20 : Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation

Objectifs

• Expliquer les éléments de prévention vis à vis des infections à risque fœtal
• Préciser les particularités de la pharmacocinétique des médicaments chez la femme enceinte et les risques des médicaments durant la grossesse
• Donner une information sur les risques liés au tabagisme, à l’alcool, à la prise de médicaments ou de drogues, à l’irradiation maternelle pour la mère et le fœtus

Infections

Toxoplasmose

• Parasite : Toxoplasma gondii
• 50% des femmes immunisées en France, 1,5% d'incidence de séroconversion pendant la grossesse
• Risque lié à une toxoplasmose congénitale avec malformations, importance d'un traitement anténatal

Prévention

• Dépistage sérologique systématique lors du bilan préconceptionnel puis tout au long de la grossesse
• Sérologie mensuelle en cas de séronégativité au 1^er trimestre
• Mesures hygiéno-diététiques :
  • Consommer la viande bien cuite ou après congélation
  • Bien laver les fruits et légumes
  • Se laver les mains après manipulation de viande, fruits ou légumes crus ou après contact avec la terre
  • Eviter le contact avec les chats et leur litière
• Primo-infection asymptomatique dans 90% des cas, parfois symptomatologie aspécifique (syndrome pseudo-grippal, syndrome mono-nucléosique)

IgM	IgG	Interprétation
-	-	Patiente non immunisée → Surveillance mensuelle + MHD
-	+	Immunité ancienne (à confirmer à 15 j) → Pas de surveillance (sauf immunodépression)
+	-	Séroconversion toxoplasmique
+	+	Infection évolutive ou ancienne, dater la primo-infection par un test d'avidité des IgG

Risques

Risque de transmission et de gravité de la toxoplasmose

• Risque de diffusion hématogène et passage transplacentaire, maximal entre 10 et 24 SA
  • Avortement spontané
  • MFIU
  • Atteinte cérébrale (microcalcifications, hydrocéphalie, microcéphalie)
  • Atteinte ophtalmique (choriorétinite, cataracte congénitale)
  • Epanchements des séreuses
• Risque de transmission augmente avec le terme mais le risque de gravité diminue avec lui
  • 1^er trimestre → 15% de risque de transmission, risque malformatif important
  • 2^ème trimestre → 90% de risque de transmission mais risque malformatif faible

Prise en charge

Initiale systématique

• Pour toute séroconversion en cours de grossesse :
  • Spiramycine en urgence (3 MUI * 3/j) pour diminuer le risque de passage transplacentaire
  • Amniocentèse à partir de 18 SA et au moins 4 semaines à partir de la séroconversion, pour rechercher une contamination fœtale
    • Prévenir du risque de perte fœtale ≈ 1%
    • Recherche de T. gondii par PCR + test d'inoculation à la souris pour rattraper les faux négatifs
    • Sensibilité amniocentèse ≈ 65% → Résultat négatif n'élimine pas le diagnostic

Secondaire adaptée aux résultats de l'amniocentèse

• Recherche négative
  • PEC anténatale :
    • Spiramycine jusqu'à accouchement (risque de FN)
    • Surveillance échographique mensuelle, recherche de fœtopathie ± IRM fœtale si doute échographique
  • PEC postnatale :
    • Examen clinique à la recherche d'une fœtopathie : troubles neurologiques, hydrocéphalie, microcéphalie, choriorétinite, HMG, SMG, ictère
    • Echographie transfontanellaire
    • Examen placentaire → Recherche de T. gondii par PCR + inoculation à la souris
    • Sérologie fœtale au cordon, puis tous les mois pendant 1 an
• Recherche positive → Toxoplasmose congénitale
  • PEC anténatale : Echographie obstétricale mensuelle à la recherche de fœtopathie (dilatation des ventricules, hyperéchogénicité cérébrale, HMG, ascite
    • Si pas de signe de fœtopathie, traitement curatif jusqu'à l'accouchement = Pyriméthamine + Sulfadiazine + supplémentation en acide folinique + surveillance biologique (NFS car hématotoxique)
    • Si signes de fœtopathie, demande d'IMG recevable
  • PEC postnatale
    • Examen clinique à la naissance + surveillance prolongée (plusieurs années)
    • Echographie transfontanellaire
    • Examen placentaire → PCR + inoculation à la souris
    • Sérologies fœtales au cordon puis mensuelle jusqu'à 1 an
    • Prise en charge pédiatrique spécialisée adaptée

Rubéole

• Infection virale (Togavirus = Rubivirus) à transmission respiratoire
• Risque de fœtopathie = rubéole congénitale
• Risque nul si > 18 SA

