177 : Prescription et surveillance des psychotropes
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Sommaire
Objectifs
- Prescrire et surveiller un médicament appartenant aux principales classes de psychotropes
Anxiolytiques et hypnotiques
- Anxiolytiques = médicaments destinés à diminuer/supprimer l'anxiété :
- Benzodiazépines
- Anti-histaminiques
- Carbamates (méprobamate (Equanil))
- Agonistes 5HT1A (buspirone (Buspar))
- β-bloquants
- Hypnotiques = médicaments destinés à induire/maintenir le sommeil :
- Benzodiazépines
- Apparentés aux BZD : Zopiclone (Imovane), Zolpidem (Stilnox)
Benzodiazépines
Propriétés
- Agonistes GABA
- Effets :
- Sédatif
- Anxiolytique
- Myorelaxant
- Anticonvulsivant
- Amnésiant
- Orexigène
- Classées selon les demi-vies :
- Courte : Oxazépam (8h), alprazolam (10-20h), lorazépam (10-20h)
- Intermédiaire : clonazépam (20-60h), bromazépam (Lexomil) (20h)
- Longue : prazépam (Lysanxia, 30-150h), clorazépate (Tranxène, 30-150h), diazépam (32-47h)
Indications
- Troubles anxieux :
- Traitement ponctuel des attaques de panique
- Troubles de l'adaptation
- Traitement symptomatique de l'anxiété → ne pas négliger la prise en charge du trouble sous-jacent
- Dépression : association aux antidépresseurs initialement pour prévenir la levée d'inhibition
- Psychoses : traitement de l'anxiété
- Autres :
- Psychiatrie : sevrage alcoolique, troubles du sommeil, akathisies liées aux neuroleptiques, sevrages en opiacés
- Autres domaines : traitement aigu de la crise d'épilepsie, anxiété secondaire à une pathologie organique, convulsions fébriles de l'enfant, prémédication avant chirurgie
Précautions
- Contre-indications :
- Insuffisance respiratoire sévère dont SAS
- Insuffisance hépatique sévère (seul l'oxazépam pourra être utilisé)
- Myasthénie
- Hypersensibilité
- Précautions d'emploi :
- Sujet âgé : utilisation prudente, risque de chute, syndromes confusionnels et troubles mnésiques
- Grossesse : risques néonataux de détresse respiratoire, hypotonie, syndrome de sevrage
Effets indésirables
- Sédation : somnolence, asthénie... Potentialisée par l'alcool, informer de la dangerosité de la conduite sous BZD
- Troubles cognitifs : mnésiques +++, de l'attention
- Rares réactions paradoxales avec agitation, excitation, agressivité, parfois délire (sujets âgés/alcool/personnalités pathologiques +++)
- Dépendance/sevrage :
- Syndrome de sevrage : anxiété, irritabilité, tremblements, sueurs, nausées, insomnie, myalgies, voire crises convulsives, confusion et hallucinations
- Facteurs favorisants : traitement prolongé, posologies élevées, arrêt brutal, BZD à demi-vie courte
Prescription
- Référence médicale opposable :
- A dose minimale efficace
- Sur la durée la plus courte possible (maximum 4 à 12 semaines pour l'anxiété, 2 à 4 semaines pour l'insomnie)
- Ne pas associer deux anxiolytiques ou deux hypnotiques
- Choix de molécule : selon la demi-vie et éventuellement le métabolisme (oxazépam si insuffisance hépatocellulaire)
- Voie d'administration : orale +++, IV pour l'épilepsie
- Arrêt doit être progressifs surtout si traitement prolongé
Autres anxiolytiques
- Antihistaminiques :
- Carbamates (méprobamate (Equanil)) :
- Anxiolytiques, hypnotiques, myorelaxants et sédatifs
- Risque de dépendance, risque létal élevé en cas d'intoxication
- Agonistes 5HT1A (buspirone (Buspar)) :
- Avantages : pas de dépendance, pas d'effet sédatif, pas de troubles cognitifs
- Inconvénient : délai d'action long (15 jours)
- β-bloquants (propranolol (Avlocardyl)) :
- Traitement symptomatique de la part somatique de l'anxiété
- Indication principale : anxiété de performance
Antidépresseurs
- Modulent la transmission noradrénergique, sérotoninergique et dopaminergique
Indications
- Traitement curatif des EDM modérés ou sévères
- Prévention des rechutes dépressives
- Troubles anxieux :
- TAG
- Trouble panique
- TOC
- Phobie sociale
- PTSD
- Psychose paranoïaque, en association aux neuroleptiques
