201 : Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces : Différence entre versions
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+ | *Gravité liée aux lésions neurologiques potentielles | ||
+ | *'''Segments vertébraux''' : | ||
+ | **Antérieur : ligament longitudinal antérieur, partie antérieure du corps vertébral, partie antérieure du disque | ||
+ | **Moyen : LLP, partie postérieure du corps vertébral (mur postérieur), partie postérieure du disque | ||
+ | **Postérieur : pédicules, lames, processus transverses et épineux, complexe ligamentaire postérieur (ligaments intertransversaire, jaune, interépineux et supraépineux) | ||
+ | *Segment mobile rachidien (SMR) : ensemble de ligaments + capsule articulaire (SMR antérieur et postérieur) | ||
+ | *Lésions stables = atteignant un segment isolément | ||
+ | *Lésions instables = atteintes du segment moyen + segment antérieur et/ou postérieur ; lésions du segment mobile rachidien | ||
+ | *Complications neurologiques conséquences : | ||
+ | **De lésions instables | ||
+ | **Et de lésions stables du '''segment moyen''' | ||
+ | *'''Mécanismes lésionnels''' : | ||
+ | **Fractures par compression-distraction : | ||
+ | ***Les plus fréquentes, AVP ++ | ||
+ | ***Hyperflexion +++ | ||
+ | ***Fractures du segment antérieur +++, stables et à risque neurologique faible | ||
+ | **Fractures par compression (''burst fractures'') : | ||
+ | ***Compression axiale écrasant les segments antérieur et moyen | ||
+ | ***Lésions stables mais risque de complications neurologiques +++ (expulsion de débris dans le canal vertébral) | ||
+ | **Fractures par distraction (''Tear drop fractures'') : | ||
+ | ***Accidents avec décélération rapide ++ | ||
+ | ***Atteinte des segments moyen et postérieur | ||
+ | ***Instabilité en flexion ++ | ||
+ | **Fractures-dislocations : | ||
+ | ***Atteinte des 3 segments | ||
+ | ***Instables +++, neuro-agressives +++ | ||
+ | **Atteintes isolées du SMR : | ||
+ | ***Entorses bénigne (cervicalgies isolées, radiographies normales) ou graves | ||
+ | ***RX : antélisthésis, perte d'alignement des plateaux vertébraux, bâillement articulaire postérieur, augmentation de l'écart inter-épineux | ||
+ | == Diagnostic == | ||
+ | *'''Syndrome rachidien''' : | ||
+ | **Douleurs rachidiennes localisées | ||
+ | **Déformation axiale | ||
+ | **Douleur à la palpation des épineuses | ||
+ | **Contracture paravertébrale | ||
+ | *'''Recherche d'une atteinte médullaire''' : | ||
+ | **Syndrome lésionnel (radiculaire) : | ||
+ | ***Douleur | ||
+ | ***Déficit sensitivomoteur dans le territoire concerné | ||
+ | ***Abolition des ROT | ||
+ | **Syndrome sous-lésionnel | ||
+ | *'''Examen neurologique répété''' toutes les 6h : | ||
+ | **Cotation de la force motrice segmentaire /5 | ||
+ | **Examen sensitif précis, noter les niveaux d'atteinte (T4 → mamelons, T6 → xiphoïde, T10 → ombilic) | ||
+ | **Réflexes ostéotendineux +++ | ||
+ | *'''Syndromes médullaires''' : | ||
+ | **Interruption médullaire : | ||
+ | ***Section physiologique complète | ||
+ | ***Stade initial = choc spinal : paralysie flasque, rétention d'urines et des selles | ||
+ | ***Secondairement = automatisme médullaire : réapparition des ROT, paralysie spastique | ||
+ | **Syndrome cordonal antérieur : | ||
+ | ***Lésion des 2/3 antérieurs de la moelle | ||
+ | ***Paralysie motrice complète et perte de la sensibilité tactile épicritique | ||
+ | ***Sensibilité proprioceptive conservée | ||
+ | ***Mauvais pronostic (irréversible dans > 80% des cas) | ||
+ | **Cordonal central : | ||
+ | ***Lésions en hyperextension ++ | ||
+ | ***Atteinte motrice et sensitive étagée sur plusieurs niveaux | ||
+ | ***Mauvais pronostic | ||
+ | **Syndrome de la queue de cheval : | ||
+ | ***Lésion des racines lombaires et sacrées | ||
+ | ***Paraplégie, anesthésie des membres inférieurs, [[RAU]] | ||
+ | ***Pas de syndrome lésionnel | ||
+ | ***Mauvais pronostic sauf si lésions partielles | ||
+ | **Syndrome de Brown-Séquard : | ||
+ | ***Hémisection de moelle | ||
+ | ***Atteinte motrice + sensibilité épicritique et proprioceptive ipsilatérale | ||
+ | ***Anesthésie thermoalgique controlatérale | ||
+ | ***Bon pronostic | ||
