297 : Anémie
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Sommaire
Objectifs
- Devant une anémie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents
- Argumenter l’attitude thérapeutique dans les anémies carentielles et planifier leur suivi
Diagnostic positif
Clinique
- Rechercher à l'interrogatoire :
- Contexte de découverte
- Rapidité d'installation
- Prise de traitement anticoagulant ou anti-agrégant
- Notion de voyage récent
Syndrome anémique
- Pâleur : cutanée et muqueuse, prédominant en sous-unguéale et au niveau conjonctival ; variable +++
- Manifestations fonctionnelles d'hypoxie (révélatrices +++) :
- Asthénie
- Dyspnée d'effort puis de repos
- Vertiges, céphalées, acouphènes, scotomes, crises convulsives
- Tachycardie, angor d'effort
- Souffle cardiaque fonctionnel
- Décompensation ou aggravation d'une pathologie cardiaque ou respiratoire chronique pré-existante
- Signes de gravité - tolérance, fonction de l'intensité de l'anémie, du terrain et de la rapidité d'installation
Signes d'orientation étiologique
- Anémie hémolytique : ictère, splénomégalie
- Carence martiale : signes muqueux et phanériens de sidéropénie
- Cirrhose : ascite, circulation collatérale abdominale, hépatosplénomégalie
- Carence en B12 : glossite, troubles neurologiques
- Insuffisance médullaire : syndrome hémorragique cutanéo-muqueux
- Hémopathie maligne : adénopathies, splénomégalie
- Infection/inflammation : fièvre +++
- Insuffisance rénale, insuffisance hépatique
- Endocrinopathie
Biologique
- Définition = abaissement de l'hémoglobine :
- Homme : < 13 g/dL
- Femme : < 12 g/dL
- Jeune enfant : < 11 g/dL
- Nouveau-né : < 14 g/dL
- Femme enceinte (> 12 SA) : < 10,5 g/dL
- Sous réserve d'un volume plasmatique total stable, sinon anémie de dilution (grossesse, splénomégalie volumineuse, dysglobulinémie monoclonale à taux élevé, insuffisance cardiaque sévère)
- Nécessité d'hémogramme avec numération des réticulocytes et étude de la morphologie des hématies
- Examens d'orientation :
- Bilan inflammatoire
- Bilan hépatique
- Bilan d'hémolyse
- Bilan martial
- Penser au groupe sanguin dans l'éventualité d'une transfusion
Physiopathologie
Anémies centrales
- Elément commun = réticulocytes < 100 G/L → arégénératives
- Aplasie médullaire : disparition primitive ou secondaire des cellules souches de la moelle
- Erythroblastopénie pure : disparition primitive ou secondaire des précurseurs érythroïdes intra-médullaires
- Dysmyélopoïèse secondaire carentielle : vitamine B12, folates, fer
- Dysmyélopoïèse primitive : SMD
- Envahissement médullaire : cellules hématopoïétiques anormales ou cellules extra-hématopoïétiques
- Myélofibrose
- Déficit de stimulation hormonale : EPO et autres hormones
- Inhibiteur de l'érythropoïèse : TNF en cas d'inflammation ++
Anémie périphérique
- Elément commun = réticulocytes > 150 G/L → régénérative
- Perte sanguine aiguë : hémorragie (digestive +++)
- Régénération après anémie centrale
- Hémolyse pathologique :
- Extracorpusculaire : anémies hémolytiques auto-immunes +++
- Corpusculaire : anomalie membranaire, enzymatique... = anémie hémolytique constitutionnelle (drépanocytose +++)
Anémies microcytaires
- VGM < 80 fL (72 chez l'enfant)
- Origine centrale
- Bilan martial systématique devant une anémie microcytaire
Anémie par carence martiale
- La plus fréquente : 25%
Clinique
- Anémie d'installation progressive → bien tolérée
- Syndrome anémique + signes de sidéropénie : perte de cheveux, rhagades, anomalies unguéales
- Absence d'autre trouble hématologique
Hémogramme
- Anémie souvent profonde, microcytaire, hypochrome (CCMH < 32%)
- Leucocytes normaux, parfois thrombocytose associée
- Réticulocytes < 100 G/L mais inutiles
