297 : Anémie

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Objectifs

  • Devant une anémie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents
  • Argumenter l’attitude thérapeutique dans les anémies carentielles et planifier leur suivi

Diagnostic positif

Clinique

  • Rechercher à l'interrogatoire :
    • Contexte de découverte
    • Rapidité d'installation
    • Prise de traitement anticoagulant ou anti-agrégant
    • Notion de voyage récent

Syndrome anémique

  • Pâleur : cutanée et muqueuse, prédominant en sous-unguéale et au niveau conjonctival ; variable +++
  • Manifestations fonctionnelles d'hypoxie (révélatrices +++) :
    • Asthénie
    • Dyspnée d'effort puis de repos
    • Vertiges, céphalées, acouphènes, scotomes, crises convulsives
    • Tachycardie, angor d'effort
    • Souffle cardiaque fonctionnel
    • Décompensation ou aggravation d'une pathologie cardiaque ou respiratoire chronique pré-existante
  • Signes de gravité - tolérance, fonction de l'intensité de l'anémie, du terrain et de la rapidité d'installation

Signes d'orientation étiologique

  • Anémie hémolytique : ictère, splénomégalie
  • Carence martiale : signes muqueux et phanériens de sidéropénie
  • Cirrhose : ascite, circulation collatérale abdominale, hépatosplénomégalie
  • Carence en B12 : glossite, troubles neurologiques
  • Insuffisance médullaire : syndrome hémorragique cutanéo-muqueux
  • Hémopathie maligne : adénopathies, splénomégalie
  • Infection/inflammation : fièvre +++
  • Insuffisance rénale, insuffisance hépatique
  • Endocrinopathie

Biologique

  • Définition = abaissement de l'hémoglobine :
    • Homme : < 13 g/dL
    • Femme : < 12 g/dL
    • Jeune enfant : < 11 g/dL
    • Nouveau-né : < 14 g/dL
    • Femme enceinte (> 12 SA) : < 10,5 g/dL
  • Sous réserve d'un volume plasmatique total stable, sinon anémie de dilution (grossesse, splénomégalie volumineuse, dysglobulinémie monoclonale à taux élevé, insuffisance cardiaque sévère)
  • Nécessité d'hémogramme avec numération des réticulocytes et étude de la morphologie des hématies
  • Examens d'orientation :
    • Bilan inflammatoire
    • Bilan hépatique
    • Bilan d'hémolyse
    • Bilan martial
  • Penser au groupe sanguin dans l'éventualité d'une transfusion

Physiopathologie

Anémies centrales

  • Elément commun = réticulocytes < 100 G/L → arégénératives
  • Aplasie médullaire : disparition primitive ou secondaire des cellules souches de la moelle
  • Erythroblastopénie pure : disparition primitive ou secondaire des précurseurs érythroïdes intra-médullaires
  • Dysmyélopoïèse secondaire carentielle : vitamine B12, folates, fer
  • Dysmyélopoïèse primitive : SMD
  • Envahissement médullaire : cellules hématopoïétiques anormales ou cellules extra-hématopoïétiques
  • Myélofibrose
  • Déficit de stimulation hormonale : EPO et autres hormones
  • Inhibiteur de l'érythropoïèse : TNF en cas d'inflammation ++

Anémie périphérique

  • Elément commun = réticulocytes > 150 G/L → régénérative
  • Perte sanguine aiguë : hémorragie (digestive +++)
  • Régénération après anémie centrale
  • Hémolyse pathologique :
    • Extracorpusculaire : anémies hémolytiques auto-immunes +++
    • Corpusculaire : anomalie membranaire, enzymatique... = anémie hémolytique constitutionnelle (drépanocytose +++)

Anémies microcytaires

  • VGM < 80 fL (72 chez l'enfant)
  • Origine centrale
  • Bilan martial systématique devant une anémie microcytaire

Anémie par carence martiale

  • La plus fréquente : 25%

Clinique

  • Anémie d'installation progressive → bien tolérée
  • Syndrome anémique + signes de sidéropénie : perte de cheveux, rhagades, anomalies unguéales
  • Absence d'autre trouble hématologique

Hémogramme

  • Anémie souvent profonde, microcytaire, hypochrome (CCMH < 32%)
  • Leucocytes normaux, parfois thrombocytose associée
  • Réticulocytes < 100 G/L mais inutiles

Bilan martial[1]

