270 : Pathologie des glandes salivaires

Objectifs

• Diagnostiquer une pathologie infectieuse, lithiasique, immunologique et tumorale des glandes salivaires

Physiopathologie

• Production salivaire journalière : 1 L/j
• Glande parotide :
  • Salive séreuse
  • Glande volumineuse, région cervicale
  • Canal excréteur (de Sténon) : ouverture en regard de la 2^ème molaire supérieure
  • Lobe superficiel volumineux, lobe profond peu développé
  • Nerf facial passe entre les 2 lobes
  • Innervation par le nerf auriculo-temporal issu du nerf glossopharyngien
• Glande submandibulaire :
  • Salive séromuqueuse
  • Région sus-hyoïdienne latérale
  • Canal excréteur (de Wharton) : ouverture près du frein de la langue
  • Innervation par le nerf lingual
• Glande sublinguale :
  • Salive muqueuse
  • Drainage direct dans la cavité buccale par canaux excréteurs multiples
  • Innervation par le nerf lingual
• Glandes salivaires accessoires :
  • Salive muqueuse, sécrétion continue
  • Disséminées sur toute l'étendue de la muqueuse buccale

Pathologie infectieuse

• Facteur de risque principal : obstacle à l'écoulement salivaire
• La plupart du temps, voie canalaire ascendante (germes buccaux) ; rarement voie hématogène ou infection de voisinage

Infections virales

Sialite ourlienne

• Virus des oreillons, rare depuis vaccination systématique par ROR
• Clinique :
  • Incubation : 15 - 24 jours
  • Phase d'invasion : fièvre, douleur, otalgies, douleur à la pression des glandes parotides
  • Phase d'état : fièvre, céphalées, douleur irradiant dans les oreilles, dysphagie, odynophagie
  • Tuméfaction uni/bilatérale, faciès piriforme, rougeur à l'ostium du conduit parotidien
  • Adénopathies
• Complications :
  • Chez l'adulte jeune +++ non vacciné
  • Orchite
  • Méningite
  • Pancréatite aiguë
  • Surdité
• Paraclinique :
  • Uniquement en cas de doute diagnostique ou de complications
  • Hémogramme normal
  • Amylasémie augmentée
  • Isolement virus : salive, LCS, urine par PCR
  • Sérologie : IgM +, augmentation IgG à 15 j d'intervalle
  • Si méningite : méningite lymphocytaire, non purulente
• Traitement : symptomatique

Autres

• HIV
• Virus Coxsackie
• Grippe

Infections bactériennes

• Origine lithiasique ++ (vide infra)
• Infection à pyogènes :
  • Sujet âgé immunodéprimé, sujet de réanimation
  • Clinique : tuméfaction douloureuse et inflammatoire parotidienne, pus à l'ostium, fièvre
  • Paraclinique : recherche de lithiase (échographie, TDM) +++, prélèvement de pus à l'ostium
  • Traitement : antibiothérapie, soins de bouche

Parotidite récidivante juvénile

• Premier épisode confondu avec oreillons
• Cause inconnue, évolution récidivante
• Clinique :
  • Enfant 4-5 ans, disparaît à l'adolescence
  • Tuméfaction uni/bilatérale souvent asynchrone, inflammatoire
  • Pus à l'ostium du conduit parotidien
  • Douleur
  • Adénopathies cervicales
• Paraclinique :
  • Syndrome inflammatoire
  • Recherche de calcul négative
  • Sialendoscopie : aspect avasculaire, jaunâtre du conduit parotidien
• Traitement :
  • Parotidite aiguë : ATB + AINS
  • Préventif : dilatations canalaires sous pression en sialendoscopie

