198 : Dyspnée aiguë et chronique

Objectifs

• Diagnostiquer une dyspnée aiguë et chronique
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Physiopathologie

• Dyspnée = perception anormale et désagréable de la respiration
• Déterminants de la dyspnée :
  • Pression intrathoracique :
    • Mécanorécepteurs dans la paroi thoracique, les muscles respiratoires, les bronches, les poumons
    • Détectent les déformations mécaniques et les variations de volume, débit et pression
  • Transport artériel en O₂ :
    • Fonction de l'Hb, de la SaO₂ et du débit cardiaque
    • Rôle des chémorécepteurs carotidiens +++ sensibles à la PaCO₂ et des récepteurs aortiques sensibles à la baisse de l'Hb et du Q_C
  • pH sanguin : chémorécepteurs du SNC +++ et carotidiens

Diagnostic positif

Analyse séméiologique

• Chronologie :
  • Aiguë : récente, brutale, d'aggravation rapide
  • Chronique : ancienne, apparition et aggravation progressives
• F_R normale : 12 à 16 cpm → tachypnée (> 25 cpm) ou bradypnée
• Polypnée/hypopnée selon ventilation mintue
• Dyspnée inspiratoire :
  • Augmentation du temps inspiratoire
  • Mise en jeu des muscles inspiratoires accessoires → tirage sus-claviculaire, sus-sternal, intercostal, basithoracique
  • Présence d'un obstacle pharyngé, laryngé ou trachéal
• Dyspnée expiratoire :
  • Allongement du temps expiratoire
  • Rétrécissement du calibre bronchique
  • Fréquemment associés aux sifflements intrathoraciques
  • Parfois contraction des muscles abdominaux lors de l'expiration
• Dysrythmies respiratoires :
  • Dyspnée de Küssmaul :
    • Acidose métabolique +++
    • 4 temps : inspiration profonde, pause respiratoire, expiration profonde, nouvelle pause
  • Dyspnée de Cheyne-Stokes :
    • Dyspnée anarchique, mouvements respiratoires de plus en plus amples et rapides suivis d'une pause prolongée
    • En générale par lésion des centres respiratoires bulbaires ou insuffisance cardiaque grave
• Circonstances de survenue :
  • Repos/effort
  • Modification selon position : orthopnée, platypnée (majoration par la position debout, MAV +++)
  • Horaire (diurne/nocturne)
  • Facteurs déclenchants : exposition à un allergène, surcharge volémique, tabac, exposition professionnelle, prise médicamenteuse
• Signes associés :
  • Auscultation pulmonaire +++
  • Examen cardio-vasculaire
  • Fièvre
  • Signes cutanés

Echelles de dyspnée

• Surtout en cas de dyspnée chronique, pour suivre l'évolution
• EVA
• Echelle de Borg : description verbale de la dyspnée indexée de 0 à 10
• Classification NYHA (cardiologie ++) :
  • I : aucune limitation d'activité, dyspnée lors d'efforts physiques inhabituels
  • II : limitation d'activité légère à modérée, dyspnée lors d'efforts physiologiques pour l'âge
  • III : limitation d'activité marquée, dyspnée pour des activités de la vie courante
  • IV : dyspnée de repos ou au moindre effort
• Echelle MRC (Medical Research Council) :
  • Stade 0 : dyspnée pour des efforts soutenus (montée de 2 étages)
  • Stade 1 : dyspnée lors de la marche rapide ou en pente
  • Stade 2 : dyspnée à la marche sur terrain plat en suivant quelqu'un de son âge
  • Stade 3 : dyspnée obligeant à s'arrêter pour raprendre son souffle après quelques minutes/centaines de mètres sur terrain plat
  • Stade 4 : dyspnée au moindre effort

Examens complémentaires systématiques

• Radiographie de thorax de face
• ECG
• Gazométrie artérielle
• Autres uniquement selon contexte

Orientation diagnostique

Dyspnée aiguë

• Urgence
• Rechercher des signes de détresse respiratoire aiguë et pratiquer des gestes d'urgence pour assurer une survie à court terme

