297 : Anémie : Différence entre versions

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*Devant une anémie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents  
 
*Devant une anémie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents  
 
*Argumenter l’attitude thérapeutique dans les anémies carentielles et planifier leur suivi
 
*Argumenter l’attitude thérapeutique dans les anémies carentielles et planifier leur suivi
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= Diagnostic positif =
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== Clinique ==
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*Rechercher à l'interrogatoire :
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**Contexte de découverte
 +
**Rapidité d'installation
 +
**Prise de traitement anticoagulant ou anti-agrégant
 +
**Notion de voyage récent
 +
=== Syndrome anémique ===
 +
*'''Pâleur''' : cutanée et muqueuse, prédominant en sous-unguéale et au niveau conjonctival ; variable +++
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*'''Manifestations fonctionnelles d'hypoxie''' (révélatrices +++) :
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**Asthénie
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**Dyspnée d'effort puis de repos
 +
**Vertiges, céphalées, acouphènes, scotomes, crises convulsives
 +
**Tachycardie, angor d'effort
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**Souffle cardiaque fonctionnel
 +
**'''Décompensation ou aggravation d'une pathologie cardiaque ou respiratoire chronique pré-existante
 +
*'''Signes de gravité - tolérance''', fonction de l'intensité de l'anémie, du terrain et de la rapidité d'installation
 +
=== Signes d'orientation étiologique ===
 +
*Anémie hémolytique : ictère, splénomégalie
 +
*Carence martiale : signes muqueux et phanériens de sidéropénie
 +
*Cirrhose : ascite, circulation collatérale abdominale, hépatosplénomégalie
 +
*Carence en B12 : glossite, troubles neurologiques
 +
*Insuffisance médullaire : syndrome hémorragique cutanéo-muqueux
 +
*Hémopathie maligne : adénopathies, splénomégalie
 +
*Infection/inflammation : fièvre +++
 +
*Insuffisance rénale, insuffisance hépatique
 +
*Endocrinopathie
 +
== Biologique ==
 +
*Définition = '''abaissement de l'hémoglobine''' :
 +
**Homme : < 13 g/dL
 +
**Femme : < 12 g/dL
 +
**Jeune enfant : < 11 g/dL
 +
**Nouveau-né : < 14 g/dL
 +
**Femme enceinte (> 12 SA) : < 10,5 g/dL
 +
*Sous réserve d'un volume plasmatique total stable, sinon ''anémie de dilution'' (grossesse, splénomégalie volumineuse, dysglobulinémie monoclonale à taux élevé, insuffisance cardiaque sévère)
 +
*Nécessité d'hémogramme avec numération des '''réticulocytes''' et étude de la morphologie des hématies
 +
*Examens d'orientation :
 +
**Bilan inflammatoire
 +
**Bilan hépatique
 +
**Bilan d'hémolyse
 +
**Bilan martial
 +
*Penser au groupe sanguin dans l'éventualité d'une transfusion
 +
 +
= Physiopathologie =
 +
== Anémies centrales ==
 +
*Elément commun = '''réticulocytes < 100 G/L''' → arégénératives
 +
*Aplasie médullaire : disparition primitive ou secondaire des cellules souches de la moelle
 +
*Erythroblastopénie pure : disparition primitive ou secondaire des précurseurs érythroïdes intra-médullaires
 +
*Dysmyélopoïèse secondaire carentielle : vitamine B12, folates, fer
 +
*Dysmyélopoïèse primitive : [[SMD]]
 +
*Envahissement médullaire : cellules hématopoïétiques anormales ou cellules extra-hématopoïétiques
 +
*Myélofibrose
 +
*Déficit de stimulation hormonale : EPO et autres hormones
 +
*Inhibiteur de l'érythropoïèse : TNF en cas d'inflammation ++
 +
== Anémie périphérique ==
 +
*Elément commun = '''réticulocytes > 150 G/L''' → régénérative
 +
*Perte sanguine aiguë : hémorragie (digestive +++)
 +
*Régénération après anémie centrale
 +
*Hémolyse pathologique :
 +
**Extracorpusculaire : anémies hémolytiques auto-immunes +++
 +
**Corpusculaire : anomalie membranaire, enzymatique... = anémie hémolytique constitutionnelle (drépanocytose +++)
 +
 +
= Anémies microcytaires =
 +
*VGM < 80 fL (72 chez l'enfant)
 +
*'''Origine centrale'''
 +
*'''Bilan martial systématique''' devant une anémie microcytaire
 +
== Anémie par carence martiale ==
 +
*'''La plus fréquente''' : 25%
 +
=== Clinique ===
 +
*Anémie d'installation progressive → bien tolérée
 +
*Syndrome anémique + '''signes de sidéropénie''' : perte de cheveux, rhagades, anomalies unguéales
 +
*Absence d'autre trouble hématologique
 +
=== Hémogramme ===
 +
*Anémie souvent profonde, '''microcytaire''', '''hypochrome''' (CCMH < 32%)
 +
*Leucocytes normaux, parfois thrombocytose associée
 +
*Réticulocytes < 100 G/L mais inutiles
 +
=== Bilan martial<ref name="Recos HAS 2011 bilan martial">[http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-11/texte_court__bilan_martial_carence_2011-11-09_17-22-2_135.pdf Recommandations HAS Mars 2011 : Choix des examens du métabolisme du fer en cas de suspicion de carence en fer]</ref> ===
 +
*Profil observé :
 +
**Fer sérique effondré (< 11 µmol/L)
 +
**CTF augmentée et CST diminué
 +
**Transferrine (sidérophiline) augmentée
 +
**Ferritine sérique effondrée (< 20/30 µg/L chez la femme/l'homme)
 +
*'''Bilan recommandé'''<ref name="Recos HAS 2011 bilan martial"/> :
 +
**En première intention, doser la '''ferritine''' (± CRP si suspicion de syndrome inflammatoire)
 +