Bilan martial[1]
- Profil observé :
- Fer sérique effondré (< 11 µmol/L)
- CTF augmentée et CST diminué
- Transferrine (sidérophiline) augmentée
- Ferritine sérique effondrée (< 20/30 µg/L chez la femme/l'homme)
- Bilan recommandé[1] :
- En première intention, doser la ferritine (± CRP si suspicion de syndrome inflammatoire)
- En cas d’inflammation, d’insuffisance rénale chronique ou si ferritine normale alors que la suspicion clinique est forte : fer sérique + transferrine avec calcul du CST
Diagnostic différentiel
- Anémie inflammatoire chronique → bilan inflammatoire
- Syndromes thalassémiques → électrophorèse de l'hémoglobine
Diagnostic étiologique
- Recherche systématique d'une hémorragie chronique distillante souvent occulte
- Femme jeune → causes gynécologiques +++
- Homme et femme ménopausée → causes digestives
- Démarche diagnostique :
- Interrogatoire, recherche de sang dans les selles
- Endoscopie indispensable en l'absence de cause gynécologique → UGD et cancer colo-rectal +++
- Rechercher des causes favorisantes : médicaments (AINS, anticoagulant), anomalie de l'hémostase
- Carence d'apport : nourrisson et femme jeune avec grossesses rapprochées
- Malabsorption : gastrectomie (+ carence en B12), maladie cœliaque
- Autres : dénutrition, syndrome de Lasténie de Ferjol, hémosidérose pulmonaire de l'enfant
Prise en charge
- Traitement étiologique quand possible
- Supplémentation :
- Fer ferreux per os, 100 à 200 mg/jour chez l'adulte, pour au moins 3 mois
- Prévenir des effets indésirables digestifs : selles noires, nausées
- Interaction avec le thé → ne pas en boire trop
- Pas de traitement par voie parentérale sauf dernier recours
- Objectif = normalisation de la ferritinémie, contrôlée à 3 mois avec hémogramme
Anémie inflammatoire
- Due à la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires
- Souvent normochrome normocytaire initialement mais si persistance de l'inflammation (6-8 semaines) → microcytaire, hypochrome
- Fréquemment associée à une polynucléose neutrophile et à une thrombocytose
- CRP, fibrinogènes, α2-globulines augmentés
- Bilan martial :
- Fer sérique diminué
- Ferritine normale ou élevée
- Transferrine et CTF basses
Hémoglobinopathies
- Anémie souvent discrète mais parfois sévère
- Microcytose +++ (55-70 fL)
- Origine géographique :
- Pourtour méditerranéen et Asie du Sud : thalassémies
- Afrique : α-thalassémies et hémoglobinose C
- Asie : thalassémies, hémoglobinose E
- Circonstances de découverte :
- Anémie sévère néonatale + contexte familial → α-thalassémie
- Anémie dans la première année de vie + contexte → β-thalassémie
- Découverte fortuite sur hémogramme pour une autre indication : microcytose importante et anémie peu sévère → trait thalassémique (forme hétérozygote)
- Diagnostic par électrophorèse de l'hémoglobine
Autres
- Anémie microcytaire : déficit en vitamine B6 (alcoolisme +++), anémie sidéroblastique constitutionnelle, saturnisme
- Anémies multifactorielles :
- Etat inflammatoire chronique
- Hépatopathie
- Insuffisance rénale chronique
- Endocrinopathie : hypothyroïdie, hypocorticisme
- Hémodilution, hypersplénisme
Myélogramme
- A réaliser si aucune cause retrouvée
Moelle pauvre
- Erythroblastopénie isolée :
- Erythroblastes < 5%, autres lignées normales
- Chez l'enfant : maladie constitutionnelle ou infection virale (Parvovirus B19)
- Chez l'adulte : médicaments, maladie auto-immune, cancer, thymome
- Frottis globalement pauvre :
- Aplasie médullaire
- Myélofibrose
- → Biopsie ostéo-médullaire
Moelle riche
- Envahie par des cellules hématopoïétiques :
- Blastes → leucémie aiguë
- Plasmocytes → myélome
- Lymphocytes matures → LLC ou lymphome lymphocytique
