201 : Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces

Objectifs

• Evaluater la gravité et rechercher des complications précoces :
  • Chez un brûlé
  • Chez un polytraumatisé
  • Chez un traumatisé abdominal
  • Chez un traumatisé cranio-facial
  • Chez un traumatisé des membres
  • Chez un traumatisé du rachis
  • Chez un traumatisé thoracique
  • Devant une plaie des parties molles
• Identifier les situations d’urgence

Brûlé

Physiopathologie

• 500'000 personnes victimes de brûlures en France/an, majoritairement accidents domestiques
• 1000 décès/an
• Causes :
  • Brûlures thermiques (90%) :
    • Liquidiennes : eau bouillante, huile chaude...
    • Solides : métal chaud ++
    • Feu, gaz chaud...
  • Brûlures électriques (5%) :
    • Arc électrique : courant ne pénètre pas l'organisme, brûlure similaire à une brûlure thermique
    • Contact direct avec le conducteur : brûlures profondes, point d'entrée et de sortie à rechercher, complication cardiaques, rénales et neurologiques
  • Brûlures chimiques (5%) : produit d'entretien, industrie chimique, radiations ionisantes...
• Profondeur :

Caractéristiques	1er degré	2ème degré superficiel	2ème degré profond	3ème degré
Atteinte histologique	Couche cornée	Ensemble de l'épiderme	Epiderme + derme sans les phanères	Epiderme + tout le derme ± hypoderme
Clinique	Erythème simple ("coup de soleil")	Phycltènes, aspect rosé Ulcérations suintantes Douleur +++	Aspect blanc et rose Hypoesthésie	Aspect cartonné et induré Anesthésie complète
Evolution	Guérison sans séquelle en quelques jours	Guérison sans séquelle en 15 jours	Cicatrisation longue sur mode hypertrophique	Pas de cicatrisation spontanée

• Conséquences :
  • Inflammation +++ à la phase aiguë → hypovolémie et vasoplégie
  • Extravasation d'eau, d'électrolytes et de protéines → hypovolémie
  • ↓ Pression oncotique → risque d'OAP et d’œdème cérébral
  • Hyperactivité métabolique → risque de dénutrition
  • Risque de contamination bactérienne

Diagnostic

• Diagnostic positif est évident, but = rechercher des signes de gravité conditionnant le pronostic

Clinique

• Interrogatoire :
  • Age
  • ATCD médicochirurgicaux, traitement habituel
  • Statut vaccinal antitétanique
  • Anamnèse : circonstances et horaire de la brûlure, nature de l'agent responsable
• Examen physique :
  • Glasgow
  • Recherche d'un état de choc : évaluation hémodynamique, signes d'hypoperfusion
  • Recherche d'une DRA
  • T°c
  • Evaluation de la surface corporelle brûlée = règle des 9 de Wallace :
    • Tête : 9%
    • Tronc : 18%/face
    • Membres supérieurs : 9% par membre
    • Membres inférieurs : 18% par membre
    • OGE : 1%
  • Recherche de lésions associées :
    • Traumatismes +++ : AVP, lésions de blast
    • Inhalation de suie et de fumée : risque d'OAP lésionnel, de brûlure des VA, de pneumopathie d'inhalation et de SDRA
    • Intoxication au CO ou aux cyanhydriques
    • Examen ophtalmologique
• Examen local sera réalisé en conditions d'asepsie rigoureuse :
  • Evaluation de la profondeur
  • Surface corporelle brûlée précise
• Indice de Baux = âge + % de SCB, brûlure grave si > 50%
• Critères de gravité :
  • Polytraumatisme associé
  • Intoxication au CO/HCN associée
  • Brûlures 2^ème degré profond et 3^ème degré
  • Etendue > 20% SC
  • Atteinte des muqueuses, de la face, des VAS et des mains
  • Brûlures circulaires du thorax et des membres : risque de striction avec DRA ou ischémie aiguë respectivement

Paraclinique

• Hémogramme, TP, TCA
• Bilan prétransfusionnel
• Ionogramme sanguin, protidémie, fonction rénale
• Gaz du sang, lactates, HbCO
• ECG notamment si électrocution
• RXT
• Prélèvements bactériologiques multiples et répétés des surfaces brûlées