+ | **Syndrome cordonal postérieur : | ||
+ | ***Perte de la sensibilité profonde | ||
+ | ***Mauvais pronostic | ||
+ | *'''Atteintes neurovégétatives''' : | ||
+ | **Risque de [[RAU]] | ||
+ | **Iléus réflexe voire [[syndrome occlusif]] | ||
+ | **Dilatation gastrique aiguë pouvant entraîner la rupture | ||
+ | **'''Paralysie des muscles inspirateurs''' si > C4 | ||
+ | **Conséquences hémodynamiques (vasoplégie) | ||
+ | **Complications cutanées : [[escarre]]s ++ | ||
+ | == Principes de prise en charge == | ||
+ | === Mesures d'urgence === | ||
+ | *'''Mise en place immédiate d'un collier cervical rigide''' | ||
+ | *Manipulation monobloc du patient, respect de l'axe tête-cou-tronc | ||
+ | *Examen neurologique rapide précis consigné par écrit, répété régulièrement | ||
+ | *Transport sur matelas coquille | ||
+ | === Lésions rachidiennes selon niveau === | ||
+ | *'''Rachis cervical''' : | ||
+ | **Prise en charge urgente d'un traumatisme crânien souvent associé +++ | ||
+ | **'''Critères de Hoffman''' : | ||
+ | ***Vigilance normale, pas d'intoxication, pas de sensibilité cervicale médiane, pas de déficit neurologique focalisé | ||
+ | ***Si remplis → éliminent une lésion cervicale significative | ||
+ | **Bilan d'imagerie : | ||
+ | ***Radiographies : face, face bouche ouverte, profil avec charnière cervico-thoracique | ||
+ | ***TDM +++ si lésions suspectes | ||
+ | ***Clichés dynamiques si suspicion de lésions isolées du SMR | ||
+ | **Lésion cervicale instable = '''traitement chirurgical en urgence''' | ||
+ | *'''Rachis thoraco-lombaire''' : | ||
+ | **Bilan d'imagerie : radiographies standard, TDM si doute, IRM si lésions neurologiques | ||
+ | **'''Traitement chirurgical en urgence si lésions déficitaires''' | ||
+ | **Chirurgie en urgence différée si : | ||
+ | ***Lésions instables avec déficit neurologique complet car associées à des lésions thoraciques graves +++ | ||
+ | ***Lésions instables sans déficit | ||
+ | **Principes du traitement chirurgical : | ||
+ | ***Réduction | ||
+ | ***Recalibrage canalaire | ||
+ | ***Stabilisation par ostéosynthèse | ||
+ | **Traitement orthopédique possible pour lésions stables, sans déficit et sans nécessité de réduction | ||
+ | **A long terme : rééducation en centre spécialisé, réinsertion socioprofessionnelle | ||
+ | === Lésions médullaires === | ||
+ | *Traitement chirurgical : | ||
+ | **En cas de déficit neurologique central complet | ||
+ | **Stabilisation en urgence | ||
+ | *Traitement d'une paralysie médullaire : | ||
+ | **'''Prévention des [[complications du décubitus]]''' | ||
+ | **Rééducation prolongée spécialisée | ||
+ | **Surveillance cutanée ++ | ||
+ | **Prise en charge des complications sphinctériennes | ||
+ | **Spasticité : traitements décontracturants | ||
+ | **Difficultés d'[[analgésie]] car douleurs mixtes +++ | ||
+ | **Importance d'une [[psychothérapie]] de soutien | ||
= Traumatisme abdominal = | = Traumatisme abdominal = |
Version du 15 mars 2014 à 20:40
Sommaire
- 1 Objectifs
- 2 Brûlé
- 3 Polytraumatisé
- 4 Traumatisme crânio-facial
- 5 Traumatisme des membres
- 6 Traumatisme du rachis
- 7 Traumatisme abdominal
- 8 Traumatisme thoracique
- 9 Plaie des parties molles
Objectifs
- Evaluater la gravité et rechercher des complications précoces :
- Chez un brûlé
- Chez un polytraumatisé
- Chez un traumatisé abdominal
- Chez un traumatisé cranio-facial
- Chez un traumatisé des membres
- Chez un traumatisé du rachis
- Chez un traumatisé thoracique
- Devant une plaie des parties molles
- Identifier les situations d’urgence
Brûlé
Physiopathologie
- 500'000 personnes victimes de brûlures en France/an, majoritairement accidents domestiques
- 1000 décès/an
- Causes :
- Brûlures thermiques (90%) :
- Liquidiennes : eau bouillante, huile chaude...
- Solides : métal chaud ++
- Feu, gaz chaud...
- Brûlures électriques (5%) :
- Arc électrique : courant ne pénètre pas l'organisme, brûlure similaire à une brûlure thermique
- Contact direct avec le conducteur : brûlures profondes, point d'entrée et de sortie à rechercher, complication cardiaques, rénales et neurologiques
- Brûlures chimiques (5%) : produit d'entretien, industrie chimique, radiations ionisantes...