Pathologie lithiasique

• Facteurs de risque communs : tabac, ATCD personnels et familiaux

Diagnostic positif

Clinique

Lithiase submandibulaire

• Circonstances de découverte :
  • Fortuite : examen radiologique pour une autre indication
  • Complications mécaniques :
    • Hernie salivaire : gonflement par blocage momentané et partiel de l'écoulement, majoré par les repas, résolutif en fin de repas après expulsion d'un jet salivaire
    • Colique salivaire : douleur accompagnant la hernie salivaire
  • Complications infectieuses :
    • Après épisodes mécaniques ou d'emblée parfois
    • Sialodochite (infection du conduit) : douleur vive irradiant vers l'oreille, fièvre, dysphagie, hypersialorrhée, pus à l'ostium à prélever
    • Périsialodochite (abcès péricanalaire) : douleurs à la déglutition, otalgie, trismus, tuméfaction du plancher buccal, signes généraux, risque de fistulisation
    • Sialadénite (submandibulite aiguë) : région submandibulaire chaude, tendue, douloureuse, fièvre élevée, dysphagie, otalgie
    • Risque de cellulite cervicale avec asphyxie et sepsis sévère
• Examen physique :
  • Exobuccal : tuméfaction de la glande, confirmée à la palpation
  • Endobuccal : rougeur de la crête salivaire, recherche de pus à l'ostium
  • Palpation bidigitale (endo et exobuccale) à la recherche du calcul
  • Examen de la glande controlatérale

Lithiase parotidienne

• Moins fréquente
• Risque d'infections +++
• Complications mécaniques : hernie et colique salivaires en arrière du ramus mandibulaire
• Complications infectieuses :
  • Sialodochite, sialadénite (parotidite) ou périsialodochite (abcès de la joue)
  • Inflammation jugale sur le trajet du conduit parotidien
  • Pus à l'ostium
  • Douleurs inflammatoires parotidiennes

Autres formes

• Glande sublinguale : lithiase rare, tuméfaction inflammatoire de la partie latérale du plancher buccal
• Glandes salivaires accessoires : tuméfaction d'une GSA, orifice centré par un calcul

Paraclinique

• Radiographies :
  • Clichés occlusaux mordus : recherche de calculs volumineux, calcifiés, des 2/3 antérieurs du conduit submandibulaire
  • Panoramique dentaire systématique : recherche calcul, éliminer une pathologie dentaire
• Echographie :
  • Permet de visualiser les calculs > 2 mm : image hyperéchogène avec cône d'ombre postérieur
  • Risque de faux négatifs +++ → valeur que si positive
• TDM :
  • Détection des calculs radioopaques ++
  • Permet la localisation pour orienter un geste chirurgical
  • Injection si doute sur cause inflammatoire ou tumorale
• Sialendoscopie :
  • Sous AL
  • Diagnostique et thérapeutique : extraction du calcul
• Sialographie : inutile
• IRM : aussi performante que la TDM mais moins accessible ; plutôt chez l'enfant pour éviter l'irradiation

Diagnostic différentiel

• Lithiase submandibulaire :
  • Accident mécanique par compression extrinsèque du canal : cancer de l'ostium, prothèse dentaire inadaptée
  • Abcès d'origine dentaire : collection adhérente à la mandibule
• Lithiase parotidienne :
  • Découverte fortuite : calcification ganglionnaire/amygdalienne/veineuse
  • Parotidite aiguë suppurée de l'adulte : patient âgé hospitalisé en réanimation ++
  • Parotidite chronique à poussées aiguës
  • Parotidite ourlienne

Traitement

Lithiase submandibulaire

• Extraction du calcul :
  • Sous AL si possible, accès buccal
  • ≤ 3 mm : sialendoscopie
  • 4 - 8 mm : sialendoscopie ± lithotripsie ou taille endobuccale
  • > 8 mm : taille endobuccale
• Submandibulectomie rarement indiquée, risque de cicatrice et de lésion du rameau mentonnier du nerf facial
• Si infection : antibiothérapie (amoxicilline ++), antalgiques, antispasmodiques, drainage en urgence si collection

Lithiase parotidienne

• Extraction par sialendoscopie ou destruction par lithitropsie
• Eviter abord chirurgical (présence VII)