Prise en charge

Sur les lieux de l'accident

• Extraction de l'agent causal
• Libération des VAS
• Oxygénothérapie haut débit
• Lutte contre l'hypothermie
• Pose d'un scope cardiotensionnel + oxymétrie de pouls (pas sur les membres brûlés...)
• 2 VVP de bon calibre en zone saine + commencer remplissage vasculaire par Ringer lactate
• Pansements occlusifs sur les zones atteintes
• Analgésie : morphiniques +++
• Transfert médicalisé vers un centre de réanimation avec centre de traitement des brûlés ± centre d'OHB

En hospitalier

• Prise en charge générale :
  • Remplissage vasculaire par cristalloïdes (Ringer lactate) selon la formule de Percy: 20 mL/kg la première heure + 2 mL/kg/% SCB dans les 8h
  • Rééquilibration hydroélectrolytique
  • Oxygénothérapie voire IOT/VM si troubles de conscience ou épuisement respiratoire
  • Prise en charge d'une intoxication associée :
    • CO : oxygénothérapie haut débit au MHC ± OHB selon indications
    • HCN : hydroxocobalamine (Cyanokit)
  • Analgésie efficace voire sédation
  • Nutrition entérale ou parentérale hypercalorique hyperprotidique
  • Pas d'antibioprophylaxie systématique
  • Prophylaxie anti-tétanique
  • Anticoagulation à dose préventive
  • Prévention des complications du décubitus
• Traitement local :
  • Refroidissement initial des brûlures
  • Lutte contre la déperdition thermique
  • Cicatrisation dirigée : détersion + nettoyage au savon antiseptique + mise à plat des phlyctènes
  • Pansements stériles quotidiens adaptés : sulfadiazine (Flammazine)
  • Incisions de décharge si brûlures circulaires
  • A distance : greffes de peau, voire amputation
• Surveillance clinico-biologique :
  • Constantes, poids
  • Ionogramme sanguin, diurèse
  • Prélèvements bactériologiques
  • Cicatrisation

Pronostic

• Fonction du score de Baux ++
• Complications à court terme :
  • Choc hypovolémique et troubles hydroélectrolytiques +++
  • IRA fonctionnelle par hypovolémie ou organique (NTA) par rhabdomyolyse
  • Respiratoires : OAP, SDRA, pneumonies
  • Surinfecton locale avec risque de sepsis sévère :
    • Ablation de la barrière cutanée + dénutrition entraînant une immunodépression
    • Principale cause de décès
    • Origine cutanée +++, respiratoire, urinaire, sur cathéter central
  • Ischémie aiguë de membre et syndrome de loges
  • Hypothermie
  • Dénutrition
  • Complications du décubitus
  • Décès
• Complications à long terme :
  • Séquelles esthétiques et fonctionnelles : cicatrices, rétractions, amputations
  • Cancers cutanés secondaires
  • Psychiatriques : dépression, PTSD
  • Handicap social

Polytraumatisé

• Blessé grave présentant plusieurs lésions dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court terme
• 4^ème cause de mortalité tous âges confondus

Prise en charge préhospitalière

Secourisme

• Sécuriser :
  • Protéger les victimes de l'accident, extraire du danger
  • Eviter le suraccident
• Alerter :
  • Appel services d'urgence : 15, 18
  • Informations précises : lieu, heure, nombre de victimes, gravité potentielle, identité, moyen de contact
• Secourir :
  • Dégager le blessé si possible par traction crânio-caudale
  • Bilan rapide de l'ensemble des blessés
  • Manœuvres de réanimation si état de mort apparente (voir ACR)
  • Libération des VAS
  • Pansement compressif si hémorragie extériorisée

Première prise en charge médicalisée

• Airway :
  • Assurer la liberté des voies aériennes : aspiration de sang/salive/vomissements, dégagement digital de la cavité buccale, ablation de prothèses dentaires
  • Discuter intubation/ventilation si :
    • Coma : GCS < 8
    • Inhalation suspectée ou observée
    • Saignement des VAS
    • Signes d'épuisement respiratoire
• Breathing :
  • Evaluation : F_R, auscultation, SpO₂
  • Mise en place d'un oxymètre de pouls
  • En cas de plaie thoracique, pansement occlusif antiseptique
  • PNO compressif → exsufflation à l'aiguille en urgence
• Circulation :
  • Mise en place d'un scope cardiotensionnel
  • Abord veineux : 2 VVP de bon calibre, remplissage par cristalloïdes réchauffés voire amines si instabilité majeure
  • Hémorragie extériorisée : pansement compressif +++
  • Prélèvements d'emblée : groupe, Rhésus, Hemocue, Hb et Ht, glycémie capillaire
  • Evaluation des pertes sanguines : fémur = 1L, bassin = 2L, hémorragie intra-abdominale = 3L
  • Surveillance : pâleur, marbrures, TRC, F_C, PA
  • Si échec de remplissage et instabilité majeure : discuter transfusion/chirurgie immédiate de sauvetage
• Disabilities :
  • GCS
  • Examen neurologique
  • ROT et réflexes du tronc
• Exposure :
  • Examen complet de la tête au pied
  • Noter allergies, tares, heure du dernier repas, diurèse
  • Consigné par écrit
• Analgésie efficace commencée précocement