- Brûlures thermiques (90%) :
- Profondeur :
Caractéristiques | 1er degré | 2ème degré superficiel | 2ème degré profond | 3ème degré |
---|---|---|---|---|
Atteinte histologique | Couche cornée | Ensemble de l'épiderme | Epiderme + derme sans les phanères | Epiderme + tout le derme ± hypoderme |
Clinique | Erythème simple ("coup de soleil") | Phycltènes, aspect rosé Ulcérations suintantes Douleur +++ |
Aspect blanc et rose Hypoesthésie |
Aspect cartonné et induré Anesthésie complète |
Evolution | Guérison sans séquelle en quelques jours | Guérison sans séquelle en 15 jours | Cicatrisation longue sur mode hypertrophique | Pas de cicatrisation spontanée |
- Conséquences :
- Inflammation +++ à la phase aiguë → hypovolémie et vasoplégie
- Extravasation d'eau, d'électrolytes et de protéines → hypovolémie
- ↓ Pression oncotique → risque d'OAP et d’œdème cérébral
- Hyperactivité métabolique → risque de dénutrition
- Risque de contamination bactérienne
Diagnostic
- Diagnostic positif est évident, but = rechercher des signes de gravité conditionnant le pronostic
Clinique
- Interrogatoire :
- Age
- ATCD médicochirurgicaux, traitement habituel
- Statut vaccinal antitétanique
- Anamnèse : circonstances et horaire de la brûlure, nature de l'agent responsable
- Examen physique :
- Glasgow
- Recherche d'un état de choc : évaluation hémodynamique, signes d'hypoperfusion
- Recherche d'une DRA
- T°c
- Evaluation de la surface corporelle brûlée = règle des 9 de Wallace :
- Tête : 9%
- Tronc : 18%/face
- Membres supérieurs : 9% par membre
- Membres inférieurs : 18% par membre
- OGE : 1%
- Recherche de lésions associées :
- Examen local sera réalisé en conditions d'asepsie rigoureuse :
- Evaluation de la profondeur
- Surface corporelle brûlée précise
- Indice de Baux = âge + % de SCB, brûlure grave si > 50%
- Critères de gravité :
- Polytraumatisme associé
- Intoxication au CO/HCN associée
- Brûlures 2ème degré profond et 3ème degré
- Etendue > 20% SC
- Atteinte des muqueuses, de la face, des VAS et des mains
- Brûlures circulaires du thorax et des membres : risque de striction avec DRA ou ischémie aiguë respectivement
Paraclinique
- Hémogramme, TP, TCA
- Bilan prétransfusionnel
- Ionogramme sanguin, protidémie, fonction rénale
- Gaz du sang, lactates, HbCO
- ECG notamment si électrocution
- RXT
- Prélèvements bactériologiques multiples et répétés des surfaces brûlées
Prise en charge
Sur les lieux de l'accident
- Extraction de l'agent causal
- Libération des VAS
- Oxygénothérapie haut débit
- Lutte contre l'hypothermie
- Pose d'un scope cardiotensionnel + oxymétrie de pouls (pas sur les membres brûlés...)
- 2 VVP de bon calibre en zone saine + commencer remplissage vasculaire par Ringer lactate
- Pansements occlusifs sur les zones atteintes
- Analgésie : morphiniques +++
- Transfert médicalisé vers un centre de réanimation avec centre de traitement des brûlés ± centre d'OHB
En hospitalier
- Prise en charge générale :
- Remplissage vasculaire par cristalloïdes (Ringer lactate) selon la formule de Percy: 20 mL/kg la première heure + 2 mL/kg/% SCB dans les 8h
- Rééquilibration hydroélectrolytique
- Oxygénothérapie voire IOT/VM si troubles de conscience ou épuisement respiratoire
- Prise en charge d'une intoxication associée :
- CO : oxygénothérapie haut débit au MHC ± OHB selon indications
- HCN : hydroxocobalamine (Cyanokit)
- Analgésie efficace voire sédation
- Nutrition entérale ou parentérale hypercalorique hyperprotidique
- Pas d'antibioprophylaxie systématique
- Prophylaxie anti-tétanique
- Anticoagulation à dose préventive
- Prévention des complications du décubitus
- Traitement local :
- Refroidissement initial des brûlures
- Lutte contre la déperdition thermique
- Cicatrisation dirigée : détersion + nettoyage au savon antiseptique + mise à plat des phlyctènes
- Pansements stériles quotidiens adaptés : sulfadiazine (Flammazine)
- Incisions de décharge si brûlures circulaires
- A distance : greffes de peau, voire amputation
- Surveillance clinico-biologique :
- Constantes, poids
- Ionogramme sanguin, diurèse
- Prélèvements bactériologiques
- Cicatrisation
Pronostic
- Fonction du score de Baux ++
- Complications à court terme :
- Choc hypovolémique et troubles hydroélectrolytiques +++
- IRA fonctionnelle par hypovolémie ou organique (NTA) par rhabdomyolyse
- Respiratoires : OAP, SDRA, pneumonies
- Surinfecton locale avec risque de sepsis sévère :
- Ablation de la barrière cutanée + dénutrition entraînant une immunodépression
- Principale cause de décès
- Origine cutanée +++, respiratoire, urinaire, sur cathéter central
- Ischémie aiguë de membre et syndrome de loges
- Hypothermie
- Dénutrition
- Complications du décubitus
- Décès
- Complications à long terme :
- Séquelles esthétiques et fonctionnelles : cicatrices, rétractions, amputations
- Cancers cutanés secondaires
- Psychiatriques : dépression, PTSD
- Handicap social
Polytraumatisé
- Blessé grave présentant plusieurs lésions dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court terme
- 4ème cause de mortalité tous âges confondus
Prise en charge préhospitalière
Secourisme
- Sécuriser :
- Protéger les victimes de l'accident, extraire du danger