- Douleurs neuropathiques pour les tricycliques
- Enurésie
- Troubles du sommeil
Classes
Antidépresseurs tricycliques
- Clomipramine (Anafranil), amytryptilline (Laroxyl)
- Contre-indications :
- Précautions :
- En cas d'épilepsie
- Chez le sujet âgé : risque d'hypotension orthostatique, de sédation, fréquence de l'HBP chez l'homme (RAU)
- Pathologies cardiaques (coronaropathie, troubles du rythme, insuffisance cardiaque décompensée)
- Insuffisance hépatique et rénale avec risque de surdosage
- Effets indésirables :
- Anticholinergiques : sécheresse buccale, troubles de l'accomodation, RAU, dysurie, constipation
- Cardiovasculaires : hypotension orthostatique, tachycardie, troubles du rythme ou de la conduction
- Psychiques : excitation, levée d'inhibition, insomnie
- Neurologiques : tremblements, dysarthrie, troubles mnésiques, confusion, polynévrite, sédation
Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
- Antidépresseurs de première intention
- Sous-classes :
- Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) : fluoxétine (Prozac), paroxétine (Déroxat)
- Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la NOR-adrénaline (IRSNa) : venlafaxine (Effexor)
- Contre-indication : association aux IMAO non-sélectifs
- Précautions : risque d'interaction médicamenteuse (inducteurs enzymatiques) avec AVK, β-bloquants, IMAO sélectifs, lithium, carbamazépine
- Effets indésirables :
- Bénins et transitoires : céphalées, tremblements, nausées, vomissements, troubles de la libido, anorexie
- Hépatite cytolytique ou cholestatique
- Syndrome sérotoninergique :
- Surtout si association à un autre ATD ou surdosage
- Agitation, confusion, tremblements, myoclonies, rigidité, hyperthermie, HTA paroxystique
- Traitement : arrêt de l'ATD, benzodiazépine, ± réanimation
- Syndrome de sevrage (arrêt brutal) : vertige, nausées, agitation, insomnie, sudation
Inhibiteurs de la mono-amine oxydase
- IMAO non-sélectifs (Iproniazide (Marsilid)) :
- Contre-indications : HTA non-contrôlée, phéochromocytome, insuffisance hépatique sévère, association aux autres ATD, alimentation riche en tyramine/tryptophane/caféine, allaitement
- Précautions : grossesse, ATCD d'AVC ou cardiovasculaires
- Effets indésirables : dépendance, HTA, syndrome sérotoninergique, hépatite cytolytique
- IMAO sélectifs (Moclobémide (Moclamine) :
- Contre-indications : association aux IMAO non-sélectifs, aux triptans, état maniaque ou délirant, âge < 15 ans, allaitement
- Précautions : grossesse, HTA, association aux sérotoninergiques/sympathomimétiques/morphiniques
- Effets indésirables : syndrome sérotoninergique, hépatite cytolytique
Autres
- Miansérine (Athymil)
- Mirtazapine (Norset)
- Tianeptine (Stablon)
- Agomélatine (Valdoxan)
Prescription dans la dépression
- Débuter à faible dose, augmentation progressive jusqu'à la dose efficace
- Surveillance : ECG si tricycliques, bilan hépatique et NFS si venlafaxine ou IMAO, ionogramme chez les sujets âgés
- Effet attendu qu'après 2 à 3 semaines, attendre 6 semaines avant de remettre en cause le traitement
- Levée d'inhibition :
- Risque de passage à l'acte
- Prévention par association d'un traitement sédatif (BZD +++) arrêté après amélioration du contenu de la pensée
- Education du patient :
- Pour optimiser l'observance
- Effets attendus et dans quel délai
- Effets indésirables et conduites à tenir
- Poursuite du traitement au-delà de l'arrêt des symptômes
- Suivi régulier
- Durée : 4 à 9 mois après résolution du syndrome dépressif
- Arrêt progressif, par paliers, avec surveillance
- Absence de réponse :
- Vérifier l'observance et la posologie
- Changer d'ATD si traitement bien pris > 6 semaines
- Dépression résistante : échec de 2 ATD dont un imipraminique
- Association de 2 ATD de classes différentes
- Traitement adjuvant (thymorégulateur, hormones thyroïdiennes, neuroleptiques atypiques)
- Sismothérapie
Thymorégulateurs
Lithium
- Traitement de référence de l'accès maniaque et de la prévention des rechutes du trouble bipolaire