Transport

• En général, transport après stabilisation
• Doit être rapide et médicalisé
• En liaison avec centre 15
• Respect de l'axe tête-cou-tronc si suspicion traumatisme rachidien/crânien
• Orientation :
  • Catégorie 1 = détresse hémodynamique extrême → patient restant instable malgré remplissage massif : orientation vers centre d'urgence le plus proche ou admission directe au bloc via SMUR
  • Catégorie 2 = hémodynamique stabilisée → syndrome hémorragique actif dépendant du remplissage : orientation vers SAU avec plateau technique adapté
  • Catégorie 3 = hémodynamique stable : orientation vers une structure multidisciplinaire

Surveillance

• Cardiovasculaire : scope-ECG, PNI
• Température : tympanique ou œsophagienne si IOT
• Respiratoire : oxymétrie de pouls avec O₂ pour SpO₂ > 94% : EtCO₂ si IOT
• Neurologique : GCS répété, prévention des ACSOS
• Biologique : glycémie capillaire, Hemocue, GdS
• Douleur : EVA si possible
• Femme enceinte : électrotococardiographie

Prise en charge hospitalière

Evaluation de la gravité

• Score de Vittel = traumatisé grave si un seul critère présent (sauf terrain) :
  • Constances : GCS < 13, PAs < 90 mmHg, SpO₂ < 90%
  • Mécanisme : éjection d'un véhicule, autre passager décédé, chute > 6 m, déformation du véhicule, vitesse > 60 km/h, absence de casque/ceinture
  • Lésions anatomiques : traumatisme pénétrant, volet thoracique, brûlure sévère, inhalation de fumée...
  • Réanimation nécessaire pour maintenir une PAs > 90 mmHg ou SpO₂ > 95%
  • Terrain : enfant, âge > 65 ans, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, grossesse, trouble de l'hémostase
• Score ISS (Injury Severity Score) :
  • Calculé dans un second temps
  • Items côtés de 0 à 5 : SNC, appareil respiratoire, fonction cardiovasculaire, abdomen, extrémités, peau/tissus sous-cutanés
  • Permet d'établir un pronostic

Bilan diagnostique

Clinique

• Examen clinique rapide, méthodique, complet et répété
• Recherche des défaillances à traiter en urgence
• Inspection après déshabillage complet : recherche de plaies, de tuméfactions, déformations
• Examen neurologique central (GCS, réflexes du tronc) et périphérique
• Examen du tronc :
  • Palpation, percussion et auscultation de chaque partie
  • Touchers pelviens systématiques
• Examen des membres :
  • Palpation des segments
  • Palpation des pouls périphériques
  • Recherche d'une mobilité anormale
  • BU systématique à la recherche d'une atteinte du bassin

Paraclinique

• Radiographie de thorax :
  • De face, en inspiration
  • Systématique
  • Recherche de PNO, hémothorax, lésions pulmonaires, signes de rupture aortique, emphysème sous-cutané, fracture de côte, rupture diaphragmatique...
  • Vérification du positionnement des sondes/voies
• Radiographie de bassin de face :
  • Systématique
  • Risque de fracture passant inaperçue et pouvant beaucoup saigner
  • Recherche de contre-indication au sondage vésical chez l'homme
• Radiographies du rachis :
  • Cervical, thoracique et lombaire, F+P, charnière C7-Th1, cliché bouche ouverte
  • Pour tout patient traumatisé avec GCS < 8
• FAST échographie :
  • Echographie abdominale systématique
  • Examen de débrouillage à la recherche d'une hémorragie intra-abdominale occulte
• Body scanner :
  • TDM cérébrale sans injection + TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvienne sans puis avec injection avec clichés centrés sur le rachis
  • Recherche de saignements, perforation d'organes, fractures...
  • Uniquement si patient stable
• Radiographies des membres traumatisés :
  • Sur patient stable, au moindre doute
  • F+P avec articulations sus- et sous-jacentes
• ETT à visée hémodynamique ou recherche de lésions cardiaque/péricardiques/aortiques
• Biologie :
  • Systématiques : groupe, Rhésus, RAI, gazométrie artérielle
  • Hémogramme
  • Bilan d'hémostase voire de CIVD
  • Ionogramme sanguin, calcium, phosphore
  • Urée, créatinine
  • Bilan hépatique complet
  • CPK, troponines
  • Alcoolémie, recherche de toxiques
  • Hémocultures
  • Lactates
  • HbCO si incendie