Prévention

• Dépistage sérologique systématique
• Prévention = Vaccination (vaccin viral vivant atténué)
• Diagnostic posé si présence d'IgM et ↑ IgG à 15 j d'intervalle
• Sérologie réalisée :
  • Dans le bilan préconceptionnel (vaccination si négative)
  • Systématiquement en début de grossesse (Cs 1^er trimestre)
    • Si négative → Contrôle à 18-20 SA pour éliminer une primo-infection pendant la période à risque + Vaccination post-partum
    • Si positive (IgG) → Immunité ancienne probable, contrôle + test d'avidité si doute
  • En cas d'éruption maternelle évocatrice (débutant au visage, s'étendant au tronc et aux extrémités ± fièvre et ADP), dans les 48h
  • En cas de contage avec un enfant présentant une éruption suspecte, dans les 10 jours

Risques

• Passage transplacentaire à l'occasion d'une virémie
• → Risque de rubéole congénitale
  • RCIU (75%)
  • Cardiopathie (50%)
  • Anomalies cérébrales (calcification, microcéphalie, retard mental)
  • Anomalies ophtalmologiques : cataracte +++, microphtalmie, glaucome
  • Surdité d'origine centrale (95%)
  • Triade de Cregg = cataracte + cardiopathie + surdité
• Demande d'IMG recevable
• Risque malformatif :
  • Majeur avant 13 SA
  • Surdité surtout entre 13 et 18 SA
  • Nul après 18 SA

Prise en charge d'une primo-infection

• Primo-infection avant 18 SA → Recherche de rubéole congénitale
• Amniocentèse au moins 5 semaines après séroconversion pour PCR
• Surveillance échographique mensuelle : RCIU, cardiopathie, malformation cérébrale
• Demande d'IMG recevable d'emblée si infection avant 13 SA

Hépatite B

• Pas de d'embryofœtopathie mais risque de contamination périnatale avec forte probabilité de passage à la chronicité

Prévention

• Vaccination
• Dépistage obligatoire = recherche d'Ag HBs au 6^ème mois
• Si positif →
  • Bilan hépatique
  • Sérologie Hépatite B : Anticorps anti-HBc, anti-HBe et anti-HBs
  • Recherche des marqueurs de réplication virale : Ag HBe, ADN viral
  • Autres sérologies proposées systématiquement : HCV, HDV, HIV
  • Dépistage et traitement des partenaires

Risques

• Si hépatite B aiguë :
  • Pour la mère : guérison spontanée dans 90% des cas mais 10% d'évolution vers une hépatite B chronique (exceptionnellement hépatite fulminante)
  • Pour le fœtus : Risque de transmission périnatale majeur
• Si hépatite B chronique (le plus fréquent) :
  • Pour la mère : pas d'aggravation pendant la grossesse
  • Pour le fœtus : risque de transmission périnatale fonction de la charge virale périnatale
    • Marqueurs de réplication absents → 10% de transmission
    • Marqueurs de réplications présents → 90% de transmission
• Hépatite néonatale → 90% d'hépatite chronique → 20% de cirrhose à l'adolescence et 15% de CHC

Prise en charge

• Urgence néonatale
• Sérovaccination
  • Sérothérapie immédiate (avant 12h de vie) : Ig anti-HBs IM
  • Vaccination du nouveau-né : première injection en même temps que Ig mais dans un autre site, rappels à 1, 2 et 12 mois
• Toilette antiseptique de l'enfant
• Recherche d'Ag HBs à J15
• Surveillance
• Pas d'indication à la césarienne prophylactique, pas de contre-indication à l'allaitement si vaccination

Hépatite C

• Virus à ARN, transmission sanguine +++ ou sexuelle ou périnatale
• Sérologie non-obligatoire, demandée dans les situations à risque (ATCD de transfusion, toxicomanie IV, HIV +, origines géographiques), souvent demandée en pratique
• Si présence d'anti-VHC
  • Charge virale pour estimer le risque de transmission
  • Rechercher une co-infection HIV
• Risque d'hépatite néonatale
• Risque de transmission < 5%, augmenté si charge virale importante ou co-infection HIV
• Prévention :
  • Charge virale avant accouchement
  • Interféron si charge virale positive + désinfection cutanée du nouveau-né
• Pas d'indication à une césarienne prophylactique, contre-indication à la ribavirine pendant la grossesse, pas de contre-indication à l'allaitement sauf saignement mamelonaire