- Cellules lymphomateuses → lymphome malin
- Envahie par des cellules non-hématopoïétiques (métastase) : sein, rein, thyroïde, prostate, poumon
- Moelle riche avec dysplasies → SMD
Anémies normocytaires régénératives
- Réticulocytes > 150 G/L
Anémie de régénération
- Hémorragie aiguë :
- Perte de sang total mais régénération de la partie acellulaire plus rapide
- Augmentation des réticulocytes à J3-J5
- Vérifier l'absence de carence martiale secondaire → hémogramme + bilan martial à 6 semaines
- Anémie de régénération médullaire : début de traitement d'une anémie non-régénérative ou sortie d'aplasie
Anémies hémolytiques
- Caractéristiques biologiques :
- ↑ Bilirubine libre
- Haptoglobine effondrée
- ↑ LDH et fer sérique
- Parfois anémie faussement macrocytaire secondaire à une forte réticulocytose voire érythromyélémie
- 2 examens systématiques :
- Hémogramme avec frottis sanguin → diagnostic positif + recherche d'anomalies morphologiques et de P. falciparum selon le contexte
- Test de Coombs direct à la recherche d'anticorps anti-érythrocytaires
Anémies hémolytiques extra-corpusculaires
- Destruction des GR par un élément externe
- Anémies hémolytiques immunologiques :
- Anamnèse évocatrice :
- Hémolyse allo-immune post-transfusionnelle
- Maladie hémolytique du nouveau-né
- Anémie hémolytique auto-immune
- AHAI à auto-anticorps chauds (IgG) : idiopathique, hémopathie lymphoïde, lupus, kyste ovarien, infection virale, traitement par α-méthyl-DOPA
- AHAI à auto-anticorps froids (IgM) : idiopathique, maladie des agglutinines froides, lymphomes, infections batériennes (mycoplasme) ou virales (CMV, MNI, HIV)
- Hémolyse immuno-allergique médicamenteuse
- Anamnèse évocatrice :
- Hémolyses mécaniques :
- Coombs direct négatif
- Schizocytes au frottis
- Causes : microangiopathies thrombotiques, hémolyse sur valve, circulation extra-corporelle
Hémolyses infectieuses
- Paludisme
- Septicémies
Hémolyses toxiques
- Venin de serpent
- Champignon vénéneux
- Saturnisme
Anémies hémolytiques corpusculaires
- Anomalie constitutionnelle d'un composant du globule rouge ; Coombs direct négatif
Sphérocytose héréditaire de Minkowski-Chauffard
- Fréquente, autosomique dominante
- Anomalies de la membrane du GR → se sphérise dans le sang
- Splénomégalie, ictère
- Hémolyse chronique avec poussées
- Hyperréticulocytose, sphérocytose au frottis
- Formes symptomatiques améliorées par la splénectomie
Anomalies enzymatiques
- Déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) +++ :
- Lié à l'X
- Race noire
- Hémolyse aiguë induite par un médicament ou toxique oxydant
Anomalies de l'hémoglobine
Drépanocytose
- Anomalie constitutionnelle qualitative de l'Hb → production d'HbS
- Transmission AR
- Tendance à la polymérisation de l'HbS dans les hématies → déformation en faucille → conséquences :
- Obstruction des petits vaisseaux avec ischémie d'aval
- Hyperhémolyse chronique
- Formes selon nombre d'allèles mutés : syndrome drépanocytaire majeur (2) ou drépanocytose hétérozygote (asymptomatique mais risque transmission)
- Diagnostic :
- Clinique :
- Paraclinique :
- Anémie normochrome, normocytaire, régénérative
- Hémolyse (LDH, haptoglobine, bilirubine)
- Frottis : hématies falciformes = drépanocytes
- Electrophorèse de l'Hb : absence d'HbA, présence d'HbS > 50% (augmentation HbF)
- Complications aiguës :
- Crise vaso-occlusive :
- Déclenchée par une hypoxémie
- Circonstances favorisantes : froid, infection, voyage en avion, déshydratation
- Clinique : douleurs intenses d'apparition brutale
- Types d'atteinte : ostéo-articulaires (syndrome pieds-mains), syndrome thoracique aigu, AVC, priapisme, abdominales
- Anémie aiguë : hyperhémolyse, érythroblastopénie par infection à PVB19