Gestes thérapeutiques urgents

• Détresse respiratoire aiguë :
  • IOT/VM
  • RXT
  • Epanchement aérique ou liquidien (à confirmer par échographie) → drainage pleural en urgence
• Instabilité hémodynamique :
  • Saignement thoracique :
    • RXT en urgence
    • Hémothorax → drainage pleural voire chirurgie en urgence si échec/trop abondant
    • Hémomédiastin → TDM injectée ou ETO à la recherche d'une indication chirurgicale urgente
  • Saignement abdominal :
    • Hémopéritoine abondant → chirurgie en urgence
    • Hématome rétropéritonéal → radioembolisation
  • Saignement pelvien :
    • Radiographies du bassin en urgence
    • Fractures → radioembolisation voire chirurgie en urgence
    • Ouverture de l'anneau pelvien → clamp pelvien, radioembolisation voire chirurgie
  • Lésions périphériques :
    • Plaie du scalp, plaie vasculaire, délabrement d'un membre
    • → Compression manuelle, chirurgie si échec
• Traumatisme crânien ou anomalie neurologique :
  • TDM cérébrale en urgence
  • Urgence neurochirurgicale (HED, HSD...) : bloc en urgence
  • Pas d'urgence neurochirurgicale et GCS < 8 : mesure PIC en continue, proclive 30°, sédation, contrôle PA, PaCO₂, T°c, glycémie
  • GCS > 8 : surveillance

Mesures associées

• Antibioprophylaxie : amoxiclav double dose 2 à 4h après traumatisme
• Séroprophylaxie antitétanique
• Prévention de l'hypothermie
• Corticothérapie en cas d'atteinte médullaire

Traumatisme des membres

Physiopathologie

Fractures

• Fracture = dissolution de continuité osseuse
• Classification selon :
  • Trait fracturaire :
    • Transversal
    • Oblique
    • Spiroïde
    • Comminutif
    • Impacté
  • Localisation :
    • Segment osseux : division par tiers, méta/épi/diaphysaire
    • Rapport avec une articulation : articulaire ou extra-articulaire
    • Enfant : position par rapport au cartilage de conjugaison ++
• Mécanisme :
  • Direct :
    • Impact directement au niveau de la zone lésée
    • Entraîne des fractures transversales, obliques ou comminutives
  • Indirect :
    • Fréquent +++
    • Fracture à distance du point d'impact par transmission d'énergie
• Lésions associées :
  • Ouverte/fermée selon atteinte cutanée
  • Compliquée : lésion neurovasculaire, viscérale, ligamentaire ou musculaire

Déplacements

• Angle entre le fragment distal et le fragment proximal
• Grands types :
  • Translation
  • Angulation
  • Baïonnette
  • Rotation
• Conséquences :
  • Diastasis : écartement de 2 surfaces articulaires d'os parallèles
  • Subluxation : perte de contact entre les surfaces cartilagineuses, persistance d'un contact anormal
  • Luxation : perte totale de contact entre les surfaces articulaires

Consolidation

• Initiée par l'hématome périfracturaire
• Phase inflammatoire :
  • 7 à 10 jours
  • Hématome entre les fragments osseux
  • → Réponse inflammatoire intense
  • Résorption du tissu nécrotique
• Phase de réparation :
  • 3 à 12 semaines
  • Migration d'ostéoblastes
  • → Formation d'un tissu de granulation = cal mou
• Phase de remodelage :
  • > 8 semaines
  • Organisation des trabécules osseux dans le cal mou
  • → Transformation en cal osseux avec propriétés mécaniques similaires à l'os