**En cas d’inflammation, d’insuffisance rénale chronique ou si ferritine normale alors que la suspicion clinique est forte : fer sérique + transferrine avec calcul du CST
 +
=== Diagnostic différentiel ===
 +
*Anémie inflammatoire chronique → bilan inflammatoire
 +
*Syndromes thalassémiques → électrophorèse de l'hémoglobine
 +
=== Diagnostic étiologique ===
 +
*'''Recherche systématique d'une hémorragie chronique distillante''' souvent occulte
 +
*Femme jeune → causes '''gynécologiques''' +++
 +
*Homme et femme ménopausée → causes '''digestives'''
 +
*Démarche diagnostique :
 +
**Interrogatoire, recherche de sang dans les selles
 +
**'''Endoscopie indispensable''' en l'absence de cause gynécologique → [[UGD]] et [[CCR|cancer colo-rectal]] +++
 +
**Rechercher des causes favorisantes : médicaments (AINS, anticoagulant), anomalie de l'hémostase
 +
*Carence d'apport : nourrisson et femme jeune avec grossesses rapprochées
 +
*Malabsorption : gastrectomie (+ carence en B12), maladie cœliaque
 +
*Autres : dénutrition, syndrome de Lasténie de Ferjol, hémosidérose pulmonaire de l'enfant
 +
 +
=== Prise en charge ===
 +
*'''Traitement étiologique''' quand possible
 +
*'''Supplémentation''' :
 +
**Fer ferreux ''per os'', 100 à 200 mg/jour chez l'adulte, pour au moins 3 mois
 +
**'''Prévenir des effets indésirables digestifs''' : selles noires, nausées
 +
**Interaction avec le thé → ne pas en boire trop
 +
**Pas de traitement par voie parentérale sauf dernier recours
 +
**Objectif = '''normalisation de la ferritinémie''', contrôlée à 3 mois avec hémogramme
 +
== Anémie inflammatoire ==
 +
*Due à la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires
 +
*Souvent normochrome normocytaire initialement mais si persistance de l'inflammation (6-8 semaines) → microcytaire, hypochrome
 +
*Fréquemment associée à une polynucléose neutrophile et à une thrombocytose
 +
*CRP, fibrinogènes, α2-globulines augmentés
 +
*Bilan martial :
 +
**Fer sérique diminué
 +
**Ferritine normale ou élevée
 +
**Transferrine et CTF basses
 +
== Hémoglobinopathies ==
 +
*Anémie souvent discrète mais parfois sévère
 +
*Microcytose +++ (55-70 fL)
 +
*Origine géographique :
 +
**Pourtour méditerranéen et Asie du Sud : thalassémies
 +
**Afrique : α-thalassémies et hémoglobinose C
 +
**Asie : thalassémies, hémoglobinose E
 +
*Circonstances de découverte :
 +
**Anémie sévère néonatale + contexte familial → α-thalassémie
 +
**Anémie dans la première année de vie + contexte → β-thalassémie
 +
**Découverte fortuite sur hémogramme pour une autre indication : microcytose importante et anémie peu sévère → trait thalassémique (forme hétérozygote)
 +
*Diagnostic par '''électrophorèse de l'hémoglobine'''
 +
 +
== Autres ==
 +
*Anémie microcytaire : déficit en vitamine B6 (alcoolisme +++), anémie sidéroblastique constitutionnelle, saturnisme
 +
*Anémies multifactorielles :
 +
**Etat inflammatoire chronique
 +
**Hépatopathie
 +
**'''Insuffisance rénale chronique'''
 +
**Endocrinopathie : hypothyroïdie, hypocorticisme
 +
**Hémodilution, hypersplénisme
 +
== Myélogramme ==
 +
*A réaliser si aucune cause retrouvée
 +
=== Moelle pauvre ===
 +
*Erythroblastopénie isolée :
 +
**Erythroblastes < 5%, autres lignées normales
 +
**Chez l'enfant : maladie constitutionnelle ou infection virale ('''Parvovirus B19''')
 +
**Chez l'adulte : médicaments, maladie auto-immune, cancer, thymome
 +
*Frottis globalement pauvre :
 +
**Aplasie médullaire
 +
**Myélofibrose
 +
**→ Biopsie ostéo-médullaire
 +
=== Moelle riche ===
 +
*Envahie par des cellules hématopoïétiques :
 +
**Blastes → [[LA|leucémie aiguë]]
 +
**Plasmocytes → [[myélome]]
 +
**Lymphocytes matures → [[LLC]] ou lymphome lymphocytique
 +
**Cellules lymphomateuses → lymphome malin
 +
*Envahie par des cellules non-hématopoïétiques (métastase) : sein, rein, thyroïde, prostate, poumon
 +
*Moelle riche avec dysplasies → [[SMD]]
 +
 +
= Anémies normocytaires régénératives =
 +
*Réticulocytes > 150 G/L
 +
== Anémie de régénération ==
 +
*Hémorragie aiguë :
 +
**Perte de sang total mais régénération de la partie acellulaire plus rapide
 +
**Augmentation des réticulocytes à J3-J5
 +
**Vérifier l'absence de carence martiale secondaire → hémogramme + bilan martial à 6 semaines
 +
*Anémie de régénération médullaire : début de traitement d'une anémie non-régénérative ou sortie d'aplasie
 +
== Anémies hémolytiques ==
 +
*Caractéristiques biologiques :
 +
**↑ Bilirubine libre
 +
**Haptoglobine effondrée
 +
**↑ LDH et fer sérique
 +
*Parfois anémie faussement macrocytaire secondaire à une forte réticulocytose voire érythromyélémie
 +
*2 examens systématiques :
 +
**'''Hémogramme avec frottis sanguin''' → diagnostic positif + recherche d'anomalies morphologiques et de ''P. falciparum'' selon le contexte
 +
**'''Test de Coombs direct''' à la recherche d'anticorps anti-érythrocytaires
 +
=== Anémies hémolytiques extra-corpusculaires ===
 +
*Destruction des GR par un élément externe
 +
*'''Anémies hémolytiques immunologiques''' :
 +
**Anamnèse évocatrice :
 +
***Hémolyse allo-immune post-transfusionnelle
 +
***Maladie hémolytique du nouveau-né
 +
***Anémie hémolytique auto-immune
 +
****AHAI à auto-anticorps chauds (IgG) : idiopathique, hémopathie lymphoïde, lupus, kyste ovarien, infection virale, traitement par α-méthyl-DOPA
 +