  • Profil observé :
    • Fer sérique effondré (< 11 µmol/L)
    • CTF augmentée et CST diminué
    • Transferrine (sidérophiline) augmentée
    • Ferritine sérique effondrée (< 20/30 µg/L chez la femme/l'homme)
  • Bilan recommandé[1] :
    • En première intention, doser la ferritine (± CRP si suspicion de syndrome inflammatoire)
    • En cas d’inflammation, d’insuffisance rénale chronique ou si ferritine normale alors que la suspicion clinique est forte : fer sérique + transferrine avec calcul du CST

Diagnostic différentiel

  • Anémie inflammatoire chronique → bilan inflammatoire
  • Syndromes thalassémiques → électrophorèse de l'hémoglobine

Diagnostic étiologique

  • Recherche systématique d'une hémorragie chronique distillante souvent occulte
  • Femme jeune → causes gynécologiques +++
  • Homme et femme ménopausée → causes digestives
  • Démarche diagnostique :
    • Interrogatoire, recherche de sang dans les selles
    • Endoscopie indispensable en l'absence de cause gynécologique → UGD et cancer colo-rectal +++
    • Rechercher des causes favorisantes : médicaments (AINS, anticoagulant), anomalie de l'hémostase
  • Carence d'apport : nourrisson et femme jeune avec grossesses rapprochées
  • Malabsorption : gastrectomie (+ carence en B12), maladie cœliaque
  • Autres : dénutrition, syndrome de Lasténie de Ferjol, hémosidérose pulmonaire de l'enfant

Prise en charge

  • Traitement étiologique quand possible
  • Supplémentation :
    • Fer ferreux per os, 100 à 200 mg/jour chez l'adulte, pour au moins 3 mois
    • Prévenir des effets indésirables digestifs : selles noires, nausées
    • Interaction avec le thé → ne pas en boire trop
    • Pas de traitement par voie parentérale sauf dernier recours
    • Objectif = normalisation de la ferritinémie, contrôlée à 3 mois avec hémogramme

Anémie inflammatoire

  • Due à la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires
  • Souvent normochrome normocytaire initialement mais si persistance de l'inflammation (6-8 semaines) → microcytaire, hypochrome
  • Fréquemment associée à une polynucléose neutrophile et à une thrombocytose
  • CRP, fibrinogènes, α2-globulines augmentés
  • Bilan martial :
    • Fer sérique diminué
    • Ferritine normale ou élevée
    • Transferrine et CTF basses

Hémoglobinopathies

  • Anémie souvent discrète mais parfois sévère
  • Microcytose +++ (55-70 fL)
  • Origine géographique :
    • Pourtour méditerranéen et Asie du Sud : thalassémies
    • Afrique : α-thalassémies et hémoglobinose C
    • Asie : thalassémies, hémoglobinose E
  • Circonstances de découverte :
    • Anémie sévère néonatale + contexte familial → α-thalassémie
    • Anémie dans la première année de vie + contexte → β-thalassémie
    • Découverte fortuite sur hémogramme pour une autre indication : microcytose importante et anémie peu sévère → trait thalassémique (forme hétérozygote)
  • Diagnostic par électrophorèse de l'hémoglobine

Autres

  • Anémie microcytaire : déficit en vitamine B6 (alcoolisme +++), anémie sidéroblastique constitutionnelle, saturnisme
  • Anémies multifactorielles :
    • Etat inflammatoire chronique
    • Hépatopathie
    • Insuffisance rénale chronique
    • Endocrinopathie : hypothyroïdie, hypocorticisme
    • Hémodilution, hypersplénisme

Myélogramme

  • A réaliser si aucune cause retrouvée

Moelle pauvre

  • Erythroblastopénie isolée :
    • Erythroblastes < 5%, autres lignées normales
    • Chez l'enfant : maladie constitutionnelle ou infection virale (Parvovirus B19)
    • Chez l'adulte : médicaments, maladie auto-immune, cancer, thymome
  • Frottis globalement pauvre :
    • Aplasie médullaire
    • Myélofibrose
    • → Biopsie ostéo-médullaire

Moelle riche

  • Envahie par des cellules hématopoïétiques :
    • Blastes → leucémie aiguë
    • Plasmocytes → myélome
    • Lymphocytes matures → LLC ou lymphome lymphocytique
    • Cellules lymphomateuses → lymphome malin
  • Envahie par des cellules non-hématopoïétiques (métastase) : sein, rein, thyroïde, prostate, poumon
  • Moelle riche avec dysplasies → SMD