- Eviter le suraccident
- Alerter :
- Appel services d'urgence : 15, 18
- Informations précises : lieu, heure, nombre de victimes, gravité potentielle, identité, moyen de contact
- Secourir :
- Dégager le blessé si possible par traction crânio-caudale
- Bilan rapide de l'ensemble des blessés
- Manœuvres de réanimation si état de mort apparente (voir ACR)
- Libération des VAS
- Pansement compressif si hémorragie extériorisée
Première prise en charge médicalisée
- Airway :
- Assurer la liberté des voies aériennes : aspiration de sang/salive/vomissements, dégagement digital de la cavité buccale, ablation de prothèses dentaires
- Discuter intubation/ventilation si :
- Coma : GCS < 8
- Inhalation suspectée ou observée
- Saignement des VAS
- Signes d'épuisement respiratoire
- Breathing :
- Evaluation : FR, auscultation, SpO2
- Mise en place d'un oxymètre de pouls
- En cas de plaie thoracique, pansement occlusif antiseptique
- PNO compressif → exsufflation à l'aiguille en urgence
- Circulation :
- Mise en place d'un scope cardiotensionnel
- Abord veineux : 2 VVP de bon calibre, remplissage par cristalloïdes réchauffés voire amines si instabilité majeure
- Hémorragie extériorisée : pansement compressif +++
- Prélèvements d'emblée : groupe, Rhésus, Hemocue, Hb et Ht, glycémie capillaire
- Evaluation des pertes sanguines : fémur = 1L, bassin = 2L, hémorragie intra-abdominale = 3L
- Surveillance : pâleur, marbrures, TRC, FC, PA
- Si échec de remplissage et instabilité majeure : discuter transfusion/chirurgie immédiate de sauvetage
- Disabilities :
- GCS
- Examen neurologique
- ROT et réflexes du tronc
- Exposure :
- Examen complet de la tête au pied
- Noter allergies, tares, heure du dernier repas, diurèse
- Consigné par écrit
- Analgésie efficace commencée précocement
Transport
- En général, transport après stabilisation
- Doit être rapide et médicalisé
- En liaison avec centre 15
- Respect de l'axe tête-cou-tronc si suspicion traumatisme rachidien/crânien
- Orientation :
- Catégorie 1 = détresse hémodynamique extrême → patient restant instable malgré remplissage massif : orientation vers centre d'urgence le plus proche ou admission directe au bloc via SMUR
- Catégorie 2 = hémodynamique stabilisée → syndrome hémorragique actif dépendant du remplissage : orientation vers SAU avec plateau technique adapté
- Catégorie 3 = hémodynamique stable : orientation vers une structure multidisciplinaire
Surveillance
- Cardiovasculaire : scope-ECG, PNI
- Température : tympanique ou œsophagienne si IOT
- Respiratoire : oxymétrie de pouls avec O2 pour SpO2 > 94% : EtCO2 si IOT
- Neurologique : GCS répété, prévention des ACSOS
- Biologique : glycémie capillaire, Hemocue, GdS
- Douleur : EVA si possible
- Femme enceinte : électrotococardiographie
Prise en charge hospitalière
Evaluation de la gravité
- Score de Vittel = traumatisé grave si un seul critère présent (sauf terrain) :
- Constances : GCS < 13, PAs < 90 mmHg, SpO2 < 90%
- Mécanisme : éjection d'un véhicule, autre passager décédé, chute > 6 m, déformation du véhicule, vitesse > 60 km/h, absence de casque/ceinture
- Lésions anatomiques : traumatisme pénétrant, volet thoracique, brûlure sévère, inhalation de fumée...
- Réanimation nécessaire pour maintenir une PAs > 90 mmHg ou SpO2 > 95%
- Terrain : enfant, âge > 65 ans, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, grossesse, trouble de l'hémostase
- Score ISS (Injury Severity Score) :
- Calculé dans un second temps
- Items côtés de 0 à 5 : SNC, appareil respiratoire, fonction cardiovasculaire, abdomen, extrémités, peau/tissus sous-cutanés
- Permet d'établir un pronostic
Bilan diagnostique
Clinique
- Examen clinique rapide, méthodique, complet et répété
- Recherche des défaillances à traiter en urgence
- Inspection après déshabillage complet : recherche de plaies, de tuméfactions, déformations
- Examen neurologique central (GCS, réflexes du tronc) et périphérique
- Examen du tronc :
- Palpation, percussion et auscultation de chaque partie
- Touchers pelviens systématiques
- Examen des membres :
- Palpation des segments
- Palpation des pouls périphériques
- Recherche d'une mobilité anormale
- BU systématique à la recherche d'une atteinte du bassin
Paraclinique
- Radiographie de thorax :
- De face, en inspiration
- Systématique
- Recherche de PNO, hémothorax, lésions pulmonaires, signes de rupture aortique, emphysème sous-cutané, fracture de côte, rupture diaphragmatique...
- Vérification du positionnement des sondes/voies
- Radiographie de bassin de face :
- Systématique
- Risque de fracture passant inaperçue et pouvant beaucoup saigner
- Recherche de contre-indication au sondage vésical chez l'homme
- Radiographies du rachis :
- Cervical, thoracique et lombaire, F+P, charnière C7-Th1, cliché bouche ouverte
- Pour tout patient traumatisé avec GCS < 8
- FAST échographie :
- Echographie abdominale systématique
- Examen de débrouillage à la recherche d'une hémorragie intra-abdominale occulte
- Body scanner :
- TDM cérébrale sans injection + TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvienne sans puis avec injection avec clichés centrés sur le rachis
- Recherche de saignements, perforation d'organes, fractures...