- Infections :
- Germes encapsulés, secondaires à l'asplénisme
- Cholécystite aiguë lithiasique pigmentaire
- Crise vaso-occlusive :
- Complications chroniques :
- Retard de croissance staturo-pondérale
- Nécrose ischémique de la tête fémorale
- Ulcères cutanés
- Infarctus splénique
- Néphropathie glomérulaire
- Pulmonaires, hépatique, ORL, ophtalmologiques
- Retentissement psycho-social
- Prise en charge :
- Suivi multidisciplinaire
- Prévention :
- CVO : éviction des facteurs déclenchants +++
- Complications de l'asplénisme : vaccinations, pénicilline orale (Oracilline)
- Psychothérapie de soutien
- Traitement de fond spécialisé
- Traitement de la CVO :
- Hospitalisation
- Lutte contre l'hypothermie
- Analgésie avec recours rapide au palier III
- Transfusion selon besoins
- Recherche et traitement d'un facteur déclenchant
Thalassémies
- Anomalies constitutionnelles et quantitatives de l'Hb : défaut de synthèse d'une chaîne de l'Hb
- Complications liées à :
- Accumulation de la chaîne homologue à la chaîne déficitaire : précipitation → lyse hématie
- Ralentissement de la sécrétion de l'Hb → microcytose chronique
- α-thalassémies :
- Afrique noire et Asie du Sud-Est ++
- Défaut de synthèse de la chaîne α sans possibilité de compensation
- Tableaux différents selon nombre d'allèles mutés (1 à 4) :
- 1 = thalassémie silencieuse
- 2 = thalassémie minime → asymptomatique, microcytose sans anémie
- 3 = thalassémie majeure → ictère, SMG, déformations osseuses, anémie hémolytique chronique modérée, corps de Heinz au frottis sanguin
- 4 = anasarque fœto-placentaire avec MFIU
- β-thalassémies :
- Bassin méditerranéen
- Risque thrombotique
- 2 allèles pour la chaîne β → majeure si homozygote, sinon mineure ou trait thalassémique
- β-thalassémie mineure :
- Asymptomatique
- Origine géographique compatible et ATCD familiaux
- Microcytose avec pseudo-polyglobulie sans anémie
- Electrophorèse Hb : élévation HbA2
- Prise en charge : aucun traitement, conseil génétique
- β-thalassémie majeure :
- Anémie hémolytique importante dans les premiers mois de vie
- Absence de chaîne β → excès de chaînes α → destruction érythroblastique intramédullaire
- Cliniquement : SMG par hémolyse chronique, déformations osseuses
- Biologiquement : anémie microcytaire hypochrome régénérative, bilan martial normal, HbA absente, HbF et HbA2 élevées
- Traitement = transfusions itératives avec gestion des effets secondaires ; parfois allogreffe de moelle
- En général, décès avant 25 ans
Hémoglobinurie nocturne paroxystique
- Anémie hémolytique corpusculaire acquise
- Rare, adulte, poussées d'hémolyse nocturne
- Défaut de protéines membranaires favorisant l'hémolyse
- Diagnostic par immunophénotypage des globules rouges
Anémies macrocytaires
- VGM > 100 fL
- Diagnostic différentiel : si réticulocytes > 150 G/L, fausse macrocytose → voir anémie régénérative
Démarche diagnostique
- Rechercher une anémie secondaire à une pathologie générale :
- Insuffisance thyroïdienne : examen clinique + bilan hormonal
- Cirrhose : examen clinique + bilan hépatique
- Médicaments : alkylants, hydroxyurée, méthotrexate, sulfamides, anticomitiaux, antirétroviraux
- Si pas de cause retrouvée → dosage vitamine B12 et folates
- Si pas de carence vitaminique → ponction médullaire
Carence en vitamine B12
Maladie de Biermer
- Rare, femme 50-60 ans, terrain dysimmun
- Maladie auto-immune → déficit en facteur intrinsèque → défaut d'absorption de la vitamine B12 au niveau jéjunal
Clinique
- Syndrome anémique souvent bien toléré (progressif)
- Signes digestifs :
- Glossite atrophique vernissée (glossite de Hunter) : lisse, dépapillée, plaques érythémateuses, avec troubles sensitifs à l'ingestion d'aliments chauds/épicés