****AHAI à auto-anticorps froids (IgM) : idiopathique, maladie des agglutinines froides, lymphomes, infections batériennes (mycoplasme) ou virales (CMV, MNI, HIV)
 +
***Hémolyse immuno-allergique médicamenteuse
 +
*'''Hémolyses mécaniques''' :
 +
**Coombs direct négatif
 +
**Schizocytes au frottis
 +
**Causes : microangiopathies thrombotiques, hémolyse sur valve, circulation extra-corporelle
 +
=== Hémolyses infectieuses ===
 +
*Paludisme
 +
*Septicémies
 +
=== Hémolyses toxiques ===
 +
*Venin de serpent
 +
*Champignon vénéneux
 +
*Saturnisme
 +
== Anémies hémolytiques corpusculaires ==
 +
*Anomalie constitutionnelle d'un composant du globule rouge ; Coombs direct négatif
 +
=== Sphérocytose héréditaire de Minkowski-Chauffard ===
 +
*Fréquente, autosomique dominante
 +
*Anomalies de la membrane du GR → se sphérise dans le sang
 +
*Splénomégalie, ictère
 +
*Hémolyse chronique avec poussées
 +
*Hyperréticulocytose, sphérocytose au frottis
 +
*Formes symptomatiques améliorées par la splénectomie
 +
=== Anomalies enzymatiques ===
 +
*Déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) +++ :
 +
**Lié à l'X
 +
**Race noire
 +
**Hémolyse aiguë induite par un médicament ou toxique oxydant
 +
=== Anomalies de l'hémoglobine ===
 +
==== Drépanocytose ====
 +
*Anomalie constitutionnelle qualitative de l'Hb → production d'HbS
 +
*Transmission AR
 +
*Tendance à la polymérisation de l'HbS dans les hématies → déformation en faucille → conséquences :
 +
**Obstruction des petits vaisseaux avec ischémie d'aval
 +
**Hyperhémolyse chronique
 +
*Formes selon nombre d'allèles mutés : syndrome drépanocytaire majeur (2) ou drépanocytose hétérozygote (asymptomatique mais risque transmission)
 +
*'''Diagnostic''' :
 +
**Clinique :
 +
***Terrain : origine africaine, ATCD familiaux
 +
***Début dans l'enfance
 +
***'''Hémolyse''' : [[ictère]], [[SMG]]
 +
***Complications aiguës (''vide infra'')
 +
**Paraclinique :
 +
***Anémie normochrome, normocytaire, régénérative
 +
***Hémolyse (LDH, haptoglobine, bilirubine)
 +
***Frottis : '''hématies falciformes = drépanocytes'''
 +
***'''Electrophorèse de l'Hb''' : absence d'HbA, présence d'HbS > 50% (augmentation HbF)
 +
*'''Complications aiguës''' :
 +
**'''Crise vaso-occlusive''' :
 +
***Déclenchée par une hypoxémie
 +
***Circonstances favorisantes : froid, infection, voyage en avion, déshydratation
 +
***Clinique : douleurs intenses d'apparition brutale
 +
***Types d'atteinte : ostéo-articulaires (syndrome pieds-mains), syndrome thoracique aigu, [[AVC]], priapisme, abdominales
 +
**Anémie aiguë : hyperhémolyse, érythroblastopénie par infection à PVB19
 +
**'''Infections''' :
 +
***Germes encapsulés, secondaires à l'asplénisme
 +
***Cholécystite aiguë lithiasique pigmentaire
 +
*'''Complications chroniques''' :
 +
**Retard de croissance staturo-pondérale
 +
**Nécrose ischémique de la tête fémorale
 +
**Ulcères cutanés
 +
**Infarctus splénique
 +
**[[Néphropathie glomérulaire]]
 +
**Pulmonaires, hépatique, ORL, ophtalmologiques
 +
**Retentissement psycho-social
 +
*'''Prise en charge''' :
 +
**Suivi multidisciplinaire
 +
**Prévention :
 +
***CVO : éviction des facteurs déclenchants +++
 +
***Complications de l'asplénisme : [[vaccination]]s, pénicilline orale (''Oracilline'')
 +
***[[Psychothérapie]] de soutien
 +
**Traitement de fond spécialisé
 +
**Traitement de la CVO :
 +
***Hospitalisation
 +
***Lutte contre l'hypothermie
 +
***[[Analgésie]] avec recours rapide au palier III
 +
***[[Transfusion]] selon besoins
 +
***Recherche et traitement d'un facteur déclenchant
 +
==== Thalassémies ====
 +
*Anomalies constitutionnelles et quantitatives de l'Hb : défaut de synthèse d'une chaîne de l'Hb
 +
*Complications liées à :
 +
**Accumulation de la chaîne homologue à la chaîne déficitaire : précipitation → lyse hématie
 +
**Ralentissement de la sécrétion de l'Hb → microcytose chronique
 +
*'''α-thalassémies''' :
 +
**Afrique noire et Asie du Sud-Est ++
 +
**Défaut de synthèse de la chaîne α sans possibilité de compensation
 +
**Tableaux différents selon nombre d'allèles mutés (1 à 4) :
 +
***1 = thalassémie silencieuse
 +
***2 = thalassémie minime → asymptomatique, microcytose sans anémie
 +
***3 = thalassémie majeure → ictère, SMG, déformations osseuses, anémie hémolytique chronique modérée, corps de Heinz au frottis sanguin
 +
***4 = anasarque fœto-placentaire avec MFIU
 +
*'''β-thalassémies''' :
 +
**Bassin méditerranéen
 +
**Risque thrombotique
 +
**2 allèles pour la chaîne β → majeure si homozygote, sinon mineure ou trait thalassémique
 +
**β-thalassémie mineure :
 +
***Asymptomatique
 +
***Origine géographique compatible et ATCD familiaux
 +
***Microcytose avec pseudo-polyglobulie sans anémie
 +
***Electrophorèse Hb : élévation HbA2
 +
***Prise en charge : aucun traitement, conseil génétique
 +
**β-thalassémie majeure :
 +
***Anémie hémolytique importante dans les premiers mois de vie
 +
***Absence de chaîne β → excès de chaînes α → destruction érythroblastique intramédullaire
 +
***Cliniquement : SMG par hémolyse chronique, déformations osseuses
 +
***Biologiquement : anémie microcytaire hypochrome régénérative, bilan martial normal, HbA absente, HbF et HbA2 élevées
 +
***Traitement = transfusions itératives avec gestion des effets secondaires ; parfois allogreffe de moelle
 +
***En général, décès avant 25 ans
 +