VIH

• Sérologie systématiquement proposée

Risques

• Risque = transmission materno-fœtale
• Risque de 20% en dehors de toute mesure préventive, réduit à 1% avec les antirétroviraux
• Facteurs faisant varier le risque de transmission :
  • Maternels : Risque augmente avec le stade de l'infection (SIDA maternel déclaré, charge virale élevée, CD4 très bas) ; plus important pour HIV 1 que 2, augmente avec l'âge maternel
  • Obstétricaux : risque augmente en cas de RPM, d'accouchement prématuré, chorioamniotite

Prévention

• Dépistage maternel systématiquement proposé
  • ELISA en première intention, confirmation par Western Blot
  • Rechercher une co-infection HBV, HCV, TPHA-VDRL
• Suivi pluridisciplinaire
  • De la charge virale et du taux de CD4
  • Traitement antirétroviral → objectif de charge virale indétectable
  • Dépistage des MAP, des RPM
  • Surveillance de la sérologie toxoplasmique
  • Eviter les ponctions inutiles et les gestes invasifs
• Accouchement :
  • Césarienne à discuter au cas par cas
  • Voie basse autorisée si charge virale négative
  • Contre-indication de l'allaitement maternel
• Mesures associées : soutien psychosocial, prise en charge par la PMI

CMV

• Infection materno-fœtale la plus fréquente
• Contamination par contact avec les enfants en bas âge
• Première cause de handicap neurologique congénital d'origine infectieuse
• Pas de traitement → Pas de dépistage systématique
• Primo-infection souvent asymptomatique et récurrences asymptomatiques
• Infection par voie hématogène transplacentaire
• Prévention par mesures hygiéno-diététiques : éviter le contact avec les sécrétions d'enfants en bas âge, se laver les mains après contact, couverts séparés pendant les repas

Risques

• Primo-infection → 35% de transmission → Risque de handicap neurosensoriel important
  • Primo-infection symptomatique → 30 à 60 % et risque de décès néonatal
  • Primo-infection asymptomatique → 10%
• Récurrence maternelle → 2% de risque de transmission → 1 à 5 % de risque de handicap neurosensoriel
• Principal risque = lésions cérébales avec handicap neurologique, surdité +++
• Atteinte sévère = Maladie des inclusions cytomégaliques : prématurité, RCIU, microcéphalie, HSMG, thrombopénie, choriorétinite, calcifications cérébrales, anémie

Prise en charge

• Circonstances de découverte : tableau clinique maternel évocateur (syndrome pseudo-grippal), signes d'appel échographiques, éventuellement sérologie
• Réaliser des sérologies maternelles → Cinétique IgM et IgG + avidité IgG
• Recherche d'une infection fœtale par amniocentèse pour PCR (affirme l'infection mais pas la lésion)
• Surveillance échographique mensuelle (même si amniocentèse négative) : RCIU, oligoamnios, anasarque, anomalies cérébrales et digestives
• En cas de signes de gravité échographiques, demande d'IMG recevable

Herpès génital

• IST fréquente, souvent HSV2
• Risque = Herpès néonatal
• Contamination lors de l'accouchement, excrétion asymptomatique possible
• Pas de dépistage recommandé
• Risques néo-natals :
  • Herpès néonatal avec risque de décès et de séquelles neurologiques (septicémie herpétique, méningo-encéphalite herpétique)
  • Fœtopathie herpétique = exceptionnelle, tableau polymalformatif cérébral et oculaire
• Mesures préventives :
  • Primo-infection dans le dernier mois → Risque majeur (80%) → Confirmation par 2 sérologies à 15 j d'intervalle + Aciclovir jusqu'à l'accouchement + césarienne prophylactique
  • Récurrence dans la semaine avant l'accouchement → Risque moyen (5%) → ACV + Césarienne prophylactique
  • ATCD d'herpès génital → Risque faible → Voie basse, mesures d'asepsie
  • Aucun ATCD → Mesures de prévention des IST pendant la grossesse
• Chez le nouveau-né, interdire le contact avec porteur d'herpès labial

Syphilis

• Dépistage sérologique obligatoire en début de grossesse
• IST due à Treponema pallidum
• Transmission par voie hématogène transplacentaire après le 4^ème mois

Prévention

• Dépistage systématique en début de grossesse : TPHA VDRL (± FTA-Abs si doute)
• En cas de sérologie positive, recherche d'autres IST + dépistage et traitement des partenaires

Risques

• Risque de syphilis congénitale
• Risque nul avant le 4^ème mois (mais traitement pour prévenir la transmission ultérieure)
• Infection possible à partir de 18 SA, 30 à 60% de transmission sans traitement
  • Avortement spontané tardif
  • MFIU
  • Accouchement prématuré
  • Lésions cutanéo-muqueuses, osseuses et polyviscérales

