163 : Leucémies lymphoïdes chroniques

Objectifs

• Diagnostiquer une leucémie lymphoïde chronique

Physiopathologie

• Prolifération lymphoïde monoclonale → infiltration médullaire ± sanguine ± ganglionnaire par lymphocytes B matures de morphologie normale
• La plus fréquente des leucémies de l'adulte
• Incidence augmente avec l'âge, médiane 72 ans
• Maladie incurable, progression lente :
  • 1/3 → Pas de traitement, espérance de vie normale
  • 1/3 → Chimiothérapie + immunothérapie pour augmenter la survie, mais toxicité des traitements
  • 1/3 → Nécessitent un traitement mais fragiles → protocoles moins toxiques

Diagnostic

Circonstances

• Le plus fréquemment : découverte fortuite sur hémogramme → hyperlymphocytose
• Syndrome tumoral inconstant : polyadénopathies, splénomégalie
• Complication infectieuse révélatrice : zona, pneumopathie récidivante
• Conséquences d'une cytopénie : anémie, thrombopénie

Examens complémentaires

Hémogramme

• Hyperlymphocytose > 4 G/L :
  • D'importance variable
  • Persistant ou augmentant à 6-8 semaines d'intervalle
  • En général morphologie normale, aspect monomorphe
  • Fragiles → ombres de Gumprecht (éclatent au frottis)
• Anémie (30%), mauvais pronostic si < 10 g/dL, en général arégénérative
• Thrombopénie (15%), mauvais pronostic si < 100 G/L

Immunophénotypage lymphocytaire

• Indispensable
• Cytométrie de flux selon l'expression d'antigènes de surface : CD 19 et 20 (B) et expression anormale du CD 5 (normalement T)
• Calcul du score de Matutes : 0 à 5 selon la présence d'antigènes, score ≥ 4 affirme la LLC

Myélogramme

• Pas d'intérêt en première intention
• Uniquement en cas de cytopénie inexpliquée pour différencier origine périphérique ou centrale

Autres

• Ponction/biopsie ganglionnaire inutile sauf anomalie clinique suspecte
• Electrophorèse des protéines sériques : nécessaire, souvent normale ou hypogammaglobulinémie → risque infectieux ; rarement composant monoclonal < 5 g/L
• Test de Coombs direct (recherche d'anticorps anti-érythrocytaires) : nécessaire pour rechercher une hémolyse
• Selon le contexte : bilan d'hémolyse, LDH

Diagnostic différentiel

• Dissémination de lymphomes non-hodgkiniens B : éliminée par l'immunophénotypage
  • Lymphome de la zone du manteau : expression de CD5 mais pas des autres Ag
  • Lymphome de la zone marginale ou à lymphocytes villeux
  • Lymphome folliculaire : rarement dissémination lymphomateuse sanguine
• Rarement : lymphoprolifération T
  • Leucémie prolymphocytaire T
  • Lymphocytose à grands lymphocytes granuleux

Pronostic

Classification de Binet

• Intérêt pronostique et thérapeutique
• Aire ganglionnaire = adénopathies cervicales, ADP axillaires, ADP inguinales, HMG, SMG
• Stade A (70%) :
  • < 3 aires ganglionnaires atteintes
  • 50% n'évolueront pas → espérance de vie normale
  • 50% évolueront vers un B ou C
• Stade B (20%) :
  • ≥ 3 aires ganglionnaires atteintes sans cytopénie
  • Nécessite un traitement, survie < 10 ans
• Stade C (10%) :
  • Anémie < 10 g/dL ou thrombopénie < 100 G/L
  • Nécessite un traitement, survie < 10 ans

Marqueurs pronostiques

• Temps de doublement de la lymphocytose sanguine
• Anomalies chromosomiques spécifiques en FISH
• Délétion de p53
• Profil muté des immunoglobulines
• Antigènes de membrane spécifiques

Complications

• Infections :
  • Principale complication
  • Souvent bactériennes (germes encapsulés ++), parfois virales (HSV, zona)
  • Insuffisance médullaire secondaire à l'accumulation clonale de LcB → hypogammaglobulinémie
  • Parfois favorisées par les traitements immunosuppresseurs
• Insuffisance médullaire
• Anémie hémolytique auto-immune ou thrombopénie auto-immune
• Syndrome de Richter :
  • Apparition d'un lymphome de haut grade
  • 5% des patients, dans les premières années
  • Apparition et augmentation rapide et asymétrique du syndrome tumoral
  • Aggravation des signes généraux
  • ↑ LDH
• Augmentation de l'incidence des tumeurs solides

Principes de prise en charge

• Uniquement pour les stades B et C de la classification de Binet
• Bilan pré-thérapeutique :
  • Bilan des comorbidités : fonction rénale, bilan cardiaque
  • TDM TAP
  • Bilan d'hémolyse
  • Sérologies HBV, HCV, HIV
  • Recherches de facteurs cytogénétiques de mauvais pronostic
• Buts :
  • Contrôler la maladie tout en respectant la qualité de vie (sujets âgés +++)
  • Augmenter la survie chez les jeunes
• Souvent, traitement par agent alkylant + analogue des purines + anticorps monoclonal
• Rarement, greffe de CSH chez les sujets jeunes à pronostic péjoratif
• Prévention des complications infectieuses