Diagnostic

Clinique

• Anamnèse :
  • Mécanisme et intensité du traumatisme
  • Point d'impact
  • Etiologie du traumatisme (ex : chute secondaire à une lipothymie)
  • Douleur, intensité, localisation
  • Impotence fonctionnelle
• Examen physique :
  • Inspection :
    • Asymétrie de position des membres, attitude vicieuse
    • Déformation d'un membre
    • Altération du volume, de la couleur ou de la chaleur de la région lésée
    • Lésion cutanée en regard, hématome
  • Palpation :
    • Douleur exquise à la palpation du foyer de fracture
    • Crépitation si fragments fracturés à distance
    • Mobilité anormale (patient anesthésié ++)
• Evaluer le retentissement, notamment hémodynamique (fracture du bassin/fémur +++)
• Recherche de lésions associées :
  • Cutanées
  • Vasculaires : palpation des pouls périphériques
  • Ostéoarticulaires
  • Nerveuses : examen neurologique complet du membre concerné

Paraclinique

• Radiographies standards :
  • Incidences complémentaires comprenant les articulations sus- et sous-jacentes
  • Confirmation des lésions osseuses, étude des déplacements et du trait de fracture
• TDM :
  • Intérêt particulier si : fracture vertébrale, fracture du bassin, fracture calcanéenne, fracture articulaire
  • Complète les RXT
• IRM :
  • Lésions vertébro-médullaires
  • Lésions méniscales et ligamentaires du genou/de l'épaule

Fractures ouvertes

• Types :
  • Ouverture de dehors en dedans :
    • Traumatisme direct violent (écrasement, objet contondant)
    • Contamination constante du foyer, délabrement tissulaire +++
  • Ouverture de dedans en dehors :
    • Fragment osseux fracturé perforant la peau lors du déplacement initial
    • Degré de contamination faible
  • Ouverture secondaire :
    • Nécrose cutanée retardée en regard d'un fragment osseux sous-cutané contondant
    • Risque septique secondaire
• Classification de Cauchoix et Duparc :
  • Cauchoix I :
    • Ouverture punctiforme de dedans en dehors, sans contusion
    • Suture possible sans tension
    • Risque infectieux minime
  • Cauchoix II :
    • Plaie contuse ou associée à un décollement sus-aponévrotique
    • Suture possible avec tension
    • Risque de nécrose secondaire
  • Cauchoix III :
    • Perte de substance cutanée traumatique ou suite au parage chirurgical
    • Suture sans tension impossible
    • Discuter la couverture par lambeau
• Classification anglo-saxonne = classification de Gustilo (prend en compte les lésions des parties molles associées)

Situations particulières

Fractures

• Fractures de fatigue :
  • Sites fréquemment touchés : tibia +++, tarse, métatarse, fémur et fibula
  • Contexte sportif ou professionnel de surmenage avec contraintes répétées
  • Diagnostic : douleur exquise osseuse (signes radiographies inconstants)
  • Consolidation nécessite l'arrêt des contraintes sur l'os lésé
• Fracture pathologique :
  • Sur lésion osseuse préexistante
  • Causes systémiques : ostéogenèse imparfaite (maladie de Lobstein), anomalies du métabolisme osseux
  • Causes locales : métastases osseuses (sein, rein, thyroïde, poumon, prostate), tumeurs bénignes, tumeurs malignes osseuses primitives

Autres lésions

• Lésions ligamentaires :
  • Entorse minime : simple élongation des fibres sans rupture, pas d'impotence fonctionnelle
  • Entorse bénigne : rupture partielle des fibres ligamentaires, impotence fonctionnelle avec mobilité articulaire normale
  • Entorse grave : rupture complète du ligament, mobilité anormale, nécessité de traitement chirurgical ++
• Lésions tendineuses :
  • Avulsion : au niveau de l'insertion osseuse ou au niveau de la jonction musculo-tendineuse
  • Section : tendons de la main +++
• Lésions musculaires :
  • Mécanisme direct pouvant entraîner un hématome/une hémorragie intramusculaire
  • Mécanisme indirect :
    • Contracture : pas de lésion anatomique, récupération spontanée rapide
    • Elongation : lésions microscopiques, récupération spontanée rapide
    • Déchirures musculaires :
      • Rupture de quelques fibres épargnant le tissu de soutien : réparation ad integrum
      • Atteinte mineure du tissu de soutien : cicatrisation de bonne qualité
      • Rupture partielle du corps musculaire : cicatrisation imparfaite
      • Rupture musculaire totale : pas de cicatrisation spontanée