Avec anomalies auscultatoires

• Dyspnée inspiratoire ou mixte :
  • Origine laryngée ou trachéale haute, souvent associée à un cornage ou une dysphonie
  • Causes tumorales (adulte ++) : cancer des VADS, goitre à développement intrathoracique comprimant la trachée
  • Causes infectieuses (enfant ++) : épiglottite aiguë à H. influenzae, laryngite aiguë virale
  • Cause allergique : œdème de Quincke
  • Inhalation de corps étranger : syndrome de pénétration (accès de dyspnée suraiguë, toux, cyanose)
  • Dysfonction aiguë des cordes vocales : début et fin brutale, facteurs déclenchants (stress, activité physique, toux), spasme des CV vu en laryngoscopie
• Dyspnée avec râles sibilants :
  • Asthme aigu : sujet jeune, facteur déclenchant allergique
  • Exacerbation de BPCO : tabagisme, toux chronique
  • Insuffisance cardiaque gauche = "asthme cardiaque" : patient âgé, râles crépitants associés, HTA, cardiopathie ischémique
• Dyspnée avec râles crépitants :
  • Insuffisance cardiaque gauche : FdRV, HTA, cardipathie ischémique, OAP
  • Pneumonie infectieuse aiguë : syndrome infectieux, terrain débilité, râles crépitants en foyer, souffle tubaire
  • Pneumopathies d'hypersensibilité
  • Pneumoapathies médicamenteuses aiguës : recherche systématique d'une introduction médicamenteuse récente
  • Hémorragie intra-alvéolaire (vascularites)
• Dyspnée avec asymétrie auscultatoire :
  • PNO
  • Pleurésie : infectieuse, tumorale ou traumatique
  • Atélectasie aiguë : inhalation d'un corps étranger chez l'enfant ++

Avec auscultation normale

• Origine cardio-vasculaire :
  • EP
  • Trouble du rythme cardiaque aigu
  • Péricardite aiguë voire tamponnade
• Origine métabolique :
  • Anémie aiguë : hémorragie, hémolyse
  • Acidose métabolique aiguë (dyspnée de Küssmaul ++) : acidocétose diabétique, acidose lactique, IRA, pertes digestives de bicarbonates
• Origine neurologique :
  • AVC : dyspnée de Cheyne-Stokes
  • Syndrome de Guillain-Barré
  • Crise aiguë myasthénique
• Psychogène : élimination

Dyspnée chronique

• Bilan paraclinique de première intention :
  • Hémogramme (Hb)
  • Radiographie de thorax
  • EFR
  • ECG
  • ± Echocardiographie

Maladies pulmonaires chroniques

• Trouble ventilatoire obstructif :
  • Asthme :
    • Clinique : terrain atopique, début dans l'enfance, absence de tabagisme, ATCD d'accès paroxystiques, identification d'allergènes
    • EFR : TVO réversible
  • BPCO :
    • Clinique : fumeur/ancien fumeur, dyspnée d'apparition progressive, associée à une bronchite chronique
    • EFR : TVO non réversible + distension thoracique fréquente
• Trouble ventilatoire restrictif :
  • Atteinte de la pompe ventilatoire ou de la commande centrale :
    • Origine pariétale : cyphoscoliose, syndrome obésité-hypoventilation
    • Pathologies neuromusculaires : lésions spinales, myopathies, SLA, hypoventilation d'origine centrale
    • Gazométrie : hypoventilation alvéolaire (hypercapnie ± hypoxémie)
  • PID : atteinte de l'échangeur (hypoxémie ± hypocapnie)

Maladies cardiaques chroniques

• Fréquence +++
• Insuffisance cardiaque, toutes causes confondues
• Cardiopathies valvulaires
• Péricardites constrictives
• Elément clinique évocateur : orthopnée ++

Hypertension pulmonaire

• Atteinte de la paroi des artères pulmonaires de petit calibre → obstacle à l'écoulement du sang dans la circulation pulmonaire
• ↑ Résistances vasculaires pulmonaires → ↑ pression artérielle pulmonaire → Hypertrophie et dilatation des cavités droites → insuffisance cardiaque droite
• Définition hémodynamique : PAPm ≥ 25 mmHg (cathétérisme droit)
• Hypertensions pulmonaires post-capillaires : cardiopathies gauches +++
• Hypertensions pulmonaires précapillaires : idiopathique, héréditaire, médicamenteuse, associée aux connectivites, sur maladies respiratoires chroniques
• Cliniquement, dyspnée d'effort progressive inexpliquée, douleurs thoraciques voire syncopes d'effort
• Eclat du B2 au foyer pulmonaire, souffle d'IT, signes d'insuffisance ventriculaire droite

Anomalies du transport de l'oxygène

• Quantitatives : anémies chroniques saignement occulte, hémolyse chronique
• Qualitatives :
  • Intoxication au CO
  • Methémoglobinémies acquises (intoxication aux nitrates/nitrites, engrais azolés) ou congénitales (déficit enzymatique)
  • Sulfhémoglobinémies toxiques

Psychogène

• Diagnostic d'élimination
• Syndrome d'hyperventilation (à part) :
  • Patientes jeunes ou d'âge moyen
  • Dyspnée majeure
  • Investigations paracliniques négatives
  • Manifestations à type d'attaque de panique
  • Traitement : rééducation respiratoire par kinésithérapeute