184 : Agitation et délire aigus
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une agitation et un délire aigus
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Agitation aiguë
- Trouble psychomoteur brutal :
- Sur le plan moteur, augmentation brutale, incontrôlée et imprévisible de l'activité motrice ; comportements auto- ou hétéroagressifs et risque de fugue
- Sur le plan psychique, perte du contrôle des actes et de la pensée
- Urgence thérapeutique puis diagnostique
Prise en charge en urgence
- Isoler le patient
- Attitude empathique et bienveillante
- Sujet armé → mobilisation des forces de l'ordre
Examen clinique
- Interrogatoire :
- ATCD psychiatriques et médicaux
- Traitements en cours
- Facteur déclenchant : prise de toxique, traumatisme crânien, psychotrauma...
- Interrogatoire de l'entourage si possible
- Examen physique :
- Constantes ++
- Examen neurologique
- Entretien psychiatrique :
- Vigilance
- Etat thymique
- Présence d'un délire
Contention
- Traitement sédatif :
- Surveillance efficacité et tolérance
- Contention physique :
- Prescription médicale
- A éviter autant que possible
- En cas d'agitation persistante avec risque auto- ou hétéro-agressif
- Personnel qualifié, nombre de personnes suffisant, matériel homologué
- Jamais sans sédation médicamenteuse
- Réévaluation pluriquotidienne
- Surveillance
- Anticoagulation préventive si prolongée
Bilan en urgence
- Glycémie
- Alcoolémie, recherche de toxiques
- Ionogramme, calcémie
- ECG
- Selon le contexte :
- Imagerie cérébrale
- Bilan infectieux avec PL si fièvre
- EEG
Mesures associées
- Hospitalisation si grave, parfois sous contrainte
- Sauvegarde de justice si agitation maniaque avec actes médico-légaux
Etiologie
Toxiques
- Intoxication aiguë : alcool, psychostimulants, métaux (Pb, Hg), gaz (CO), médicaments (corticoïdes, digitaliques)
- Syndromes de sevrage : alcool, opiacés, BZD
Causes neurologiques
- Traumatisme crânien, hématome intracrânien, hémorragie méningée
- Epilepsie
- Tumeur cérébrale
- Encéphalopathie alcoolique
- HTIC
- Démence
Causes métaboliques
- Hypoglycémie
- Hypercalcémie
- Hyponatrémie
- Acidoses et alcaloses aiguës
- Hyperthyroïdie
- Hyperparathyroïdie
- Acidocétose
- ISRA
Infections
- Toute fièvre sévère
- Infections du SNC : méningite, encéphalite (MEH)
- Sepsis sévère
- EI aiguë
- Hépatite
- PNA
- Angiocholite aiguë
- Paludisme
Causes psychiatriques
- Psychose aiguë ou chronique en phase processuelle
- Troubles de l'humeur : état maniaque, mélancolie anxieuse, état mixte
- Troubles anxieux : attaque de panique
- Troubles de la personnalité
Autres
- Toute douleur aiguë
- Chez le sujet âgé :
- Fécalome
- RAU
- Déshydratation aiguë
- Iatrogénie
Délire aigu
Nosologie
- Episode psychotique aigu :
- Survenue brutale d'un état délirant chez un sujet sain
- Sans cause organique, toxique ou thymique et sans psychose préexistante
- Peut être isolé ou être un mode d'entrée dans une psychose chronique (schizophrénie ou autre)
- Cas particulier = bouffée délirante aiguë :
- Début brutal
- Délire non systématisé
- Thèmes et mécaniques polymorphes
- Adhésion totale
- Conscience vigile
- Durée brève
- Episode thymique délirant :
- S'inscrit dans : une mélancolie délirante, une manie délirante, ou un état mixte délirant
- Episode aigu révélateur ou émaillant l'évolution
- Délire congruent à l'humeur
- Délire confuso-onirique :
- Etat confusionnel
- Avec production pseudo-délirante
- Caractéristiques fluctuantes
- Etiologie le plus souvent organique ou toxique
Prise en charge en urgence
Examen clinique
- Interrogatoire :
- Patient et entourage
- ATCD psychiatriques et médicaux
- Traitements
- Facteur déclenchant : toxique, traumatisme crânien, psychotrauma
- Caractérisation du délire : évolution, circonstances d'apparition, systématisation, thème, mécanisme, adhésion, participation affective
- Rechercher une désorientation temporo-spatiale orientant vers un syndrome confusionnel
- Examen physique :
- Constantes
- Etat d'hydratation
- Examen neurologique
- Recherche d'un syndrome infectieux
- Recherche de signes d'alcoolisation aiguë
Contention
- Traitement sédatif :
- Nécessaire sauf si apaisement par l'entretien ou patient calme
- Proposer d'abord une forme per os, sinon injection IM
- 1ère intention : NLP = Loxapine (Loxapac) per os ou IM
- Surveillance efficacité et tolérance
- Contention physique :
- Prescription médicale
- A éviter autant que possible
- En cas d'agitation persistante avec risque auto- ou hétéro-agressif
- Personnel qualifié, nombre de personnes suffisant, matériel homologué
- Jamais sans sédation médicamenteuse
- Réévaluation pluriquotidienne
- Surveillance
- Anticoagulation préventive si prolongée
Bilan en urgence
- Glycémie
- Alcoolémie, recherche de toxiques
- Ionogramme, calcémie
- ECG
- Imagerie cérébrale en urgence
- Selon le contexte :
- Bilan infectieux avec PL si fièvre
- EEG
Traitement étiologique
- Episode psychotique aigu :
- Hospitalisation systématique ± sous contrainte
- Antipsychotique en urgence : NLP atypique type olanzapine per os ou IM
- BZD si agitation aiguë associée
- Hydratation, correction des troubles hydroélectrolytiques
- Psychothérapie de soutien au décours
- Sauvegarde de justice si besoin
- Surveillance
- Traitement antipsychotique poursuivi au moins 1 an au décours, à dose minimale efficace, avec suivi psychiatrique régulier
- Facteurs de mauvais pronostic (risque d'entrée dans la schizophrénie) :
- Episode subaigu
- Début progressif, prodromes
- Absence de facteur déclenchant
- Délire pauvre
- Long délai avant traitement
- Résolution incomplète sous traitement
- Mauvaise critique ultérieure
- Froideur affective
- ATCD psychotiques familiaux
- Personnalité schizoïde antérieure
- Episode thymique délirant : association neuroleptique + ATD ou thymorégulateur
- Episode confuso-onirique : éviter les BZD car risque d'aggravation → traitement étiologique d'un syndrome confusionnel