- Sels de lithium = carbonate de lithium, libération immédiate ou prolongée
Indications
- Traitement de l'accès maniaque : première intention, efficace en 1 à 3 semaines, souvent associé à un neuroleptique en début de traitement
- Prévention des rechutes du trouble bipolaire : première intention
- Trouble schizo-affectif en association aux neuroleptiques
Précautions
- Contre-indications :
- Insuffisance rénale
- Hypersensibilité
- Allaitement
- Précautions d'emploi :
- Troubles du rythme cardiaque
- A éviter en cas d'insuffisance cardiaque
- Corriger une hypothyroïdie avant de débuter le traitement
- Associations contre-indiquées :
- Pharmacocinétique : diurétiques, AINS, IEC, ARAII
- Carbamazépine : neurotoxicité
- Toxicité rénale :
- La plupart du temps, néphropathie tubulo-interstitielle par action sur les récepteurs à l'ADH tubulaires → diabète insipide néphrogénique, insuffisance rénale chronique
- Rarement, néphropathie glomérulaire avec syndrome néphrotique
- Toxicité thyroïdienne : risque d'hypothyroïdie → à substituer
- Grossesse :
- Non-préparée : risque de cardiopathie → dépistage échographique
- Désir de grossesse :
- Soit arrêt jusqu'au 2ème trimestre si maladie stable
- Soit switch pour un autre thymorégulateur
- Sismothérapie : risque d'aggravation de la confusion post-critique → arrêter ou diminuer avant
- Nécessité d'une contraception efficace chez la femme en âge de procréer
- Remise d'une carte + carnet de surveillance des lithémies
Bilan pré-lithium
- Examen clinique complet
- ECG
- Biologie :
- Hémogramme
- Ionogramme sanguin, calcémie
- Créatininémie avec clairance
- Glycémie à jeun
- TSH
- BU ± protéinurie des 24h
- β-hCG
- EEG si ATCD neurologiques
Mise en route
- Accès maniaque :
- Dès le diagnostic posé
- Association à un neuroleptique en début de traitement à cause du délai d'action
- Augmentation progressive des doses
- Adaptation à la lithémie dosée à 5 jours
- Prévention des rechutes du trouble bipolaire :
- Après accès maniaque ou épisodes dépressifs récurrents avec notion d'épisodes hypomaniaques
- Information sur les modalités, la surveillance, les signes de surdosage, les associations contre-indiquées
- Posologie adaptée à la lithémie
Surveillance
- Clinique :
- Efficacité : évaluée après 2 ans de traitement en cas de prophylaxie des rechutes (diminution d'intensité et de fréquence)
- Tolérance : tremblements, troubles digestifs (diarrhée, nausée), prise de poids, syndrome polyuro-polydipsique
- Surdosage :
- Clinique : diarrhée, vomissements, tremblements, fasciculations, ataxie, dysarthrie, vertiges, altération de la vigilance jusqu'au coma hypertonique, crises convulsives
- CAT : hospitalisation en réanimation, arrêt du lithium, dosage de la lithémie, monitoring, bilan hydro-électrolytique
- Lithémie :
- Hebdomadaire le premier mois
- Puis tous les 2 à 6 mois
- 5 jours après tout changement de posologie
- En cas d'affection médicale intercurrente ou d'introduction d'un autre médicament
- Biologie : TSH, créatinine, calcémie
Anti-épileptiques
Divalproate et valpromide
Indications
- Accès maniaque :
- Inefficacité, contre-indication ou mauvaise tolérance du lithium
- Association initiale à un neuroleptique (délai d'action)
- Prévention des rechutes du trouble bipolaire s'ils ont été efficaces sur un épisode maniaque
Précautions
- Contre-indications :
- Hépatite, porphyrie hépatique, ATCD d'hépatite médicamenteuse
- Hypersensibilité
- Déconseillés pendant la grossesse et l'allaitement (voir item 20)
- Interactions médicamenteuses :
- Carbamazépine : association prudente (dosage de la carbamazépinémie)
- Lamotrigine : risque d'allergies cutanées graves
Prescription
- Bilan pré-thérapeutique :
- Examen clinique complet
- Hémogramme, bilan hépatique, β-hCG
- Initiation du traitement : augmentation progressive des doses, surveillance des concentrations optionnelle
- Surveillance :
- Efficacité
