182 : Accidents des anticoagulants

Objectifs

• Diagnostiquer un accident des anticoagulants
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Accidents liés aux héparines

Hémorragies

Epidémiologie

• 1 à 2% des patients sous héparine
• Facteurs de risque :
  • Age avancé
  • Sexe féminin
  • Faible poids corporel
  • Anticoagulation intense et prolongée
  • Pathologie digestive ou cérébrale à risque hémorragique
  • Insuffisance hépatocellulaire
  • Traumatisme ou chirurgie récente
  • Troubles congénitaux de la coagulation
  • Insuffisance rénale (HBPM)
  • Association à un autre traitement antithrombotique

Diagnostic

• Surdosage biologique asyptomatique : TCA > 3 × témoin (ou anti-Xa élevé pour les HBPM)
• Anémie sans hémorragie extériorisée
• Hématome ou hémorragie extériorisée ± grave

Prévention

• Règles de prescription :
  • Adaptation des doses en fonction du poids
  • Surveillance TCA si HNF
  • Pas d'HBPM en cas d'IRC sévère
  • Prudence avec les HBPM après 75 ans
• Respect des contre-indications (hémorragiques +++)

Prise en charge

• Evaluation de la gravité : clinique, signes de choc, Hémocue, hémogramme en urgence
• Accident mineur : adaptation de posologie et surveillance clinico-biologique
• Accident majeur :
  • Mise en balance du niveau de risque hémorragique et du niveau de risque entraîné par l'arrêt du traitement
  • Remplissage par macromolécules et transfusion si nécessaire
  • Evaluer l'intérêt d'une administration d'antidote : sulfate de protamine IVL, doses adaptées à l'héparinémie (HNF) ou l'anti-IIa (HBPM)
  • Effets secondaires du sulfate de protamine : hypotension, bradycardie, hypertension pulmonaire aiguë, choc anaphylactique

Thrombopénie induite par les héparines

Physiopathologie

• 2 types :
  • TIH1 : thrombopénie précoce, bénigne, non-immunologique, régressant spontanément sans arrêt de l'administration
  • TIH2 : thrombopénie tardive, grave, d'origine immune
• TIH2 due à la sécrétion d'anticorps anti-facteur plaquettaire 4 (PF4) modifié par l'héparine
• Activation plaquettaire intense → risque thrombotique
• Plus rare en cas de traitement par HBPM : 1% contre 3% environ pour les HNF
• Délai : 5 à 8 jours après le début, ou en cas de réintroduction si exposition dans les 3 mois

Diagnostic

• A évoquer systématiquement devant :
  • Plaquettes < 100 G/L sous héparine
  • Ou chute relative des plaquettes : 40% entre 2 numérations plaquettaires sous héparine
  • Apparition de thrombose veineuse ou artérielle sous héparine ou peu de temps après l'arrêt
• Risque de CIVD : 10 à 20 %
• 10% de complications neurologiques : AVC, AIT, TVC

Prise en charge

• Diagnostique :
  • Confirmation de la thrombopénie sur tube citraté
  • Eliminer une autre cause de thrombopénie : infection, médicament, CEC
  • Recherche d'anticorps anti-PF4
  • Tests d'activation plaquettaire à la recherche d'IgG héparine-dépendants activant les plaquettes
• Arrêt de l'héparine dès que la TIH est suspectée :
  • Arrêt immédiat sous toutes ses formes, même purge de cathéter
  • Supprimer tous les abords veineux pré-enduits d'héparine
  • Transfert en USIC ou réanimation
  • Contacter laboratoire d'hémostase spécialisé
  • Recherche de thrombose veineuse ou artérielle
• Substitution :
  • Danaparoïde sodique (Orgaran) : débuté sans attendre, avec surveillance plaquettaire hebdomadaire initialement car risque faible de réactions croisées
  • Hirudines
• Déclaration au centre régional de pharmacovigilance