Principes de prise en charge

Préhospitalière

• Déformation importante → réaxation immédiate + immobilisation
• Diminution/absence de pouls sous-jacent → réduction si possible, transfert vers milieu chirurgical urgent
• Plaie → pansement antiseptique occlusif
• Fracture ouverte → pansement antiseptique occlusif, urgence chirurgicale, ATB, SAT-VAT
• Fracture instable → immobilisation par attelle gonflable avec examen neuro-vasculaire avant et après

Traitement étiologique

• Types de prise en charge traumatologique :

	Traitement fonctionnel	Traitement orthopédique	Traitement chirurgical
Principe	Pas d'immobilisation Utilisation d'orthèses Mobilisation guidée Antalgiques, AINS et physiothérapie	Immobilisation de la lésion et des articulations sus- et sous-jacente Durée = durée de la consolidation Moyens : plâtre, résine, bandage, traction Après réduction par manœuvres externes ± sous AG	Chirurgie sous anesthésie Implantation de matériel d'ostéosynthèse Voire arthroplastie
Indications	Lésions capsulo-ligamentaires modérées	Fracture peu déplacée et stable Contre-indication chirurgicale	Fracture instable Fracture articulaire déplacée Fracture compliquée Echec/contre-indication du traitement orthopédique
Avantages	Facile Peu de limitation fonctionnelle Pas de complication d'immobilisation	Pas de risque chirurgical Pas de risque infectieux	Réduction anatomique Fixation solide de la fracture
Inconvénients	Moins antalgique qu'une immobilisation Nécessité de compliance	Risque de déplacement secondaire Hospitalisation longue si membres inférieurs/rachis Complications du décubitus	Risque anesthésique et chirurgical

• Principes de traitement d'une fracture ouverte :
  • Urgence thérapeutique : traitement dans les 6h après le traumatisme
  • Risque infectieux +++ : BGN, S. aureus
  • Traitement chirurgical :
    • Débridement
    • Lavage abondant au sérum physiologique
    • Traitement chirurgical de la fracture
    • Couverture du foyer fracturaire
  • Immobilisation par fixateur externe : réduit le risque infectieux ; systématique si Cauchoix II ou III
  • Traitement médical :
    • ATB : amoxiclav pendant 48h
    • SAT-VAT

Mesures associées

• Rééducation :
  • Auto-rééducation notamment initiale
  • Rôle du kinésithérapeute ++
• Lésions des membres inférieurs :
  • Mise en décharge initiale durant le délai de consolidation
  • Déambulation avec béquille/fauteuil roulant
  • Remise en charge progressive
• Objectifs de la kinésithérapie :
  • Physiothérapie
  • Récupération des amplitudes articulaires par mobilisation passive puis active
  • Renforcement musculaire

Complications

Court terme

• Cutanées :
  • Dermabrasions, excoriations, phlyctènes
  • Lésions nettes : risque de nécrose faible
  • Lésions contuses : risque de nécrose et de contamination
  • Voire amputation
• Vasculaires :
  • Rares mais graves
  • Genou et coude +++
  • En général par lésion de la paroi artérielle (rupture rare)
  • Toute suspicion de lésion artérielle impose une artériographie en urgence pour préciser le type et le niveau d'atteinte
  • Traitement = chirurgical, urgent
  • Risque de syndrome de revascularisation
• Nerveuses :
  • Examen neurologique moteur et sensitif systématique
  • Souvent, neurapraxie par contusion, compression ou élongation
  • Rarement, section vraie
• Crush syndrome :
  • Ecrasement des parties molles
  • Lésions cutanées (phlyctènes, rash), musculaires (œdème, tension des loges), ischémie des membres, paralysies, voire choc
  • Rhabdomyolyse : ↑ CPK, hyperkaliémie, hypocalcémie, IRA par NTA
  • Traitement : réanimation médicale, correction des troubles métaboliques, aponévrotomies de décharge
• Syndrome de Morel Lavallée :
  • Décollement sous-cutané et sus-aponévrotique entraînant un épanchement séro-hématique post-traumatique
  • Fréquent aux cuisses et avant-bras
  • Traitement chirurgical : drainage et lambeau sur le fascia