=== Hémoglobinurie nocturne paroxystique ===
 +
*Anémie hémolytique corpusculaire '''acquise'''
 +
*Rare, adulte, poussées d'hémolyse nocturne
 +
*Défaut de protéines membranaires favorisant l'hémolyse
 +
*Diagnostic par immunophénotypage des globules rouges
 +
 +
= Anémies macrocytaires =
 +
*VGM > 100 fL
 +
*Diagnostic différentiel : si réticulocytes > 150 G/L, fausse macrocytose → voir anémie régénérative
 +
== Démarche diagnostique ==
 +
*Rechercher une anémie secondaire à une pathologie générale :
 +
**'''Insuffisance thyroïdienne''' : examen clinique + bilan hormonal
 +
**'''Cirrhose''' : examen clinique + bilan hépatique
 +
**'''Médicaments''' : alkylants, hydroxyurée, méthotrexate, sulfamides, anticomitiaux, antirétroviraux
 +
*Si pas de cause retrouvée → dosage vitamine B12 et folates
 +
*Si pas de carence vitaminique → ponction médullaire
 +
== Carence en vitamine B12 ==
 +
=== Maladie de Biermer ===
 +
*Rare, femme 50-60 ans, terrain dysimmun
 +
*Maladie auto-immune → déficit en facteur intrinsèque → défaut d'absorption de la vitamine B12 au niveau jéjunal
 +
==== Clinique ====
 +
*'''Syndrome anémique''' souvent bien toléré (progressif)
 +
*'''Signes digestifs''' :
 +
**Glossite atrophique vernissée (glossite de Hunter) : lisse, dépapillée, plaques érythémateuses, avec troubles sensitifs à l'ingestion d'aliments chauds/épicés
 +
**Douleurs, diarrhée, constipation
 +
*'''Signes cutanés''' :
 +
**Peau sèche squameuse, fragilité des phanères
 +
**Hyperpigmentation des paumes et des plantes
 +
**Vitiligo
 +
**Ictère
 +
*'''Signes neurologiques''' :
 +
**Déficit sensitivomoteur périphérique : paresthésies, abolition des ROT, multinévrites
 +
**Ou atteinte plutôt centrale avec ataxie, Babinski, incontinence sphinctérienne
 +
**Forme évoluée = '''sclérose combinée de la moelle''' : quadriparésie + incontinence ; irréversible
 +
**Troubles neuropsychiques
 +
*Autres manifestations auto-immunes : myxœdème, thyroïdite, diabète
 +
==== Biologie ====
 +
*Hémogramme :
 +
**Anémie sévère, macrocytaire, arégénérative
 +
**Leucocytes normaux ou diminués, '''hypersegmentation nucléaire''' des PNN
 +
**Plaquettes normales ou diminuées
 +
*'''Hémolyse''' par destruction intramédullaire excessive :
 +
**↑ Bilirubine libre et LDH
 +
**Haptoglobine effondrée
 +
*Hypovitaminose B12
 +
*Folates sanguins souvent normaux
 +
*Ponction médullaire :
 +
**Non-systématique si diagnostic évident
 +
**Moelle riche en précurseurs augmentés de taille avec '''asynchronisme de maturation nucléocytoplasmique''' (noyau immature, cytoplasme différencié)
 +
==== Confirmation diagnostique ====
 +
*Maladie de Biermer définie par :
 +
**'''Carence en vitamine B12'''
 +
**'''Maladie gastrique''' : achlorhydrie totale, histaminorésistance
 +
**'''Déficit de sécrétion du facteur intrinsèque''' :
 +
***Dosage direct dans le liquide gastrique
 +
***Test à la vitamine B12 radiomarquée avec et sans FI (test de Shilling)
 +
***Anticorps anti-facteur intrinsèque (sérum ou suc gastrique)
 +
*Gastrinémie systématiquement augmentée en cas d'achlorhydrie
 +
==== Traitement ====
 +
*Supplémentation '''parentérale''' en vitamine B12 :
 +
**Phase d'attaque pour reconstituer les réserves
 +
**Puis traitement d'entretien (injection IM /3 mois) à vie
 +
**Administration ''per os'' possible si contre-indication à une injection IM
 +
*Hémogramme à 8 semaines pour vérifier l'efficacité + '''bilan martial''' pour vérifier l'absence de carence secondaire
 +
*'''Surveillance gastrique''' : fibroscopie gastrique tous les 3 ans à la recherche d'un cancer
 +
=== Autres carences en vitamine B12 ===
 +
*Carences d'apport : végétaliens stricts, traitement prolongé par anti-acides
 +
*Malabsorption :
 +
**Gastrectomie, résection iléale étendue, shunts
 +
**Non-dissociation vitamine B12-complément alimentaire (sujet âgé)
 +
**Anomalies de la paroi digestive : maladie de Crohn ++
 +
**Pullulation microbienne intraluminale
 +
*Autres, rares :
 +
**Anomalie d'utilisation : néomycine, metformine, anesthésie avec NO
 +
**Infection à bothriocéphale (parasite)
 +
**Maladie d'Imerslund (défaut du récepteur de la vitamine B12)
 +
== Carence en folates ==
 +
*Clinique :
 +
**Syndrome anémique variable
 +
**Manifestations digestives avec glossite mais pas glossite de Hunter
 +
**Anomalies de fermeture du tube neural en cas de grossesse
 +
*Biologie : superposable à la carence en B12
 +
*Folates sériques diminués, folates érythrocytaires aussi
 +
*Etiologie :
 +
**Carences d'apport :
 +
***Alimentation cuite exclusive, sans légumes crus
 +
***Malabsorption intestinale : Crohn, maladie coeliaque, lymphome des MALT, sclérodermie, iléite post-radique
 +
***Interactions médicamenteuses : MTX, triméthoprime, sulfamides, hydantoïnes
 +
**Carence relative si besoins accrus : femme enceinte, adolescent, anémies hémolytiques chroniques
 +
*Traitement :
 +
**De la cause
 +
**Acide folique ''per os'' pendant plusieurs semaines si carence d'apport
 +
**Acide folinique parentéral si malabsorption
 +
**Risque d'aggravation neurologique d'une carence en vitamine B12 si folates seuls → '''association systématique à la vitamine B12''' sauf si absence de carence documentée
 +
**Hémogramme à 8 semaines pour vérifier l'efficacité + '''bilan martial''' pour vérifier l'absence de carence secondaire
 +
 +
= Sources =
 +
<references/>
  