Prise en charge

• En cas de syphilis maternelle prouvée, antibiothérapie = Benzathine Benzylpénicilline 2 injections IM à 1 semaine d'intervalle (Erythromycine 15 jours si allergie)
• Dépistage et traitement des partenaires
• En salle de naissance : examen clinique complet, examen bactériologique du placenta et d'éventuelles lésions cutanées, sérologies sur sang de cordon (FTA-abs + IgM)
• Si syphilis congénitale → antibiothérapie (Risque de réaction d'Herxeimer)

Listériose

• Infection bactérienne à Listeria monocytogenes transmise par ingestion d'aliments contaminés d'origine animale (anthropozoonose)
• Bacille Gram + aéro-anaérobie à développement intracellulaire
• Tropisme pour le placenta et le SNC
• Déclaration obligatoire

Prévention

• Pas de dépistage systématique
• Mais évoquée systématiquement devant toute fièvre chez la femme enceinte
  • Autres symptômes : syndrome pseudo-grippal, troubles digestifs
• Mesures hygiéno-diététiques préventives
  • Règles élémentaires d'hygiène
  • Eviter la consommation d'aliments à risque (charcuterie, fromages au lait cru, fruits de mer)
  • Bien cuire viandes et poissons
  • Nettoyage du réfrigérateur à la javel
  • Respecter les DLC

Risques

• Transmission par voie hématogène transplacentaire
• Chorioamniotite
• Avortement spontané fébrile aux deux premiers trimestres
• Accouchement prématuré fébrile
• MFIU
• Listériose néonatale, risque de méningo-encéphalite et de sepsis

Prise en charge

• Devant toute fièvre maternelle → hémocultures avec recherche spécifique de L. monocytogenes
• En périnatal, examen anatomopathologique du placenta à la recherche d'abcès listériens + examen bactériologique des lochies et du placenta
• Traitement = Amoxicilline par os pendant 4 semaines (Cotrimoxazole si allergie)
• Déclaration obligatoire

Streptocoque B

• Fréquence du portage maternel asymptomatique (10% des femmes enceinte)
• Infection due à Streptococcus agalactiae
• Dépistage systématique entre 34 et 38 SA par écouvillonnage de la paroi vaginale (sauf ATCD de portage ou d'ECBU positif à strepto B)
• Risques :
  • Chorioamniotite
  • Infection néonatale
  • Endométrite du post-partum
• Antibioprophylaxie per-partum
  • Débutée le plus précocement possible lors du travail ou si RPM, efficace après la 2^ème injection
  • Indications :
    • Diagnostic de portage
    • Bactériurie à Strepto B durant la grossesse
    • ATCD d'infection néonatale à Strepto B
    • Si patiente n'ayant pas eu de prélèvement + au moins un parmi : accouchement < 37 SA, RPM > 12h, T° maternelle > 38°C lors du travail
  • Molécules :
    • Soit Pénicilline G 5 MUI initialement puis 2,5 MUI toutes les 4h jusqu'à accouchement
    • Soit Amoxicilline IV 2 g puis 1 g toutes les 4h
    • Macrolides si allergie

Parvovirus B19

• Famille des Parvoviridae, tropisme pour les précurseurs érythrocytaires → anémie aiguë transitoire
• Symptomatologie pauvre : fébricule, mégalérythème, arthrites
• Risque d'anasarque fœto-placentaire de découverte échographique, secondaire à une anémie fœtale et pouvant entraîner une MFIU
• Si phase aiguë passée, guérison sans séquelle
• Diagnostic repose sur la sérologie

Varicelle

• Infection à VZV entraînant une éruption maculo-papuleuse prurigineuse avec intervalles de peau saine démarrant au thorax et à la face
• Diagnostic clinique ± Sérologie
• Trois risques principaux :
  • Pour la mère = Pneumopathie varicelleuse avec risque vital, favorisé par la grossesse (3^ème trimestre) et le tabagisme
  • Avant 20 SA = Varicelle congénitale : Varicelle chez la mère avant 20 SA → 2% de risque de varicelle congénitale → Cicatrices cutanées, RCIU, lésions neurologiques, ophtalmologiques, digestives, pulmonaires, ostéo-musculaires
  • 1 semaine avant l'accouchement = Varicelle néonatale : 25 à 50 % de risque de varicelle néonatale → éruption cutanéo-muqueuse généralisée ulcéro-hémorragique, atteinte viscérale et/ou pulmonaire, mortalité élevée
• Prise en charge :
  • Si contact femme enceinte < 20 SA avec enfant infecté, vérifier le statut immunitaire → si non-immunisée, Aciclovir préventif de J7 à J15 du contage
  • Varicelle maternelle → Aciclovir pour diminuer le risque de pneumopathie varicelleuse et de varicelle congénitale + surveillance échographique rapprochée
  • Varicelle proche du terme → Aciclovir + discuter tocolyse
• Prévention par vaccination recommandée en l'absence d'antécédent certain de varicelle chez les femmes en âge de procréer et en post-partum d'une première grossesse (Vaccin viral vivant atténué → contre-indiqué pendant la grossesse)
• En l'absence d'antécédent ou de vaccination, éviter le contact avec les sujets infectés

