-érythrocytaires) : nécessaire pour rechercher une hémolyse
- Selon le contexte : bilan d'hémolyse, LDH
Diagnostic différentiel
- Dissémination de lymphomes non-hodgkiniens B : éliminée par l'immunophénotypage
- Lymphome de la zone du manteau : expression de CD5 mais pas des autres Ag
- Lymphome de la zone marginale ou à lymphocytes villeux
- Lymphome folliculaire : rarement dissémination lymphomateuse sanguine
- Rarement : lymphoprolifération T
- Leucémie prolymphocytaire T
- Lymphocytose à grands lymphocytes granuleux
Pronostic
Classification de Binet
- Intérêt pronostique et thérapeutique
- Aire ganglionnaire = adénopathies cervicales, ADP axillaires, ADP inguinales, HMG, SMG
- Stade A (70%) :
- < 3 aires ganglionnaires atteintes
- 50% n'évolueront pas → espérance de vie normale
- 50% évolueront vers un B ou C
- Stade B (20%) :
- ≥ 3 aires ganglionnaires atteintes sans cytopénie
- Nécessite un traitement, survie < 10 ans
- Stade C (10%) :
- Anémie < 10 g/dL ou thrombopénie < 100 G/L
- Nécessite un traitement, survie < 10 ans
Marqueurs pronostiques
- Temps de doublement de la lymphocytose sanguine
- Anomalies chromosomiques spécifiques en FISH
- Délétion de p53
- Profil muté des immunoglobulines
- Antigènes de membrane spécifiques
Complications
- Infections :
- Principale complication
- Souvent bactériennes (germes encapsulés ++), parfois virales (HSV, zona)
- Insuffisance médullaire secondaire à l'accumulation clonale de LcB → hypogammaglobulinémie
- Parfois favorisées par les traitements immunosuppresseurs
- Insuffisance médullaire
- Anémie hémolytique auto-immune ou thrombopénie auto-immune
- Syndrome de Richter :
- Apparition d'un lymphome de haut grade
- 5% des patients, dans les premières années
- Apparition et augmentation rapide et asymétrique du syndrome tumoral
- Aggravation des signes généraux
- ↑ LDH
- Augmentation de l'incidence des tumeurs solides
Principes de prise en charge
- Uniquement pour les stades B et C de la classification de Binet
- Bilan pré-thérapeutique :
- Bilan des comorbidités : fonction rénale, bilan cardiaque
- TDM TAP
- Bilan d'hémolyse
- Sérologies HBV, HCV, HIV
- Recherches de facteurs cytogénétiques de mauvais pronostic
- Buts :
- Contrôler la maladie tout en respectant la qualité de vie (sujets âgés +++)
- Augmenter la survie chez les jeunes
- Souvent, traitement par agent alkylant + analogue des purines + anticorps monoclonal
- Rarement, greffe de CSH chez les sujets jeunes à pronostic péjoratif
- Prévention des complications infectieuses