- Tolérance : digestive (diarrhée, nausées), prise de poids, tremblements
- Biologique : bilan hépatique, hémogramme
Carbamazépine
- Indications : accès maniaque et prévention des rechutes du trouble bipolaire en cas d'inefficacité/contre-indication/mauvaise tolérance au lithium
- Contre-indications :
- Grossesse, allaitement
- Hypersensibilité
- Troubles du rythme cardiaque (BAV)
- ATCD d'hypoplasie médullaire ou de porphyrie hépatique
- Précautions : surveillance si insuffisance rénale ou hépatique
- Interactions : inducteur enzymatique
- Diminution des taux sériques des BZD, NLP, ATD, anticoagulants, hormones thyroïdiennes, pilule estroprogestative
- Augmentation des taux sériques du valproate, des ISRS
- Bilan pré-thérapeutique :
- Hémogramme, ionogramme, créatinine, bilan hépatique, β-hCG
- ECG
- Initiation à doses progressivement croissantes
- Surveillance :
- Effets indésirables : diarrhée, nausées, somnolence, vertiges, prise de poids, allergie cutanée, cytolyse hépatique, leucopénie, SIADH
- Biologique : carbamazépinémie, hémogramme, bilan hépatique
Lamotrigine
- Indication : traitement préventif des épisodes dépressifs chez les patients bipolaires
- Précautions : doses progressivement croissantes, risque de toxidermies
Neuroleptiques
- AMM dans l'accès maniaque :
- Olanzapine (Zyprexa)
- Rispéridone (Risperdal)
- Aripiprazole (Abilify)
- Traitement préventif des rechutes si efficaces sur l'accès maniaque
Neuroleptiques
- Modulation de la transmission dopaminergique
- Indications :
- Bouffée délirante aiguë
- Episode maniaque ou dépressif délirant
- Etat d'agitation aigu
- Schizophrénie
- Psychoses chroniques
- Molécules :
- Cyamémazine (Tercian) : neuroleptique sédatif, NLP de l'urgence
- Halopéridol (Haldol), existe en NLP d'action prolongée (Haldol décanoas) IM, effet anti-hallucinatoire +++
- Chlorpromazine (Largactil)
- Olanzapine (Zyprexa)
- Loxapine (Loxapac), NLP de l'urgence, sédatif
- Rispéridone (Risperdal), existe en NLP d'action prolongée (Risperdal consta) IM
- Aripiprazole (Abilify), particulièrement efficace sur les symptômes négaitfs
- Clozapine (Leponex) : très efficace mais risque élevé d'agranulocytose → prescrit après échec de plusieurs autres classes de NLP inefficaces avec surveillance stricte de l'hémogramme
Précautions
- Contre-indications :
- Précautions d'emploi :
- Risque d'allongement du QT → ECG préthérapeutique systématique et surveillance +++ si hypokaliémie ou QT long préexistant
- Maladie de Parkinson
- Epilepsie, myasthénie, SEP en poussée
- Insuffisances rénale, respiratoire et hépatique
- Cardiopathie, AVC
- Grossesse et allaitement
- Diabète et hyperlipidémies pour les neuroleptiques atypiques
Effets indésirables
- Neurologiques :
- Dyskinésies aiguës
- Syndrome extra-pyramidal
- Dyskinésies tardives
- Crises comitiales
- Confusion
- Anticholinergiques :
- Xérostomie
- Dysurie, constipation
- Glaucome, trouble de l'accomodation
- Cardiovasculaires :
- Hypotension orthostatique
- Allongement du QT
- Métaboliques : hyperprolactinémie, prise de poids, diabète, hyperlipidémie
- Psychiatriques : passivité, somnolence, indifférence affective, dépression
- Rarement : ictère, hépatite cytolytique, dépôts pigmentaires, photosensibilisation, leucopénie...
- Syndrome malin des neuroleptiques :
- Mise en jeu du pronostic vital
- Clinique : hyperthermie, sueurs profuses, rigidité extrapyramidale, collapsus cardiovasculaire, coma
- Biologie : ↑ CPK, cytolyse hépatique, hyperleucocytose
- Urgence thérapeutique : arrêt total et définitif du NLP, réanimation
- Contre-indication à vie à la classe concernée, pharmacovigilance
Prescription
- Monothérapie initialement, augmentation progressive des doses
- Bilan pré-thérapeutique :
- ECG
- Hémogramme, ionogramme, fonction rénale, glycémie, bilan lipidique, β-hCG
- Surveillance :
- T°c, pouls, PA, ECG, examen neurologique, transit, diurèse, poids
- Glycémie et bilan lipidique annuels, hémogramme si clozapine
- Arrêt : diminution progressive des doses