270 : Pathologie des glandes salivaires

Objectifs

• Diagnostiquer une pathologie infectieuse, lithiasique, immunologique et tumorale des glandes salivaires

Physiopathologie

• Production salivaire journalière : 1 L/j
• Glande parotide :
  • Salive séreuse
  • Glande volumineuse, région cervicale
  • Canal excréteur (de Sténon) : ouverture en regard de la 2^ème molaire supérieure
  • Lobe superficiel volumineux, lobe profond peu développé
  • Nerf facial passe entre les 2 lobes
  • Innervation par le nerf auriculo-temporal issu du nerf glossopharyngien
• Glande submandibulaire :
  • Salive séromuqueuse
  • Région sus-hyoïdienne latérale
  • Canal excréteur (de Wharton) : ouverture près du frein de la langue
  • Innervation par le nerf lingual
• Glande sublinguale :
  • Salive muqueuse
  • Drainage direct dans la cavité buccale par canaux excréteurs multiples
  • Innervation par le nerf lingual
• Glandes salivaires accessoires :
  • Salive muqueuse, sécrétion continue
  • Disséminées sur toute l'étendue de la muqueuse buccale

Pathologie infectieuse

• Facteur de risque principal : obstacle à l'écoulement salivaire
• La plupart du temps, voie canalaire ascendante (germes buccaux) ; rarement voie hématogène ou infection de voisinage

Infections virales

Sialite ourlienne

• Virus des oreillons, rare depuis vaccination systématique par ROR
• Clinique :
  • Incubation : 15 - 24 jours
  • Phase d'invasion : fièvre, douleur, otalgies, douleur à la pression des glandes parotides
  • Phase d'état : fièvre, céphalées, douleur irradiant dans les oreilles, dysphagie, odynophagie
  • Tuméfaction uni/bilatérale, faciès piriforme, rougeur à l'ostium du conduit parotidien
  • Adénopathies
• Complications :
  • Chez l'adulte jeune +++ non vacciné
  • Orchite
  • Méningite
  • Pancréatite aiguë
  • Surdité
• Paraclinique :
  • Uniquement en cas de doute diagnostique ou de complications
  • Hémogramme normal
  • Amylasémie augmentée
  • Isolement virus : salive, LCS, urine par PCR
  • Sérologie : IgM +, augmentation IgG à 15 j d'intervalle
  • Si méningite : méningite lymphocytaire, non purulente
• Traitement : symptomatique

Autres

• HIV
• Virus Coxsackie
• Grippe

Infections bactériennes

• Origine lithiasique ++ (vide infra)
• Infection à pyogènes :
  • Sujet âgé immunodéprimé, sujet de réanimation
  • Clinique : tuméfaction douloureuse et inflammatoire parotidienne, pus à l'ostium, fièvre
  • Paraclinique : recherche de lithiase (échographie, TDM) +++, prélèvement de pus à l'ostium
  • Traitement : antibiothérapie, soins de bouche

Parotidite récidivante juvénile

• Premier épisode confondu avec oreillons
• Cause inconnue, évolution récidivante
• Clinique :
  • Enfant 4-5 ans, disparaît à l'adolescence
  • Tuméfaction uni/bilatérale souvent asynchrone, inflammatoire
  • Pus à l'ostium du conduit parotidien
  • Douleur
  • Adénopathies cervicales
• Paraclinique :
  • Syndrome inflammatoire
  • Recherche de calcul négative
  • Sialendoscopie : aspect avasculaire, jaunâtre du conduit parotidien
• Traitement :
  • Parotidite aiguë : ATB + AINS
  • Préventif : dilatations canalaires sous pression en sialendoscopie