- Uniquement si patient stable
- Radiographies des membres traumatisés :
- Sur patient stable, au moindre doute
- F+P avec articulations sus- et sous-jacentes
- ETT à visée hémodynamique ou recherche de lésions cardiaque/péricardiques/aortiques
- Biologie :
- Systématiques : groupe, Rhésus, RAI, gazométrie artérielle
- Hémogramme
- Bilan d'hémostase voire de CIVD
- Ionogramme sanguin, calcium, phosphore
- Urée, créatinine
- Bilan hépatique complet
- CPK, troponines
- Alcoolémie, recherche de toxiques
- Hémocultures
- Lactates
- HbCO si incendie
Gestes thérapeutiques urgents
- Détresse respiratoire aiguë :
- IOT/VM
- RXT
- Epanchement aérique ou liquidien (à confirmer par échographie) → drainage pleural en urgence
- Instabilité hémodynamique :
- Saignement thoracique :
- RXT en urgence
- Hémothorax → drainage pleural voire chirurgie en urgence si échec/trop abondant
- Hémomédiastin → TDM injectée ou ETO à la recherche d'une indication chirurgicale urgente
- Saignement abdominal :
- Hémopéritoine abondant → chirurgie en urgence
- Hématome rétropéritonéal → radioembolisation
- Saignement pelvien :
- Radiographies du bassin en urgence
- Fractures → radioembolisation voire chirurgie en urgence
- Ouverture de l'anneau pelvien → clamp pelvien, radioembolisation voire chirurgie
- Lésions périphériques :
- Plaie du scalp, plaie vasculaire, délabrement d'un membre
- → Compression manuelle, chirurgie si échec
- Saignement thoracique :
- Traumatisme crânien ou anomalie neurologique :
- TDM cérébrale en urgence
- Urgence neurochirurgicale (HED, HSD...) : bloc en urgence
- Pas d'urgence neurochirurgicale et GCS < 8 : mesure PIC en continue, proclive 30°, sédation, contrôle PA, PaCO2, T°c, glycémie
- GCS > 8 : surveillance
Mesures associées
- Antibioprophylaxie : amoxiclav double dose 2 à 4h après traumatisme
- Séroprophylaxie antitétanique
- Prévention de l'hypothermie
- Corticothérapie en cas d'atteinte médullaire
Traumatisme crânio-facial
Traumatisme des membres
Physiopathologie
Fractures
- Fracture = dissolution de continuité osseuse
- Classification selon :
- Trait fracturaire :
- Transversal
- Oblique
- Spiroïde
- Comminutif
- Impacté
- Localisation :
- Segment osseux : division par tiers, méta/épi/diaphysaire
- Rapport avec une articulation : articulaire ou extra-articulaire
- Enfant : position par rapport au cartilage de conjugaison ++
- Trait fracturaire :
- Mécanisme :
- Direct :
- Impact directement au niveau de la zone lésée
- Entraîne des fractures transversales, obliques ou comminutives
- Indirect :
- Fréquent +++
- Fracture à distance du point d'impact par transmission d'énergie
- Direct :
- Lésions associées :
- Ouverte/fermée selon atteinte cutanée
- Compliquée : lésion neurovasculaire, viscérale, ligamentaire ou musculaire
Déplacements
- Angle entre le fragment distal et le fragment proximal
- Grands types :
- Translation
- Angulation
- Baïonnette
- Rotation
- Conséquences :
- Diastasis : écartement de 2 surfaces articulaires d'os parallèles
- Subluxation : perte de contact entre les surfaces cartilagineuses, persistance d'un contact anormal
- Luxation : perte totale de contact entre les surfaces articulaires
Consolidation
- Initiée par l'hématome périfracturaire
- Phase inflammatoire :
- 7 à 10 jours
- Hématome entre les fragments osseux
- → Réponse inflammatoire intense
- Résorption du tissu nécrotique
- Phase de réparation :
- 3 à 12 semaines
- Migration d'ostéoblastes
- → Formation d'un tissu de granulation = cal mou
- Phase de remodelage :
- > 8 semaines
- Organisation des trabécules osseux dans le cal mou
- → Transformation en cal osseux avec propriétés mécaniques similaires à l'os
Diagnostic
Clinique
- Anamnèse :
- Mécanisme et intensité du traumatisme
- Point d'impact
- Etiologie du traumatisme (ex : chute secondaire à une lipothymie)
- Douleur, intensité, localisation
- Impotence fonctionnelle
- Examen physique :
- Inspection :
- Asymétrie de position des membres, attitude vicieuse
- Déformation d'un membre
- Altération du volume, de la couleur ou de la chaleur de la région lésée
- Lésion cutanée en regard, hématome
- Palpation :
- Douleur exquise à la palpation du foyer de fracture
- Crépitation si fragments fracturés à distance
- Mobilité anormale (patient anesthésié ++)
- Inspection :
- Evaluer le retentissement, notamment hémodynamique (fracture du bassin/fémur +++)
- Recherche de lésions associées :
- Cutanées
- Vasculaires : palpation des pouls périphériques
- Ostéoarticulaires
- Nerveuses : examen neurologique complet du membre concerné
Paraclinique
- Radiographies standards :
- Incidences complémentaires comprenant les articulations sus- et sous-jacentes
- Confirmation des lésions osseuses, étude des déplacements et du trait de fracture
- TDM :
- Intérêt particulier si : fracture vertébrale, fracture du bassin, fracture calcanéenne, fracture articulaire
- Complète les RXT
- IRM :