- Douleurs, diarrhée, constipation
- Signes cutanés :
- Peau sèche squameuse, fragilité des phanères
- Hyperpigmentation des paumes et des plantes
- Vitiligo
- Ictère
- Signes neurologiques :
- Déficit sensitivomoteur périphérique : paresthésies, abolition des ROT, multinévrites
- Ou atteinte plutôt centrale avec ataxie, Babinski, incontinence sphinctérienne
- Forme évoluée = sclérose combinée de la moelle : quadriparésie + incontinence ; irréversible
- Troubles neuropsychiques
- Autres manifestations auto-immunes : myxœdème, thyroïdite, diabète
Biologie
- Hémogramme :
- Anémie sévère, macrocytaire, arégénérative
- Leucocytes normaux ou diminués, hypersegmentation nucléaire des PNN
- Plaquettes normales ou diminuées
- Hémolyse par destruction intramédullaire excessive :
- ↑ Bilirubine libre et LDH
- Haptoglobine effondrée
- Hypovitaminose B12
- Folates sanguins souvent normaux
- Ponction médullaire :
- Non-systématique si diagnostic évident
- Moelle riche en précurseurs augmentés de taille avec asynchronisme de maturation nucléocytoplasmique (noyau immature, cytoplasme différencié)
Confirmation diagnostique
- Maladie de Biermer définie par :
- Carence en vitamine B12
- Maladie gastrique : achlorhydrie totale, histaminorésistance
- Déficit de sécrétion du facteur intrinsèque :
- Dosage direct dans le liquide gastrique
- Test à la vitamine B12 radiomarquée avec et sans FI (test de Shilling)
- Anticorps anti-facteur intrinsèque (sérum ou suc gastrique)
- Gastrinémie systématiquement augmentée en cas d'achlorhydrie
Traitement
- Supplémentation parentérale en vitamine B12 :
- Phase d'attaque pour reconstituer les réserves
- Puis traitement d'entretien (injection IM /3 mois) à vie
- Administration per os possible si contre-indication à une injection IM
- Hémogramme à 8 semaines pour vérifier l'efficacité + bilan martial pour vérifier l'absence de carence secondaire
- Surveillance gastrique : fibroscopie gastrique tous les 3 ans à la recherche d'un cancer
Autres carences en vitamine B12
- Carences d'apport : végétaliens stricts, traitement prolongé par anti-acides
- Malabsorption :
- Gastrectomie, résection iléale étendue, shunts
- Non-dissociation vitamine B12-complément alimentaire (sujet âgé)
- Anomalies de la paroi digestive : maladie de Crohn ++
- Pullulation microbienne intraluminale
- Autres, rares :
- Anomalie d'utilisation : néomycine, metformine, anesthésie avec NO
- Infection à bothriocéphale (parasite)
- Maladie d'Imerslund (défaut du récepteur de la vitamine B12)
Carence en folates
- Clinique :
- Syndrome anémique variable
- Manifestations digestives avec glossite mais pas glossite de Hunter
- Anomalies de fermeture du tube neural en cas de grossesse
- Biologie : superposable à la carence en B12
- Folates sériques diminués, folates érythrocytaires aussi
- Etiologie :
- Carences d'apport :
- Alimentation cuite exclusive, sans légumes crus
- Malabsorption intestinale : Crohn, maladie coeliaque, lymphome des MALT, sclérodermie, iléite post-radique
- Interactions médicamenteuses : MTX, triméthoprime, sulfamides, hydantoïnes
- Carence relative si besoins accrus : femme enceinte, adolescent, anémies hémolytiques chroniques
- Carences d'apport :
- Traitement :
- De la cause
- Acide folique per os pendant plusieurs semaines si carence d'apport
- Acide folinique parentéral si malabsorption
- Risque d'aggravation neurologique d'une carence en vitamine B12 si folates seuls → association systématique à la vitamine B12 sauf si absence de carence documentée
- Hémogramme à 8 semaines pour vérifier l'efficacité + bilan martial pour vérifier l'absence de carence secondaire