Anémies normocytaires régénératives

  • Réticulocytes > 150 G/L

Anémie de régénération

  • Hémorragie aiguë :
    • Perte de sang total mais régénération de la partie acellulaire plus rapide
    • Augmentation des réticulocytes à J3-J5
    • Vérifier l'absence de carence martiale secondaire → hémogramme + bilan martial à 6 semaines
  • Anémie de régénération médullaire : début de traitement d'une anémie non-régénérative ou sortie d'aplasie

Anémies hémolytiques

  • Caractéristiques biologiques :
    • ↑ Bilirubine libre
    • Haptoglobine effondrée
    • ↑ LDH et fer sérique
  • Parfois anémie faussement macrocytaire secondaire à une forte réticulocytose voire érythromyélémie
  • 2 examens systématiques :
    • Hémogramme avec frottis sanguin → diagnostic positif + recherche d'anomalies morphologiques et de P. falciparum selon le contexte
    • Test de Coombs direct à la recherche d'anticorps anti-érythrocytaires

Anémies hémolytiques extra-corpusculaires

  • Destruction des GR par un élément externe
  • Anémies hémolytiques immunologiques :
    • Anamnèse évocatrice :
      • Hémolyse allo-immune post-transfusionnelle
      • Maladie hémolytique du nouveau-né
      • Anémie hémolytique auto-immune
        • AHAI à auto-anticorps chauds (IgG) : idiopathique, hémopathie lymphoïde, lupus, kyste ovarien, infection virale, traitement par α-méthyl-DOPA
        • AHAI à auto-anticorps froids (IgM) : idiopathique, maladie des agglutinines froides, lymphomes, infections batériennes (mycoplasme) ou virales (CMV, MNI, HIV)
      • Hémolyse immuno-allergique médicamenteuse
  • Hémolyses mécaniques :
    • Coombs direct négatif
    • Schizocytes au frottis
    • Causes : microangiopathies thrombotiques, hémolyse sur valve, circulation extra-corporelle

Hémolyses infectieuses

  • Paludisme
  • Septicémies

Hémolyses toxiques

  • Venin de serpent
  • Champignon vénéneux
  • Saturnisme

Anémies hémolytiques corpusculaires

  • Anomalie constitutionnelle d'un composant du globule rouge ; Coombs direct négatif

Sphérocytose héréditaire de Minkowski-Chauffard

  • Fréquente, autosomique dominante
  • Anomalies de la membrane du GR → se sphérise dans le sang
  • Splénomégalie, ictère
  • Hémolyse chronique avec poussées
  • Hyperréticulocytose, sphérocytose au frottis
  • Formes symptomatiques améliorées par la splénectomie

Anomalies enzymatiques

  • Déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) +++ :
    • Lié à l'X
    • Race noire
    • Hémolyse aiguë induite par un médicament ou toxique oxydant

Anomalies de l'hémoglobine

Drépanocytose

  • Anomalie constitutionnelle qualitative de l'Hb → production d'HbS
  • Transmission AR
  • Tendance à la polymérisation de l'HbS dans les hématies → déformation en faucille → conséquences :
    • Obstruction des petits vaisseaux avec ischémie d'aval
    • Hyperhémolyse chronique
  • Formes selon nombre d'allèles mutés : syndrome drépanocytaire majeur (2) ou drépanocytose hétérozygote (asymptomatique mais risque transmission)
  • Diagnostic :
    • Clinique :
      • Terrain : origine africaine, ATCD familiaux
      • Début dans l'enfance
      • Hémolyse : ictère, SMG
      • Complications aiguës (vide infra)
    • Paraclinique :
      • Anémie normochrome, normocytaire, régénérative
      • Hémolyse (LDH, haptoglobine, bilirubine)
      • Frottis : hématies falciformes = drépanocytes
      • Electrophorèse de l'Hb : absence d'HbA, présence d'HbS > 50% (augmentation HbF)
  • Complications aiguës :
    • Crise vaso-occlusive :
      • Déclenchée par une hypoxémie
      • Circonstances favorisantes : froid, infection, voyage en avion, déshydratation
      • Clinique : douleurs intenses d'apparition brutale
      • Types d'atteinte : ostéo-articulaires (syndrome pieds-mains), syndrome thoracique aigu, AVC, priapisme, abdominales
    • Anémie aiguë : hyperhémolyse, érythroblastopénie par infection à PVB19
    • Infections :
      • Germes encapsulés, secondaires à l'asplénisme
      • Cholécystite aiguë lithiasique pigmentaire
  • Complications chroniques :
    • Retard de croissance staturo-pondérale
    • Nécrose ischémique de la tête fémorale
    • Ulcères cutanés
    • Infarctus splénique
    • Néphropathie glomérulaire
    • Pulmonaires, hépatique, ORL, ophtalmologiques
    • Retentissement psycho-social
  • Prise en charge :
    • Suivi multidisciplinaire
    • Prévention :
      • CVO : éviction des facteurs déclenchants +++
      • Complications de l'asplénisme : vaccinations, pénicilline orale (Oracilline)
      • Psychothérapie de soutien
    • Traitement de fond spécialisé
    • Traitement de la CVO :
      • Hospitalisation
      • Lutte contre l'hypothermie
      • Analgésie avec recours rapide au palier III
      • Transfusion selon besoins
      • Recherche et traitement d'un facteur déclenchant