- Lésions vertébro-médullaires
- Lésions méniscales et ligamentaires du genou/de l'épaule
Fractures ouvertes
- Types :
- Ouverture de dehors en dedans :
- Traumatisme direct violent (écrasement, objet contondant)
- Contamination constante du foyer, délabrement tissulaire +++
- Ouverture de dedans en dehors :
- Fragment osseux fracturé perforant la peau lors du déplacement initial
- Degré de contamination faible
- Ouverture secondaire :
- Nécrose cutanée retardée en regard d'un fragment osseux sous-cutané contondant
- Risque septique secondaire
- Ouverture de dehors en dedans :
- Classification de Cauchoix et Duparc :
- Cauchoix I :
- Ouverture punctiforme de dedans en dehors, sans contusion
- Suture possible sans tension
- Risque infectieux minime
- Cauchoix II :
- Plaie contuse ou associée à un décollement sus-aponévrotique
- Suture possible avec tension
- Risque de nécrose secondaire
- Cauchoix III :
- Perte de substance cutanée traumatique ou suite au parage chirurgical
- Suture sans tension impossible
- Discuter la couverture par lambeau
- Cauchoix I :
- Classification anglo-saxonne = classification de Gustilo (prend en compte les lésions des parties molles associées)
Situations particulières
Fractures
- Fractures de fatigue :
- Sites fréquemment touchés : tibia +++, tarse, métatarse, fémur et fibula
- Contexte sportif ou professionnel de surmenage avec contraintes répétées
- Diagnostic : douleur exquise osseuse (signes radiographies inconstants)
- Consolidation nécessite l'arrêt des contraintes sur l'os lésé
- Fracture pathologique :
- Sur lésion osseuse préexistante
- Causes systémiques : ostéogenèse imparfaite (maladie de Lobstein), anomalies du métabolisme osseux
- Causes locales : métastases osseuses (sein, rein, thyroïde, poumon, prostate), tumeurs bénignes, tumeurs malignes osseuses primitives
Autres lésions
- Lésions ligamentaires :
- Entorse minime : simple élongation des fibres sans rupture, pas d'impotence fonctionnelle
- Entorse bénigne : rupture partielle des fibres ligamentaires, impotence fonctionnelle avec mobilité articulaire normale
- Entorse grave : rupture complète du ligament, mobilité anormale, nécessité de traitement chirurgical ++
- Lésions tendineuses :
- Avulsion : au niveau de l'insertion osseuse ou au niveau de la jonction musculo-tendineuse
- Section : tendons de la main +++
- Lésions musculaires :
- Mécanisme direct pouvant entraîner un hématome/une hémorragie intramusculaire
- Mécanisme indirect :
- Contracture : pas de lésion anatomique, récupération spontanée rapide
- Elongation : lésions microscopiques, récupération spontanée rapide
- Déchirures musculaires :
- Rupture de quelques fibres épargnant le tissu de soutien : réparation ad integrum
- Atteinte mineure du tissu de soutien : cicatrisation de bonne qualité
- Rupture partielle du corps musculaire : cicatrisation imparfaite
- Rupture musculaire totale : pas de cicatrisation spontanée
Principes de prise en charge
Préhospitalière
- Déformation importante → réaxation immédiate + immobilisation
- Diminution/absence de pouls sous-jacent → réduction si possible, transfert vers milieu chirurgical urgent
- Plaie → pansement antiseptique occlusif
- Fracture ouverte → pansement antiseptique occlusif, urgence chirurgicale, ATB, SAT-VAT
- Fracture instable → immobilisation par attelle gonflable avec examen neuro-vasculaire avant et après
Traitement étiologique
- Types de prise en charge traumatologique :
Traitement fonctionnel | Traitement orthopédique | Traitement chirurgical | |
---|---|---|---|
Principe | Pas d'immobilisation Utilisation d'orthèses Mobilisation guidée Antalgiques, AINS et physiothérapie |
Immobilisation de la lésion et des articulations sus- et sous-jacente Durée = durée de la consolidation Moyens : plâtre, résine, bandage, traction Après réduction par manœuvres externes ± sous AG |
Chirurgie sous anesthésie Implantation de matériel d'ostéosynthèse Voire arthroplastie |
Indications | Lésions capsulo-ligamentaires modérées | Fracture peu déplacée et stable Contre-indication chirurgicale |
Fracture instable Fracture articulaire déplacée Fracture compliquée Echec/contre-indication du traitement orthopédique |
Avantages | Facile Peu de limitation fonctionnelle Pas de complication d'immobilisation |
Pas de risque chirurgical Pas de risque infectieux |
Réduction anatomique Fixation solide de la fracture |
Inconvénients | Moins antalgique qu'une immobilisation Nécessité de compliance |
Risque de déplacement secondaire Hospitalisation longue si membres inférieurs/rachis Complications du décubitus |
Risque anesthésique et chirurgical |
- Principes de traitement d'une fracture ouverte :
- Urgence thérapeutique : traitement dans les 6h après le traumatisme
- Risque infectieux +++ : BGN, S. aureus
- Traitement chirurgical :
- Débridement
- Lavage abondant au sérum physiologique
- Traitement chirurgical de la fracture