Moyen terme

• Syndrome de loges
• Embolie graisseuse :
  • Diffusion dans la circulation générale d'amas de cellules adipeuses contenues dans la cavité centromédullaire
  • Fractures fréquemment en cause : fémur, tibia, sternum
  • Période de latence caractéristique : 48h ou après mobilisation du foyer fracturaire
  • Signes respiratoires : tachypnée, hypoxémie, SDRA avec syndrome alvéolo-interstitiel
  • Signes neurologiques : troubles de conscience, syndrome pyramidal, signes neurovégétatifs
  • Signes oculaires (FO) : œdème maculaire, tâches cotonneuses, hémorragies rétiniennes
  • Signes cutanéo-muqueux : hémorragies sous-conjonctivales, purpura cervico-thoracique
  • CIVD, anémie, lipurie, augmentation des acides gras libres
  • Pas de traitement curatif étiologique, uniquement symptomatique
  • 80% de mortalité → prévention : immobilisation immédiate et stabilisation chirurgicale rapide de la fracture
• Déplacement secondaire : dépistage par contrôles radiographiques ++
• Infection profonde : après fracture ouverte ou traitement chirurgical, surtout si matériel d'ostéosynthèse

Long terme

• Syndrome de Volkmann :
  • Rétraction musculaire ischémique
  • Avant-bras +++, surtout chez l'enfant, touche les fléchisseurs du poignet et des doigts le plus souvent
  • Conséquence d'un syndrome de loges non traité
• Algodystrophie
• Défaut de consolidation :
  • Retard de consolidation : fracture non consolidée passé le délai théorique
  • Pseudarthrose : fracture non consolidée passé le double du délai théorique
  • Consolidation hypertrophique : élargissement des extrémités osseuses
  • Consolidation atrophique
  • Pseudarthrose septique ++
• Cal vicieux :
  • Fracture consolidée ne respectant pas l'axe anatomique
  • Conséquences :
    • Déformations : plan frontal (varus/valgus), sagittal (recurvatum/flessum)
    • Torsions
    • Défaut de fonction selon localisation
  • Traitement chirurgical si mal tolérés
• Enraidissement :
  • Immobilisation prolongée ++
  • Rééducation insuffisante
• Troubles trophiques

Traumatisme du rachis

Physiopathologie

• Contextes fréquents :
  • AVP
  • Chute
  • Accident de travail
• Contexte de polytraumatisme ++
• Gravité liée aux lésions neurologiques potentielles
• Segments vertébraux :
  • Antérieur : ligament longitudinal antérieur, partie antérieure du corps vertébral, partie antérieure du disque
  • Moyen : LLP, partie postérieure du corps vertébral (mur postérieur), partie postérieure du disque
  • Postérieur : pédicules, lames, processus transverses et épineux, complexe ligamentaire postérieur (ligaments intertransversaire, jaune, interépineux et supraépineux)
• Segment mobile rachidien (SMR) : ensemble de ligaments + capsule articulaire (SMR antérieur et postérieur)
• Lésions stables = atteignant un segment isolément
• Lésions instables = atteintes du segment moyen + segment antérieur et/ou postérieur ; lésions du segment mobile rachidien
• Complications neurologiques conséquences :
  • De lésions instables
  • Et de lésions stables du segment moyen
• Mécanismes lésionnels :
  • Fractures par compression-distraction :
    • Les plus fréquentes, AVP ++
    • Hyperflexion +++
    • Fractures du segment antérieur +++, stables et à risque neurologique faible
  • Fractures par compression (burst fractures) :
    • Compression axiale écrasant les segments antérieur et moyen
    • Lésions stables mais risque de complications neurologiques +++ (expulsion de débris dans le canal vertébral)
  • Fractures par distraction (Tear drop fractures) :
    • Accidents avec décélération rapide ++
    • Atteinte des segments moyen et postérieur
    • Instabilité en flexion ++
  • Fractures-dislocations :
    • Atteinte des 3 segments
    • Instables +++, neuro-agressives +++
  • Atteintes isolées du SMR :
    • Entorses bénigne (cervicalgies isolées, radiographies normales) ou graves
    • RX : antélisthésis, perte d'alignement des plateaux vertébraux, bâillement articulaire postérieur, augmentation de l'écart inter-épineux