Thalassémies

  • Anomalies constitutionnelles et quantitatives de l'Hb : défaut de synthèse d'une chaîne de l'Hb
  • Complications liées à :
    • Accumulation de la chaîne homologue à la chaîne déficitaire : précipitation → lyse hématie
    • Ralentissement de la sécrétion de l'Hb → microcytose chronique
  • α-thalassémies :
    • Afrique noire et Asie du Sud-Est ++
    • Défaut de synthèse de la chaîne α sans possibilité de compensation
    • Tableaux différents selon nombre d'allèles mutés (1 à 4) :
      • 1 = thalassémie silencieuse
      • 2 = thalassémie minime → asymptomatique, microcytose sans anémie
      • 3 = thalassémie majeure → ictère, SMG, déformations osseuses, anémie hémolytique chronique modérée, corps de Heinz au frottis sanguin
      • 4 = anasarque fœto-placentaire avec MFIU
  • β-thalassémies :
    • Bassin méditerranéen
    • Risque thrombotique
    • 2 allèles pour la chaîne β → majeure si homozygote, sinon mineure ou trait thalassémique
    • β-thalassémie mineure :
      • Asymptomatique
      • Origine géographique compatible et ATCD familiaux
      • Microcytose avec pseudo-polyglobulie sans anémie
      • Electrophorèse Hb : élévation HbA2
      • Prise en charge : aucun traitement, conseil génétique
    • β-thalassémie majeure :
      • Anémie hémolytique importante dans les premiers mois de vie
      • Absence de chaîne β → excès de chaînes α → destruction érythroblastique intramédullaire
      • Cliniquement : SMG par hémolyse chronique, déformations osseuses
      • Biologiquement : anémie microcytaire hypochrome régénérative, bilan martial normal, HbA absente, HbF et HbA2 élevées
      • Traitement = transfusions itératives avec gestion des effets secondaires ; parfois allogreffe de moelle
      • En général, décès avant 25 ans

Hémoglobinurie nocturne paroxystique

  • Anémie hémolytique corpusculaire acquise
  • Rare, adulte, poussées d'hémolyse nocturne
  • Défaut de protéines membranaires favorisant l'hémolyse
  • Diagnostic par immunophénotypage des globules rouges

Anémies macrocytaires

  • VGM > 100 fL
  • Diagnostic différentiel : si réticulocytes > 150 G/L, fausse macrocytose → voir anémie régénérative

Démarche diagnostique

  • Rechercher une anémie secondaire à une pathologie générale :
    • Insuffisance thyroïdienne : examen clinique + bilan hormonal
    • Cirrhose : examen clinique + bilan hépatique
    • Médicaments : alkylants, hydroxyurée, méthotrexate, sulfamides, anticomitiaux, antirétroviraux
  • Si pas de cause retrouvée → dosage vitamine B12 et folates
  • Si pas de carence vitaminique → ponction médullaire

Carence en vitamine B12

Maladie de Biermer

  • Rare, femme 50-60 ans, terrain dysimmun
  • Maladie auto-immune → déficit en facteur intrinsèque → défaut d'absorption de la vitamine B12 au niveau jéjunal