- Couverture du foyer fracturaire
- Immobilisation par fixateur externe : réduit le risque infectieux ; systématique si Cauchoix II ou III
- Traitement médical :
- ATB : amoxiclav pendant 48h
- SAT-VAT
Mesures associées
- Rééducation :
- Auto-rééducation notamment initiale
- Rôle du kinésithérapeute ++
- Lésions des membres inférieurs :
- Mise en décharge initiale durant le délai de consolidation
- Déambulation avec béquille/fauteuil roulant
- Remise en charge progressive
- Objectifs de la kinésithérapie :
- Physiothérapie
- Récupération des amplitudes articulaires par mobilisation passive puis active
- Renforcement musculaire
Complications
Court terme
- Cutanées :
- Dermabrasions, excoriations, phlyctènes
- Lésions nettes : risque de nécrose faible
- Lésions contuses : risque de nécrose et de contamination
- Voire amputation
- Vasculaires :
- Rares mais graves
- Genou et coude +++
- En général par lésion de la paroi artérielle (rupture rare)
- Toute suspicion de lésion artérielle impose une artériographie en urgence pour préciser le type et le niveau d'atteinte
- Traitement = chirurgical, urgent
- Risque de syndrome de revascularisation
- Nerveuses :
- Examen neurologique moteur et sensitif systématique
- Souvent, neurapraxie par contusion, compression ou élongation
- Rarement, section vraie
- Crush syndrome :
- Ecrasement des parties molles
- Lésions cutanées (phlyctènes, rash), musculaires (œdème, tension des loges), ischémie des membres, paralysies, voire choc
- Rhabdomyolyse : ↑ CPK, hyperkaliémie, hypocalcémie, IRA par NTA
- Traitement : réanimation médicale, correction des troubles métaboliques, aponévrotomies de décharge
- Syndrome de Morel Lavallée :
- Décollement sous-cutané et sus-aponévrotique entraînant un épanchement séro-hématique post-traumatique
- Fréquent aux cuisses et avant-bras
- Traitement chirurgical : drainage et lambeau sur le fascia
Moyen terme
- Syndrome de loges
- Embolie graisseuse :
- Diffusion dans la circulation générale d'amas de cellules adipeuses contenues dans la cavité centromédullaire
- Fractures fréquemment en cause : fémur, tibia, sternum
- Période de latence caractéristique : 48h ou après mobilisation du foyer fracturaire
- Signes respiratoires : tachypnée, hypoxémie, SDRA avec syndrome alvéolo-interstitiel
- Signes neurologiques : troubles de conscience, syndrome pyramidal, signes neurovégétatifs
- Signes oculaires (FO) : œdème maculaire, tâches cotonneuses, hémorragies rétiniennes
- Signes cutanéo-muqueux : hémorragies sous-conjonctivales, purpura cervico-thoracique
- CIVD, anémie, lipurie, augmentation des acides gras libres
- Pas de traitement curatif étiologique, uniquement symptomatique
- 80% de mortalité → prévention : immobilisation immédiate et stabilisation chirurgicale rapide de la fracture
- Déplacement secondaire : dépistage par contrôles radiographiques ++
- Infection profonde : après fracture ouverte ou traitement chirurgical, surtout si matériel d'ostéosynthèse
Long terme
- Syndrome de Volkmann :
- Rétraction musculaire ischémique
- Avant-bras +++, surtout chez l'enfant, touche les fléchisseurs du poignet et des doigts le plus souvent
- Conséquence d'un syndrome de loges non traité
- Algodystrophie
- Défaut de consolidation :
- Retard de consolidation : fracture non consolidée passé le délai théorique
- Pseudarthrose : fracture non consolidée passé le double du délai théorique
- Consolidation hypertrophique : élargissement des extrémités osseuses
- Consolidation atrophique
- Pseudarthrose septique ++
- Cal vicieux :
- Fracture consolidée ne respectant pas l'axe anatomique
- Conséquences :
- Déformations : plan frontal (varus/valgus), sagittal (recurvatum/flessum)
- Torsions
- Défaut de fonction selon localisation
- Traitement chirurgical si mal tolérés
- Enraidissement :
- Immobilisation prolongée ++
- Rééducation insuffisante
- Troubles trophiques
Traumatisme du rachis
Physiopathologie
- Contextes fréquents :
- AVP
- Chute
- Accident de travail
- Contexte de polytraumatisme ++
- Gravité liée aux lésions neurologiques potentielles
- Segments vertébraux :
- Antérieur : ligament longitudinal antérieur, partie antérieure du corps vertébral, partie antérieure du disque
- Moyen : LLP, partie postérieure du corps vertébral (mur postérieur), partie postérieure du disque
- Postérieur : pédicules, lames, processus transverses et épineux, complexe ligamentaire postérieur (ligaments intertransversaire, jaune, interépineux et supraépineux)
- Segment mobile rachidien (SMR) : ensemble de ligaments + capsule articulaire (SMR antérieur et postérieur)
- Lésions stables = atteignant un segment isolément
- Lésions instables = atteintes du segment moyen + segment antérieur et/ou postérieur ; lésions du segment mobile rachidien
- Complications neurologiques conséquences :
- De lésions instables
- Et de lésions stables du segment moyen
- Mécanismes lésionnels :
- Fractures par compression-distraction :