Pathologie lithiasique

• Facteurs de risque communs : tabac, ATCD personnels et familiaux

Diagnostic positif

Clinique

Lithiase submandibulaire

• Circonstances de découverte :
  • Fortuite : examen radiologique pour une autre indication
  • Complications mécaniques :
    • Hernie salivaire : gonflement par blocage momentané et partiel de l'écoulement, majoré par les repas, résolutif en fin de repas après expulsion d'un jet salivaire
    • Colique salivaire : douleur accompagnant la hernie salivaire
  • Complications infectieuses :
    • Après épisodes mécaniques ou d'emblée parfois
    • Sialodochite (infection du conduit) : douleur vive irradiant vers l'oreille, fièvre, dysphagie, hypersialorrhée, pus à l'ostium à prélever
    • Périsialodochite (abcès péricanalaire) : douleurs à la déglutition, otalgie, trismus, tuméfaction du plancher buccal, signes généraux, risque de fistulisation
    • Sialadénite (submandibulite aiguë) : région submandibulaire chaude, tendue, douloureuse, fièvre élevée, dysphagie, otalgie
    • Risque de cellulite cervicale avec asphyxie et sepsis sévère
• Examen physique :
  • Exobuccal : tuméfaction de la glande, confirmée à la palpation
  • Endobuccal : rougeur de la crête salivaire, recherche de pus à l'ostium
  • Palpation bidigitale (endo et exobuccale) à la recherche du calcul
  • Examen de la glande controlatérale

Lithiase parotidienne

• Moins fréquente
• Risque d'infections +++
• Complications mécaniques : hernie et colique salivaires en arrière du ramus mandibulaire
• Complications infectieuses :
  • Sialodochite, sialadénite (parotidite) ou périsialodochite (abcès de la joue)
  • Inflammation jugale sur le trajet du conduit parotidien
  • Pus à l'ostium
  • Douleurs inflammatoires parotidiennes

Autres formes

• Glande sublinguale : lithiase rare, tuméfaction inflammatoire de la partie latérale du plancher buccal
• Glandes salivaires accessoires : tuméfaction d'une GSA, orifice centré par un calcul

Paraclinique

• Radiographies :
  • Clichés occlusaux mordus : recherche de calculs volumineux, calcifiés, des 2/3 antérieurs du conduit submandibulaire
  • Panoramique dentaire systématique : recherche calcul, éliminer une pathologie dentaire
• Echographie :
  • Permet de visualiser les calculs > 2 mm : image hyperéchogène avec cône d'ombre postérieur
  • Risque de faux négatifs +++ → valeur que si positive
• TDM :
  • Détection des calculs radioopaques ++
  • Permet la localisation pour orienter un geste chirurgical
  • Injection si doute sur cause inflammatoire ou tumorale
• Sialendoscopie :
  • Sous AL
  • Diagnostique et thérapeutique : extraction du calcul
• Sialographie : inutile
• IRM : aussi performante que la TDM mais moins accessible ; plutôt chez l'enfant pour éviter l'irradiation

Diagnostic différentiel

• Lithiase submandibulaire :
  • Accident mécanique par compression extrinsèque du canal : cancer de l'ostium, prothèse dentaire inadaptée
  • Abcès d'origine dentaire : collection adhérente à la mandibule
• Lithiase parotidienne :
  • Découverte fortuite : calcification ganglionnaire/amygdalienne/veineuse
  • Parotidite aiguë suppurée de l'adulte : patient âgé hospitalisé en réanimation ++
  • Parotidite chronique à poussées aiguës
  • Parotidite ourlienne

Traitement

Lithiase submandibulaire

• Extraction du calcul :
  • Sous AL si possible, accès buccal
  • ≤ 3 mm : sialendoscopie
  • 4 - 8 mm : sialendoscopie ± lithotripsie ou taille endobuccale
  • > 8 mm : taille endobuccale
• Submandibulectomie rarement indiquée, risque de cicatrice et de lésion du rameau mentonnier du nerf facial
• Si infection : antibiothérapie (amoxicilline ++), antalgiques, antispasmodiques, drainage en urgence si collection

Lithiase parotidienne

• Extraction par sialendoscopie ou destruction par lithitropsie
• Eviter abord chirurgical (présence VII)

Pathologie immunologique

Sialoses nutritionnelles

• Parotidomégalie bilatérale
• Par hyperplasie de toutes les glandes salivaires
• Sujets concernés :
  • Gros mangeurs avec alimentation riche en amidon
  • Gros buveurs d'alcool
  • Anorexiques