 
[[Category:Items]]
 
[[Category:Items]]
 
[[Category:Hématologie]]
 
[[Category:Hématologie]]
 
[[Category:Troisième partie : Orientation diagnostique]]
 
[[Category:Troisième partie : Orientation diagnostique]]

Version actuelle en date du 28 mars 2014 à 18:43

Objectifs

  • Devant une anémie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents
  • Argumenter l’attitude thérapeutique dans les anémies carentielles et planifier leur suivi

Diagnostic positif

Clinique

  • Rechercher à l'interrogatoire :
    • Contexte de découverte
    • Rapidité d'installation
    • Prise de traitement anticoagulant ou anti-agrégant
    • Notion de voyage récent

Syndrome anémique

  • Pâleur : cutanée et muqueuse, prédominant en sous-unguéale et au niveau conjonctival ; variable +++
  • Manifestations fonctionnelles d'hypoxie (révélatrices +++) :
    • Asthénie
    • Dyspnée d'effort puis de repos
    • Vertiges, céphalées, acouphènes, scotomes, crises convulsives
    • Tachycardie, angor d'effort
    • Souffle cardiaque fonctionnel
    • Décompensation ou aggravation d'une pathologie cardiaque ou respiratoire chronique pré-existante
  • Signes de gravité - tolérance, fonction de l'intensité de l'anémie, du terrain et de la rapidité d'installation

Signes d'orientation étiologique

  • Anémie hémolytique : ictère, splénomégalie
  • Carence martiale : signes muqueux et phanériens de sidéropénie
  • Cirrhose : ascite, circulation collatérale abdominale, hépatosplénomégalie
  • Carence en B12 : glossite, troubles neurologiques
  • Insuffisance médullaire : syndrome hémorragique cutanéo-muqueux
  • Hémopathie maligne : adénopathies, splénomégalie
  • Infection/inflammation : fièvre +++
  • Insuffisance rénale, insuffisance hépatique
  • Endocrinopathie

Biologique

  • Définition = abaissement de l'hémoglobine :
    • Homme : < 13 g/dL
    • Femme : < 12 g/dL
    • Jeune enfant : < 11 g/dL
    • Nouveau-né : < 14 g/dL
    • Femme enceinte (> 12 SA) : < 10,5 g/dL
  • Sous réserve d'un volume plasmatique total stable, sinon anémie de dilution (grossesse, splénomégalie volumineuse, dysglobulinémie monoclonale à taux élevé, insuffisance cardiaque sévère)
  • Nécessité d'hémogramme avec numération des réticulocytes et étude de la morphologie des hématies
  • Examens d'orientation :
    • Bilan inflammatoire
    • Bilan hépatique
    • Bilan d'hémolyse
    • Bilan martial
  • Penser au groupe sanguin dans l'éventualité d'une transfusion

Physiopathologie

Anémies centrales

  • Elément commun = réticulocytes < 100 G/L → arégénératives
  • Aplasie médullaire : disparition primitive ou secondaire des cellules souches de la moelle
  • Erythroblastopénie pure : disparition primitive ou secondaire des précurseurs érythroïdes intra-médullaires
  • Dysmyélopoïèse secondaire carentielle : vitamine B12, folates, fer
  • Dysmyélopoïèse primitive : SMD
  • Envahissement médullaire : cellules hématopoïétiques anormales ou cellules extra-hématopoïétiques
  • Myélofibrose
  • Déficit de stimulation hormonale : EPO et autres hormones
  • Inhibiteur de l'érythropoïèse : TNF en cas d'inflammation ++

Anémie périphérique

  • Elément commun = réticulocytes > 150 G/L → régénérative
  • Perte sanguine aiguë : hémorragie (digestive +++)
  • Régénération après anémie centrale
  • Hémolyse pathologique :
    • Extracorpusculaire : anémies hémolytiques auto-immunes +++
    • Corpusculaire : anomalie membranaire, enzymatique... = anémie hémolytique constitutionnelle (drépanocytose +++)

Anémies microcytaires

  • VGM < 80 fL (72 chez l'enfant)
  • Origine centrale
  • Bilan martial systématique devant une anémie microcytaire

Anémie par carence martiale

  • La plus fréquente : 25%

Clinique

  • Anémie d'installation progressive → bien tolérée
  • Syndrome anémique + signes de sidéropénie : perte de cheveux, rhagades, anomalies unguéales
  • Absence d'autre trouble hématologique