- Les plus fréquentes, AVP ++
- Hyperflexion +++
- Fractures du segment antérieur +++, stables et à risque neurologique faible
- Fractures par compression (burst fractures) :
- Compression axiale écrasant les segments antérieur et moyen
- Lésions stables mais risque de complications neurologiques +++ (expulsion de débris dans le canal vertébral)
- Fractures par distraction (Tear drop fractures) :
- Accidents avec décélération rapide ++
- Atteinte des segments moyen et postérieur
- Instabilité en flexion ++
- Fractures-dislocations :
- Atteinte des 3 segments
- Instables +++, neuro-agressives +++
- Atteintes isolées du SMR :
- Entorses bénigne (cervicalgies isolées, radiographies normales) ou graves
- RX : antélisthésis, perte d'alignement des plateaux vertébraux, bâillement articulaire postérieur, augmentation de l'écart inter-épineux
- Fractures par compression-distraction :
Diagnostic
- Syndrome rachidien :
- Douleurs rachidiennes localisées
- Déformation axiale
- Douleur à la palpation des épineuses
- Contracture paravertébrale
- Recherche d'une atteinte médullaire :
- Syndrome lésionnel (radiculaire) :
- Douleur
- Déficit sensitivomoteur dans le territoire concerné
- Abolition des ROT
- Syndrome sous-lésionnel
- Syndrome lésionnel (radiculaire) :
- Examen neurologique répété toutes les 6h :
- Cotation de la force motrice segmentaire /5
- Examen sensitif précis, noter les niveaux d'atteinte (T4 → mamelons, T6 → xiphoïde, T10 → ombilic)
- Réflexes ostéotendineux +++
- Syndromes médullaires :
- Interruption médullaire :
- Section physiologique complète
- Stade initial = choc spinal : paralysie flasque, rétention d'urines et des selles
- Secondairement = automatisme médullaire : réapparition des ROT, paralysie spastique
- Syndrome cordonal antérieur :
- Lésion des 2/3 antérieurs de la moelle
- Paralysie motrice complète et perte de la sensibilité tactile épicritique
- Sensibilité proprioceptive conservée
- Mauvais pronostic (irréversible dans > 80% des cas)
- Cordonal central :
- Lésions en hyperextension ++
- Atteinte motrice et sensitive étagée sur plusieurs niveaux
- Mauvais pronostic
- Syndrome de la queue de cheval :
- Lésion des racines lombaires et sacrées
- Paraplégie, anesthésie des membres inférieurs, RAU
- Pas de syndrome lésionnel
- Mauvais pronostic sauf si lésions partielles
- Syndrome de Brown-Séquard :
- Hémisection de moelle
- Atteinte motrice + sensibilité épicritique et proprioceptive ipsilatérale
- Anesthésie thermoalgique controlatérale
- Bon pronostic
- Syndrome cordonal postérieur :
- Perte de la sensibilité profonde
- Mauvais pronostic
- Interruption médullaire :
- Atteintes neurovégétatives :
- Risque de RAU
- Iléus réflexe voire syndrome occlusif
- Dilatation gastrique aiguë pouvant entraîner la rupture
- Paralysie des muscles inspirateurs si > C4
- Conséquences hémodynamiques (vasoplégie)
- Complications cutanées : escarres ++
Principes de prise en charge
Mesures d'urgence
- Mise en place immédiate d'un collier cervical rigide
- Manipulation monobloc du patient, respect de l'axe tête-cou-tronc
- Examen neurologique rapide précis consigné par écrit, répété régulièrement
- Transport sur matelas coquille
Lésions rachidiennes selon niveau
- Rachis cervical :
- Prise en charge urgente d'un traumatisme crânien souvent associé +++
- Critères de Hoffman :
- Vigilance normale, pas d'intoxication, pas de sensibilité cervicale médiane, pas de déficit neurologique focalisé
- Si remplis → éliminent une lésion cervicale significative
- Bilan d'imagerie :
- Radiographies : face, face bouche ouverte, profil avec charnière cervico-thoracique
- TDM +++ si lésions suspectes
- Clichés dynamiques si suspicion de lésions isolées du SMR
- Lésion cervicale instable = traitement chirurgical en urgence
- Rachis thoraco-lombaire :
- Bilan d'imagerie : radiographies standard, TDM si doute, IRM si lésions neurologiques
- Traitement chirurgical en urgence si lésions déficitaires
- Chirurgie en urgence différée si :
- Lésions instables avec déficit neurologique complet car associées à des lésions thoraciques graves +++
- Lésions instables sans déficit
- Principes du traitement chirurgical :
- Réduction
- Recalibrage canalaire
- Stabilisation par ostéosynthèse
- Traitement orthopédique possible pour lésions stables, sans déficit et sans nécessité de réduction
- A long terme : rééducation en centre spécialisé, réinsertion socioprofessionnelle
Lésions médullaires
- Traitement chirurgical :
- En cas de déficit neurologique central complet
- Stabilisation en urgence
- Traitement d'une paralysie médullaire :
- Prévention des complications du décubitus
- Rééducation prolongée spécialisée
- Surveillance cutanée ++
- Prise en charge des complications sphinctériennes
- Spasticité : traitements décontracturants
- Difficultés d'analgésie car douleurs mixtes +++
- Importance d'une psychothérapie de soutien