Sialoses systémiques

Syndrome de Gougerot-Sjögren

• Clinique :
  • Syndrome sec : xérostomie + xérophtalmie
  • Atteinte systémique : arthralgies, neuropathie, etc.
• Paraclinique :
  • Confirmation xérostomie : test au sucre, muqueuse buccale sèche et vernissée
  • Confirmation xérophtalmie : test de Schirmer, break up time test à la fluorescéine
  • Recherche d'érosion de kératoconjonctivite
  • Auto-anticorps : anti-SSa/SSb, FR, etc.
  • Biopsie des glandes salivaires accessoires : classification de Chisholm

Sarcoïdose

• Syndrome de Heerfordt :
  • Parotidomégalie
  • Uvéite
  • Paralysie faciale
  • Fièvre

HIV

• Tuméfaction au cours de l'infection peuvent être :
  • Adénopathies contemporaines de la primo-infection
  • ADP chroniques
  • Tuméfactions vraies des glandes salivaires, hyperplasie lymphoïde kystique
• Echographie/TDM :
  • Tissu homogène : tuméfaction vraie
  • Parenchyme troué d'ADP nécrosées : hyperplasie lymphoïde kystique (bénin)
• Histologie : infiltration diffuse du parenchyme avec HLK
• Peut également être un lymphome

Pathologie tumorale

Anatomopathologie

• Tumeurs épithéliales (95%) :
  • Adénomes :
    • Adénome pléomorphe (50%)
    • Cystadénolymphome
    • Adénome oxyphile
  • Tumeur mucoépidermoïde
  • Tumeur à cellules acineuses :
    • Carcinome adénoïde kystique (cylindrome)
    • Adénocarcinome
    • Carcinomes épidermoïde ou indifférencié

Tumeurs de la glande parotide

Clinique

• Signes d'appel :
  • Tuméfaction isolée de la région parotidienne d'évolution chronique
  • Peut soulever le lobule de l'oreille
  • Rares tumeurs du prolongement antérieur jugal ou à expression pharyngée
• Examen physique :
  • Objectifs : affirmer la nature parotidienne de la masse, rechercher des signes de malignité
  • Examen exobuccal :
    • De la tuméfaction : siège, taille, forme, consistance, mobilité
    • Des autres glandes salivaires ipsi- et controlatérales
    • Recherche d'ADP satellites prétragiennes ou jugulocarotidiennes
    • Recherche de complications : paralysie faciale, trismus
    • Schéma daté
  • Examen endobuccal :
    • Analyse du conduit parotidien, de son ostium et de la salive qui en coule
    • Analyse du prolongement pharyngien de la glande
• Importance du profil évolutif

Paraclinique

• Toute tumeur parotidienne unilatérale nécessite une parotidectomie superficielle chirurgicale avec examen histologique extemporané
• Buts du bilan paraclinique :
  • Affirmer l'origine parotidienne de la masse
  • Eliminer une tumeur non chirurgicale : lymphomes ++
  • Recherche de signes de malignité pour planifier le traitement
• Panoramique dentaire :
  • Eliminer une autre pathologie
  • Recherche de lithiase/calcification glandulaire
  • Recherche d'une atteinte mandibulaire
• Echographie :
  • Localisation de la tumeur
  • Typiquement : image hypoéchogène ± pseudokystique
• TDM sans puis avec injection :
  • Localisation exacte de la tumeur, rapports avec organes de voisinage
  • Tumeur bénigne : image lacunaire unique intraglandulaire, capsule bien limitée, refoulement du système canalaire glandulaire
  • Tumeur maligne : image d'extravasation, opacification hétérogène, amputation canalaire
• IRM :
  • Permet de visualiser des tumeurs de petites tailles
  • Eliminer une image extraparotidienne
  • Visualisation du nerf facial
  • Adénome pléomorphe : hyperT2, polylobé, unifocal
  • Cystadénolymphome : image kystique, multifocale, régulière
  • Tumeur maligne : masse infiltrante à limites irrégulières
• Histologie :
  • Indispensable
  • Recherche de rupture de la capsule tumorale
  • Biopsie à l'aveugle contre-indiquée : risque de lésion faciale et de dissémination tumorale