Hémogramme

  • Anémie souvent profonde, microcytaire, hypochrome (CCMH < 32%)
  • Leucocytes normaux, parfois thrombocytose associée
  • Réticulocytes < 100 G/L mais inutiles

Bilan martial[1]

  • Profil observé :
    • Fer sérique effondré (< 11 µmol/L)
    • CTF augmentée et CST diminué
    • Transferrine (sidérophiline) augmentée
    • Ferritine sérique effondrée (< 20/30 µg/L chez la femme/l'homme)
  • Bilan recommandé[1] :
    • En première intention, doser la ferritine (± CRP si suspicion de syndrome inflammatoire)
    • En cas d’inflammation, d’insuffisance rénale chronique ou si ferritine normale alors que la suspicion clinique est forte : fer sérique + transferrine avec calcul du CST

Diagnostic différentiel

  • Anémie inflammatoire chronique → bilan inflammatoire
  • Syndromes thalassémiques → électrophorèse de l'hémoglobine

Diagnostic étiologique

  • Recherche systématique d'une hémorragie chronique distillante souvent occulte
  • Femme jeune → causes gynécologiques +++
  • Homme et femme ménopausée → causes digestives
  • Démarche diagnostique :
    • Interrogatoire, recherche de sang dans les selles
    • Endoscopie indispensable en l'absence de cause gynécologique → UGD et cancer colo-rectal +++
    • Rechercher des causes favorisantes : médicaments (AINS, anticoagulant), anomalie de l'hémostase
  • Carence d'apport : nourrisson et femme jeune avec grossesses rapprochées
  • Malabsorption : gastrectomie (+ carence en B12), maladie cœliaque
  • Autres : dénutrition, syndrome de Lasténie de Ferjol, hémosidérose pulmonaire de l'enfant

Prise en charge

  • Traitement étiologique quand possible
  • Supplémentation :
    • Fer ferreux per os, 100 à 200 mg/jour chez l'adulte, pour au moins 3 mois
    • Prévenir des effets indésirables digestifs : selles noires, nausées
    • Interaction avec le thé → ne pas en boire trop
    • Pas de traitement par voie parentérale sauf dernier recours
    • Objectif = normalisation de la ferritinémie, contrôlée à 3 mois avec hémogramme

Anémie inflammatoire

  • Due à la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires
  • Souvent normochrome normocytaire initialement mais si persistance de l'inflammation (6-8 semaines) → microcytaire, hypochrome
  • Fréquemment associée à une polynucléose neutrophile et à une thrombocytose
  • CRP, fibrinogènes, α2-globulines augmentés
  • Bilan martial :
    • Fer sérique diminué
    • Ferritine normale ou élevée
    • Transferrine et CTF basses

Hémoglobinopathies

  • Anémie souvent discrète mais parfois sévère
  • Microcytose +++ (55-70 fL)
  • Origine géographique :
    • Pourtour méditerranéen et Asie du Sud : thalassémies
    • Afrique : α-thalassémies et hémoglobinose C
    • Asie : thalassémies, hémoglobinose E
  • Circonstances de découverte :
    • Anémie sévère néonatale + contexte familial → α-thalassémie
    • Anémie dans la première année de vie + contexte → β-thalassémie
    • Découverte fortuite sur hémogramme pour une autre indication : microcytose importante et anémie peu sévère → trait thalassémique (forme hétérozygote)
  • Diagnostic par électrophorèse de l'hémoglobine

Autres

  • Anémie microcytaire : déficit en vitamine B6 (alcoolisme +++), anémie sidéroblastique constitutionnelle, saturnisme
  • Anémies multifactorielles :
    • Etat inflammatoire chronique
    • Hépatopathie
    • Insuffisance rénale chronique
    • Endocrinopathie : hypothyroïdie, hypocorticisme
    • Hémodilution, hypersplénisme

Myélogramme

  • A réaliser si aucune cause retrouvée

Moelle pauvre

  • Erythroblastopénie isolée :
    • Erythroblastes < 5%, autres lignées normales
    • Chez l'enfant : maladie constitutionnelle ou infection virale (Parvovirus B19)
    • Chez l'adulte : médicaments, maladie auto-immune, cancer, thymome
  • Frottis globalement pauvre :
    • Aplasie médullaire
    • Myélofibrose
    • → Biopsie ostéo-médullaire

Moelle riche

  • Envahie par des cellules hématopoïétiques :
    • Blastes → leucémie aiguë
    • Plasmocytes → myélome
    • Lymphocytes matures → LLC ou lymphome lymphocytique
    • Cellules lymphomateuses → lymphome malin
  • Envahie par des cellules non-hématopoïétiques (métastase) : sein, rein, thyroïde, prostate, poumon
  • Moelle riche avec dysplasies → SMD

Anémies normocytaires régénératives

  • Réticulocytes > 150 G/L

Anémie de régénération

  • Hémorragie aiguë :
    • Perte de sang total mais régénération de la partie acellulaire plus rapide
    • Augmentation des réticulocytes à J3-J5
    • Vérifier l'absence de carence martiale secondaire → hémogramme + bilan martial à 6 semaines
  • Anémie de régénération médullaire : début de traitement d'une anémie non-régénérative ou sortie d'aplasie

Anémies hémolytiques

  • Caractéristiques biologiques :
    • ↑ Bilirubine libre
    • Haptoglobine effondrée
    • ↑ LDH et fer sérique
  • Parfois anémie faussement macrocytaire secondaire à une forte réticulocytose voire érythromyélémie
  • 2 examens systématiques :
    • Hémogramme avec frottis sanguin → diagnostic positif + recherche d'anomalies morphologiques et de P. falciparum selon le contexte
    • Test de Coombs direct à la recherche d'anticorps anti-érythrocytaires