Prévention

• Prévention primaire :
  • Utilisation d'héparines uniquement dans les indications validées
  • Durée d'utilisation la plus courte possible, relais AVK précoce
  • Préférer les HBPM et le fondaparinux quand possible
• Prévention secondaire : numération plaquettaire bihebdomadaire
• Prévention tertiaire : remise d'un certificat médical attestant du diagnostic de TIH

Accidents liés aux antivitamines K

Hémorragies

Epidémiologie

• 20% de surdosages asymptomatiques chez les patients traités
• 15'000 hospitalisations par an

Conduite à tenir

Surdosage asymptomatique

• Prise en charge le plus souvent en ambulatoire
• Conduite à tenir :

INR mesuré	INR cible
	2,5	≥ 3
< 4	Adaptation de la posologie	-
4 ≤ INR < 6	Saut d'une prise Adaptation posologie	Adaptation de la posologie
6 ≤ INR < 10	Arrêt AVK 2 mg de vitamine K per os Adaptation posologie à la reprise	Saut d'une prise Avis spécialisé pour discuter vitamine K per os Adaptation posologie à la reprise
INR ≥ 10	Arrêt AVK 5 mg vitamine K per os Adaptation posologie à la reprise	Avis spécialisé en urgence en hospitalisation

• Recherche et prise en compte de la cause
• Contrôle INR à 24h → répétition de la conduite à tenir jusqu'à normalisation

Hémorragie ou traumatisme

• Hémorragie grave :
  • Critères de gravité :
    • Saignement abondant avec retentissement hémodynamique
    • Localisation engageant le pronostic vital ou fonctionnel
    • Absence de contrôle par les moyens usuels
    • Nécessité de transfusion ou de geste hémostatique en milieu hospitalier
  • Hospitalisation
  • Objectif : INR < 1,5
  • Arrêt des AVK et mesure de l'INR en urgence
  • Administration de concentré de complexe prothrombinique (CCP ou PPSB) IV, doses adaptées à l'INR si disponible sinon 25 UI/kg
  • + 10 mg de vitamine K en privilégiant la voie orale
  • Contrôle INR à 30 min
  • Si INR > 1,5, nouvelle administration de CCP selon INR avec contrôle à 6h
• Hémorragie non grave :
  • Prise en charge ambulatoire
  • Rechercher et corriger la cause du surdosage
  • Rechercher la cause de l'hémorragie
• Traumatisme crânien :
  • Hospitalisation systématique pour 24h de surveillance
  • TDM cérébrale, immédiatement si signes neurologiques, sinon à 6h
• Dans le délai de réintroduction, relais HNF ou HBPM jusqu'à équilibre INR, sous surveillance hospitalière rapprochée

Prévention

• Respect des contre-indications aux AVK
• Education du patient et des soignants aux interactions médicamenteuses et alimentaires
• Respect de la durée de traitement recommandée
• Adaptation des posologies
• En cas de gestes invasifs :
  • Saignement facilement contrôlé → réalisable sous AVK :
    • Actes : chirurgie cutanée, de la cataracte, actes rhumatologiques à faible risque, chirurgie bucco-dentaire, endoscopie digestive
    • Conditions : INR contrôlé avant le geste entre 2 et 3, absence d'autres sources de risque hémorragique
  • Acte programmé :
    • Arrêt AVK 48h avant
    • Mesure INR la veille si chirurgie → 5 mg vitamine K per os si INR > 1,5
    • Avec relais héparine
    • Reprise à 24-48h (ou héparine prolongée)
  • Acte non programmé :
    • INR à l'admission
    • Vitamine K 5 mg
    • Si nécessité d'intervention en urgence et INR reste élevé : CCP
    • Puis prise en charge comme actes programmés

Autres

• Nécrose cutanées rares mais graves en début de traitement en cas de déficit en protéine C ou S
• Complications immuno-allergiques :
  • Insuffisance rénale aiguë
  • Insuffisance hépatique
  • Insuffisance médullaire