Clinique

  • Syndrome anémique souvent bien toléré (progressif)
  • Signes digestifs :
    • Glossite atrophique vernissée (glossite de Hunter) : lisse, dépapillée, plaques érythémateuses, avec troubles sensitifs à l'ingestion d'aliments chauds/épicés
    • Douleurs, diarrhée, constipation
  • Signes cutanés :
    • Peau sèche squameuse, fragilité des phanères
    • Hyperpigmentation des paumes et des plantes
    • Vitiligo
    • Ictère
  • Signes neurologiques :
    • Déficit sensitivomoteur périphérique : paresthésies, abolition des ROT, multinévrites
    • Ou atteinte plutôt centrale avec ataxie, Babinski, incontinence sphinctérienne
    • Forme évoluée = sclérose combinée de la moelle : quadriparésie + incontinence ; irréversible
    • Troubles neuropsychiques
  • Autres manifestations auto-immunes : myxœdème, thyroïdite, diabète

Biologie

  • Hémogramme :
    • Anémie sévère, macrocytaire, arégénérative
    • Leucocytes normaux ou diminués, hypersegmentation nucléaire des PNN
    • Plaquettes normales ou diminuées
  • Hémolyse par destruction intramédullaire excessive :
    • ↑ Bilirubine libre et LDH
    • Haptoglobine effondrée
  • Hypovitaminose B12
  • Folates sanguins souvent normaux
  • Ponction médullaire :
    • Non-systématique si diagnostic évident
    • Moelle riche en précurseurs augmentés de taille avec asynchronisme de maturation nucléocytoplasmique (noyau immature, cytoplasme différencié)

Confirmation diagnostique

  • Maladie de Biermer définie par :
    • Carence en vitamine B12
    • Maladie gastrique : achlorhydrie totale, histaminorésistance
    • Déficit de sécrétion du facteur intrinsèque :
      • Dosage direct dans le liquide gastrique
      • Test à la vitamine B12 radiomarquée avec et sans FI (test de Shilling)
      • Anticorps anti-facteur intrinsèque (sérum ou suc gastrique)
  • Gastrinémie systématiquement augmentée en cas d'achlorhydrie

Traitement

  • Supplémentation parentérale en vitamine B12 :
    • Phase d'attaque pour reconstituer les réserves
    • Puis traitement d'entretien (injection IM /3 mois) à vie
    • Administration per os possible si contre-indication à une injection IM
  • Hémogramme à 8 semaines pour vérifier l'efficacité + bilan martial pour vérifier l'absence de carence secondaire
  • Surveillance gastrique : fibroscopie gastrique tous les 3 ans à la recherche d'un cancer

Autres carences en vitamine B12

  • Carences d'apport : végétaliens stricts, traitement prolongé par anti-acides
  • Malabsorption :
    • Gastrectomie, résection iléale étendue, shunts
    • Non-dissociation vitamine B12-complément alimentaire (sujet âgé)
    • Anomalies de la paroi digestive : maladie de Crohn ++
    • Pullulation microbienne intraluminale
  • Autres, rares :
    • Anomalie d'utilisation : néomycine, metformine, anesthésie avec NO
    • Infection à bothriocéphale (parasite)
    • Maladie d'Imerslund (défaut du récepteur de la vitamine B12)

Carence en folates

  • Clinique :
    • Syndrome anémique variable
    • Manifestations digestives avec glossite mais pas glossite de Hunter
    • Anomalies de fermeture du tube neural en cas de grossesse
  • Biologie : superposable à la carence en B12
  • Folates sériques diminués, folates érythrocytaires aussi
  • Etiologie :
    • Carences d'apport :
      • Alimentation cuite exclusive, sans légumes crus
      • Malabsorption intestinale : Crohn, maladie coeliaque, lymphome des MALT, sclérodermie, iléite post-radique
      • Interactions médicamenteuses : MTX, triméthoprime, sulfamides, hydantoïnes
    • Carence relative si besoins accrus : femme enceinte, adolescent, anémies hémolytiques chroniques
  • Traitement :
    • De la cause
    • Acide folique per os pendant plusieurs semaines si carence d'apport
    • Acide folinique parentéral si malabsorption
    • Risque d'aggravation neurologique d'une carence en vitamine B12 si folates seuls → association systématique à la vitamine B12 sauf si absence de carence documentée
    • Hémogramme à 8 semaines pour vérifier l'efficacité + bilan martial pour vérifier l'absence de carence secondaire

Sources

  1. 1,0 et 1,1 Recommandations HAS Mars 2011 : Choix des examens du métabolisme du fer en cas de suspicion de carence en fer