Anémies hémolytiques extra-corpusculaires

  • Destruction des GR par un élément externe
  • Anémies hémolytiques immunologiques :
    • Anamnèse évocatrice :
      • Hémolyse allo-immune post-transfusionnelle
      • Maladie hémolytique du nouveau-né
      • Anémie hémolytique auto-immune
        • AHAI à auto-anticorps chauds (IgG) : idiopathique, hémopathie lymphoïde, lupus, kyste ovarien, infection virale, traitement par α-méthyl-DOPA
        • AHAI à auto-anticorps froids (IgM) : idiopathique, maladie des agglutinines froides, lymphomes, infections batériennes (mycoplasme) ou virales (CMV, MNI, HIV)
      • Hémolyse immuno-allergique médicamenteuse
  • Hémolyses mécaniques :
    • Coombs direct négatif
    • Schizocytes au frottis
    • Causes : microangiopathies thrombotiques, hémolyse sur valve, circulation extra-corporelle

Hémolyses infectieuses

  • Paludisme
  • Septicémies

Hémolyses toxiques

  • Venin de serpent
  • Champignon vénéneux
  • Saturnisme

Anémies hémolytiques corpusculaires

  • Anomalie constitutionnelle d'un composant du globule rouge ; Coombs direct négatif

Sphérocytose héréditaire de Minkowski-Chauffard

  • Fréquente, autosomique dominante
  • Anomalies de la membrane du GR → se sphérise dans le sang
  • Splénomégalie, ictère
  • Hémolyse chronique avec poussées
  • Hyperréticulocytose, sphérocytose au frottis
  • Formes symptomatiques améliorées par la splénectomie

Anomalies enzymatiques

  • Déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) +++ :
    • Lié à l'X
    • Race noire
    • Hémolyse aiguë induite par un médicament ou toxique oxydant

Anomalies de l'hémoglobine

Drépanocytose

  • Anomalie constitutionnelle qualitative de l'Hb → production d'HbS
  • Transmission AR
  • Tendance à la polymérisation de l'HbS dans les hématies → déformation en faucille → conséquences :
    • Obstruction des petits vaisseaux avec ischémie d'aval
    • Hyperhémolyse chronique
  • Formes selon nombre d'allèles mutés : syndrome drépanocytaire majeur (2) ou drépanocytose hétérozygote (asymptomatique mais risque transmission)
  • Diagnostic :
    • Clinique :
      • Terrain : origine africaine, ATCD familiaux
      • Début dans l'enfance
      • Hémolyse : ictère, SMG
      • Complications aiguës (vide infra)
    • Paraclinique :
      • Anémie normochrome, normocytaire, régénérative
      • Hémolyse (LDH, haptoglobine, bilirubine)
      • Frottis : hématies falciformes = drépanocytes
      • Electrophorèse de l'Hb : absence d'HbA, présence d'HbS > 50% (augmentation HbF)
  • Complications aiguës :
    • Crise vaso-occlusive :
      • Déclenchée par une hypoxémie
      • Circonstances favorisantes : froid, infection, voyage en avion, déshydratation
      • Clinique : douleurs intenses d'apparition brutale
      • Types d'atteinte : ostéo-articulaires (syndrome pieds-mains), syndrome thoracique aigu, AVC, priapisme, abdominales
    • Anémie aiguë : hyperhémolyse, érythroblastopénie par infection à PVB19
    • Infections :
      • Germes encapsulés, secondaires à l'asplénisme
      • Cholécystite aiguë lithiasique pigmentaire
  • Complications chroniques :
    • Retard de croissance staturo-pondérale
    • Nécrose ischémique de la tête fémorale
    • Ulcères cutanés
    • Infarctus splénique
    • Néphropathie glomérulaire
    • Pulmonaires, hépatique, ORL, ophtalmologiques
    • Retentissement psycho-social
  • Prise en charge :
    • Suivi multidisciplinaire
    • Prévention :
      • CVO : éviction des facteurs déclenchants +++
      • Complications de l'asplénisme : vaccinations, pénicilline orale (Oracilline)
      • Psychothérapie de soutien
    • Traitement de fond spécialisé
    • Traitement de la CVO :
      • Hospitalisation
      • Lutte contre l'hypothermie
      • Analgésie avec recours rapide au palier III
      • Transfusion selon besoins
      • Recherche et traitement d'un facteur déclenchant

Thalassémies

  • Anomalies constitutionnelles et quantitatives de l'Hb : défaut de synthèse d'une chaîne de l'Hb
  • Complications liées à :
    • Accumulation de la chaîne homologue à la chaîne déficitaire : précipitation → lyse hématie
    • Ralentissement de la sécrétion de l'Hb → microcytose chronique
  • α-thalassémies :
    • Afrique noire et Asie du Sud-Est ++
    • Défaut de synthèse de la chaîne α sans possibilité de compensation
    • Tableaux différents selon nombre d'allèles mutés (1 à 4) :
      • 1 = thalassémie silencieuse
      • 2 = thalassémie minime → asymptomatique, microcytose sans anémie
      • 3 = thalassémie majeure → ictère, SMG, déformations osseuses, anémie hémolytique chronique modérée, corps de Heinz au frottis sanguin
      • 4 = anasarque fœto-placentaire avec MFIU
  • β-thalassémies :
    • Bassin méditerranéen
    • Risque thrombotique
    • 2 allèles pour la chaîne β → majeure si homozygote, sinon mineure ou trait thalassémique
    • β-thalassémie mineure :
      • Asymptomatique
      • Origine géographique compatible et ATCD familiaux
      • Microcytose avec pseudo-polyglobulie sans anémie
      • Electrophorèse Hb : élévation HbA2
      • Prise en charge : aucun traitement, conseil génétique
    • β-thalassémie majeure :
      • Anémie hémolytique importante dans les premiers mois de vie
      • Absence de chaîne β → excès de chaînes α → destruction érythroblastique intramédullaire
      • Cliniquement : SMG par hémolyse chronique, déformations osseuses
      • Biologiquement : anémie microcytaire hypochrome régénérative, bilan martial normal, HbA absente, HbF et HbA2 élevées
      • Traitement = transfusions itératives avec gestion des effets secondaires ; parfois allogreffe de moelle
      • En général, décès avant 25 ans