Diagnostic

• Syndrome rachidien :
  • Douleurs rachidiennes localisées
  • Déformation axiale
  • Douleur à la palpation des épineuses
  • Contracture paravertébrale
• Recherche d'une atteinte médullaire :
  • Syndrome lésionnel (radiculaire) :
    • Douleur
    • Déficit sensitivomoteur dans le territoire concerné
    • Abolition des ROT
  • Syndrome sous-lésionnel
• Examen neurologique répété toutes les 6h :
  • Cotation de la force motrice segmentaire /5
  • Examen sensitif précis, noter les niveaux d'atteinte (T4 → mamelons, T6 → xiphoïde, T10 → ombilic)
  • Réflexes ostéotendineux +++
• Syndromes médullaires :
  • Interruption médullaire :
    • Section physiologique complète
    • Stade initial = choc spinal : paralysie flasque, rétention d'urines et des selles
    • Secondairement = automatisme médullaire : réapparition des ROT, paralysie spastique
  • Syndrome cordonal antérieur :
    • Lésion des 2/3 antérieurs de la moelle
    • Paralysie motrice complète et perte de la sensibilité tactile épicritique
    • Sensibilité proprioceptive conservée
    • Mauvais pronostic (irréversible dans > 80% des cas)
  • Cordonal central :
    • Lésions en hyperextension ++
    • Atteinte motrice et sensitive étagée sur plusieurs niveaux
    • Mauvais pronostic
  • Syndrome de la queue de cheval :
    • Lésion des racines lombaires et sacrées
    • Paraplégie, anesthésie des membres inférieurs, RAU
    • Pas de syndrome lésionnel
    • Mauvais pronostic sauf si lésions partielles
  • Syndrome de Brown-Séquard :
    • Hémisection de moelle
    • Atteinte motrice + sensibilité épicritique et proprioceptive ipsilatérale
    • Anesthésie thermoalgique controlatérale
    • Bon pronostic
  • Syndrome cordonal postérieur :
    • Perte de la sensibilité profonde
    • Mauvais pronostic
• Atteintes neurovégétatives :
  • Risque de RAU
  • Iléus réflexe voire syndrome occlusif
  • Dilatation gastrique aiguë pouvant entraîner la rupture
  • Paralysie des muscles inspirateurs si > C4
  • Conséquences hémodynamiques (vasoplégie)
  • Complications cutanées : escarres ++

Principes de prise en charge

Mesures d'urgence

• Mise en place immédiate d'un collier cervical rigide
• Manipulation monobloc du patient, respect de l'axe tête-cou-tronc
• Examen neurologique rapide précis consigné par écrit, répété régulièrement
• Transport sur matelas coquille

Lésions rachidiennes selon niveau

• Rachis cervical :
  • Prise en charge urgente d'un traumatisme crânien souvent associé +++
  • Critères de Hoffman :
    • Vigilance normale, pas d'intoxication, pas de sensibilité cervicale médiane, pas de déficit neurologique focalisé
    • Si remplis → éliminent une lésion cervicale significative
  • Bilan d'imagerie :
    • Radiographies : face, face bouche ouverte, profil avec charnière cervico-thoracique
    • TDM +++ si lésions suspectes
    • Clichés dynamiques si suspicion de lésions isolées du SMR
  • Lésion cervicale instable = traitement chirurgical en urgence
• Rachis thoraco-lombaire :
  • Bilan d'imagerie : radiographies standard, TDM si doute, IRM si lésions neurologiques
  • Traitement chirurgical en urgence si lésions déficitaires
  • Chirurgie en urgence différée si :
    • Lésions instables avec déficit neurologique complet car associées à des lésions thoraciques graves +++
    • Lésions instables sans déficit
  • Principes du traitement chirurgical :
    • Réduction
    • Recalibrage canalaire
    • Stabilisation par ostéosynthèse
  • Traitement orthopédique possible pour lésions stables, sans déficit et sans nécessité de réduction
  • A long terme : rééducation en centre spécialisé, réinsertion socioprofessionnelle

Lésions médullaires

• Traitement chirurgical :
  • En cas de déficit neurologique central complet
  • Stabilisation en urgence
• Traitement d'une paralysie médullaire :
  • Prévention des complications du décubitus
  • Rééducation prolongée spécialisée
  • Surveillance cutanée ++
  • Prise en charge des complications sphinctériennes
  • Spasticité : traitements décontracturants
  • Difficultés d'analgésie car douleurs mixtes +++
  • Importance d'une psychothérapie de soutien