Diagnostic différentiel

• Lésion du tissu glandulaire :
  • Sialite pseudo-tumorale de parotidite lithiasique
  • Sialoses nutritionnelles et systémiques
• Lésion du tissu non glandulaire :
  • ADP intraparotidienne locorégionale : métastase, tuberculose ganglionnaire
  • Hyperplasie lymphoïde kystique : HIV
  • Kystes/fistules latéraux du cou
  • Angiomes, lymphangiomes, neurinomes
• Lésions situées en dehors de la loge :
  • Cutanée : kystes sébacés, lipome
  • Musculaire : hypertrophie massétérine
  • Osseuse : tumeur du ramus, saillie de l'apophyse transverse de l'atlas
  • Tumeur de l'ATM

Traitement

• Premier temps = parotidectomie superficielle conservatrice du nerf faciale avec examen anatomopathologique extemporané
• Cystadénolymphome : parotidectomie superficielle conservatrice du VII
• Adénome pléomorphe : parotidectomie totale conservatrice du VII
• Tumeur de malignité intermédiaire (mucoépidermoïde) : parotidectomie totale conservatrice du VII si possible
• Tumeur maligne :
  • Parotidectomie totale
  • Conservatrice du VII sauf envahissement
  • Si sacrifice du VII, réparation par greffe nerveuse
  • Curage ganglionnaire associé
  • Possibilité de radiothérapie complémentaire

Complications de la parotidectomie

• En avertir le patient
• Paralysie faciale :
  • Fréquente
  • Régression si nerf respecté
  • Prévenir la kératoconjonctivite : larmes artificielles + vitamine A collyre + occlusion de l’œil (nuit ++)
• Syndrome de Frey :
  • Rougeur et sudation perprandiale de la région massétérine
  • Par réinnervation aberrante par fibres parasympathiques
  • Traitement : injection de toxine botulique
• Cicatrice prétragienne
• Dépression résiduelle rétromandibulaire pouvant être comblée par plastie
• Fissure salivaire en cas de parotidectomie incomplète

Tumeurs de la glande submandibulaire

Diagnostic

• Clinique :
  • Interrogatoire :
    • ATCD lithiasiques salivaires
    • Mode évolutif
    • Sensibilité, douleurs, (langue et territoire V₃), maladresse linguale
    • Problèmes/soins dentaires en ciurs
  • Examen physique :
    • Masse indolente, ferme, en dedans de la moitié postérieure de la branche horizontale de la mandibule
    • Signe du sillon : masse séparée de la mandibule par un sillon
    • Examen du conduit submandibulaire et de son orifice
    • Examen de la muqueuse
    • Palper bidigital de la loge sous-maxillaire
  • Signes évocateurs de malignité :
    • Salive hémorragique
    • Induration
    • Saignement au contact
    • Ulcération muqueuse ou cutanée
    • Mobilité dentaire par envahissement osseux
    • Limitation de la protraction linguale
    • Paralysie du rameau mentonnier du VII
• Paraclinique :
  • Panoramique dentaire : recherche de lyse osseuse, diagnostic différentiel pour pathologie dentaire
  • IRM +++
• Diagnostics différentiels :
  • Pathologie lithiasique chronique
  • ADP
  • Kystes congénitaux du cou

Traitement

• Exérèse chirurgicale avec examen extemporané
• ± Curage ganglionnaire si tumeur maligne
• Risque de complications nerveuses :
  • Rameau marginal du nerf facial
  • Nerf lingual
  • Hypoglosse

Tumeurs de la glande sublinguale

• Grenouillette : faux kyste mucoïde par obstruction d'un canal excréteur
• Cliniquement :
  • Tuméfaction bleutée et ovoïde du plancher buccal
  • Possibilité de prolongement trans-mylohyoïdien pouvant déformer la région
  • Palpation : tumeur rénitente, contenu liquidien, indolore, isolée
• Evolution par poussées entrecoupées d'épisodes de fistulisation buccale
• Traitement chirurgical, abord buccal : exérèse de la glande sublinguale à l'origine de la grenouillette

Tumeurs des glandes salivaires accessoires

• La plupart malignes : cylindromes, adénocarcinomes
• Bilan à la recherche :
  • De problèmes dentaires ou sinusiens (diagnostic différentiel)
  • D'une extension nasale : rhinoscopie
  • D'une extension osseuse ou sinusienne : TDM