Hémoglobinurie nocturne paroxystique

  • Anémie hémolytique corpusculaire acquise
  • Rare, adulte, poussées d'hémolyse nocturne
  • Défaut de protéines membranaires favorisant l'hémolyse
  • Diagnostic par immunophénotypage des globules rouges

Anémies macrocytaires

  • VGM > 100 fL
  • Diagnostic différentiel : si réticulocytes > 150 G/L, fausse macrocytose → voir anémie régénérative

Démarche diagnostique

  • Rechercher une anémie secondaire à une pathologie générale :
    • Insuffisance thyroïdienne : examen clinique + bilan hormonal
    • Cirrhose : examen clinique + bilan hépatique
    • Médicaments : alkylants, hydroxyurée, méthotrexate, sulfamides, anticomitiaux, antirétroviraux
  • Si pas de cause retrouvée → dosage vitamine B12 et folates
  • Si pas de carence vitaminique → ponction médullaire

Carence en vitamine B12

Maladie de Biermer

  • Rare, femme 50-60 ans, terrain dysimmun
  • Maladie auto-immune → déficit en facteur intrinsèque → défaut d'absorption de la vitamine B12 au niveau jéjunal

Clinique

  • Syndrome anémique souvent bien toléré (progressif)
  • Signes digestifs :
    • Glossite atrophique vernissée (glossite de Hunter) : lisse, dépapillée, plaques érythémateuses, avec troubles sensitifs à l'ingestion d'aliments chauds/épicés
    • Douleurs, diarrhée, constipation
  • Signes cutanés :
    • Peau sèche squameuse, fragilité des phanères
    • Hyperpigmentation des paumes et des plantes
    • Vitiligo
    • Ictère
  • Signes neurologiques :
    • Déficit sensitivomoteur périphérique : paresthésies, abolition des ROT, multinévrites
    • Ou atteinte plutôt centrale avec ataxie, Babinski, incontinence sphinctérienne
    • Forme évoluée = sclérose combinée de la moelle : quadriparésie + incontinence ; irréversible
    • Troubles neuropsychiques
  • Autres manifestations auto-immunes : myxœdème, thyroïdite, diabète

Biologie

  • Hémogramme :
    • Anémie sévère, macrocytaire, arégénérative
    • Leucocytes normaux ou diminués, hypersegmentation nucléaire des PNN
    • Plaquettes normales ou diminuées
  • Hémolyse par destruction intramédullaire excessive :
    • ↑ Bilirubine libre et LDH
    • Haptoglobine effondrée
  • Hypovitaminose B12
  • Folates sanguins souvent normaux
  • Ponction médullaire :
    • Non-systématique si diagnostic évident
    • Moelle riche en précurseurs augmentés de taille avec asynchronisme de maturation nucléocytoplasmique (noyau immature, cytoplasme différencié)

Confirmation diagnostique

  • Maladie de Biermer définie par :
    • Carence en vitamine B12
    • Maladie gastrique : achlorhydrie totale, histaminorésistance
    • Déficit de sécrétion du facteur intrinsèque :
      • Dosage direct dans le liquide gastrique
      • Test à la vitamine B12 radiomarquée avec et sans FI (test de Shilling)
      • Anticorps anti-facteur intrinsèque (sérum ou suc gastrique)
  • Gastrinémie systématiquement augmentée en cas d'achlorhydrie

Traitement

  • Supplémentation parentérale en vitamine B12 :
    • Phase d'attaque pour reconstituer les réserves
    • Puis traitement d'entretien (injection IM /3 mois) à vie
    • Administration per os possible si contre-indication à une injection IM
  • Hémogramme à 8 semaines pour vérifier l'efficacité + bilan martial pour vérifier l'absence de carence secondaire
  • Surveillance gastrique : fibroscopie gastrique tous les 3 ans à la recherche d'un cancer

Autres carences en vitamine B12

  • Carences d'apport : végétaliens stricts, traitement prolongé par anti-acides
  • Malabsorption :
    • Gastrectomie, résection iléale étendue, shunts
    • Non-dissociation vitamine B12-complément alimentaire (sujet âgé)
    • Anomalies de la paroi digestive : maladie de Crohn ++
    • Pullulation microbienne intraluminale
  • Autres, rares :
    • Anomalie d'utilisation : néomycine, metformine, anesthésie avec NO
    • Infection à bothriocéphale (parasite)
    • Maladie d'Imerslund (défaut du récepteur de la vitamine B12)

Carence en folates

  • Clinique :
    • Syndrome anémique variable
    • Manifestations digestives avec glossite mais pas glossite de Hunter
    • Anomalies de fermeture du tube neural en cas de grossesse
  • Biologie : superposable à la carence en B12
  • Folates sériques diminués, folates érythrocytaires aussi
  • Etiologie :
    • Carences d'apport :
      • Alimentation cuite exclusive, sans légumes crus
      • Malabsorption intestinale : Crohn, maladie coeliaque, lymphome des MALT, sclérodermie, iléite post-radique
      • Interactions médicamenteuses : MTX, triméthoprime, sulfamides, hydantoïnes
    • Carence relative si besoins accrus : femme enceinte, adolescent, anémies hémolytiques chroniques
  • Traitement :
    • De la cause
    • Acide folique per os pendant plusieurs semaines si carence d'apport
    • Acide folinique parentéral si malabsorption
    • Risque d'aggravation neurologique d'une carence en vitamine B12 si folates seuls → association systématique à la vitamine B12 sauf si absence de carence documentée
    • Hémogramme à 8 semaines pour vérifier l'efficacité + bilan martial pour vérifier l'absence de carence secondaire

Sources

  1. ↑ 1,0 et 1,1 Recommandations HAS Mars 2011 : Choix des examens du métabolisme du fer en cas de suspicion de carence en fer
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