Tuberculose

• Mycobacterium tuberculosis
• Déclaration obligatoire
• A évoquer en cas de notion de contage, de fièvre maternelle prolongée inexpliquée ou d'AEG
• Pyrazinamide contre-indiqué pendant la grossesse
• Pas de Rifampicine au premier trimestre
• Risque de tuberculose néonatale quasi-nul si la mère est bien traitée
• Si mère encore bacillifère à l'accouchement → Isolement du nouveau-né, contre-indication à l'allaitement, bilan néonatal + vaccination BCG
• En cas de tuberculose pendant la grossesse, traitement = Isoniazide + Ethambutol 9 mois si 1^er trimestre, INH + ETM + Rifampicine 9 mois ensuite

Infection urinaire

• Type d'infection le plus fréquent durant la grossesse
• Dépistage systématique mensuel par bandelette urinaire
• Facteurs favorisants
  • Mécaniques : Volume utérin augmenté comprime la vessie (→ vidange incomplète avec résidu post-mictionnel) et les uretères (→ stase urinaire voire reflux vésico-urétéral)
  • Hormonaux : Progestérone induisant une hypotonie des voies urinaires favorisant la stagnation et le reflux ; œstrogènes induisant une tendance à la congestion vésicale
  • Autres : tendance à la glycosurie, alcalinisation des urines, pullulation vulvo-périnéale
  • Pathologies favorisant les infections : diabète gestationnel, infection cervico-vaginale, malformation des voies urinaires, ATCD d'infection urinaire

Diagnostic

• Bactériurie asymtomatique
  • Patiente asymptomatique + bactériurie ≥ 10⁵ UFC/mL
  • Fréquente, systématiquement dépistée par BU à partir du 4^ème mois (ou par ECBU si haut risque ou ATCD de BU positive pendant la grossesse)
  • Peut engendrer des CU et se compliquer d'une PNA
• Cystite aiguë gravidique
  • SFU (brûlures mictionnelles, pollakiurie) sans signes généraux (pas de fièvre, pas de douleur lombaire, bilan bio normal)
  • Diagnostic par BU + ECBU avec antibiogramme
  • Seuils :
    • Leucocyturie ≥ 10⁴ /mL
    • 10³ pour cystites à E. coli et autres entérobactéries, 10⁴ pour une PNA, 10⁵ pour les autres bactéries
• Pyélonéphrite aiguë gravidique
  • Première cause de fièvre chez la femme enceinte, plus fréquente à droite
  • SFU + douleur lombaire (spontanée et à l'ébranlement) + fièvre ± frissons
  • Bilan paraclinique
    • Bilan sanguin avec NFS (hyperleucocytose significative si > 15 G/L chez la femme enceinte), CRP, fonction rénale, glycémie
    • Echographie rénale pour rechercher une forme compliquée
    • Bactériologie = ECBU avec antibiogramme + hémocultures

Complications

• Maternelles
  • Bactériurie asymptomatique ou cystite → Risque de MAP, PNA et de récidive
  • PNA → Abcès rénal, sepsis voire choc septique, récidive, néphrite interstitielle chronique
• Fœtales
  • Prématurité
  • Hypotrophie fœtale si infection chronique asymptomatique
  • Augmentation de la mortalité périnatale et infections néonatales

Prise en charge

• Antibiothérapie à bonne diffusion urinaire active sur les BGN après réalisation des prélèvements
• Aminosides, quinolones et sulfamides contre-indiqués pendant la grossesse
• Bactériurie asymptomatique :
  • Antibiothérapie per os après obtention de l'antibiogramme 5 jours (7 pour furanes) : Amoxicilline +++, Amoxiclav, C3G, Nitrofurantoïne, Pivmecillinam
  • Pas de place pour les traitements courts
  • MHD : boissons abondantes, mictions fréquentes, bonne hygiène locale
  • Contrôle ECBU à 8-10 jours puis tous les mois
• Cystite aiguë gravidique
  • ECBU systématique
  • Traitement probabiliste initial : Céfixime ou nitrofurantoïne
  • Secondairement adapté à l'antibiogramme : Amoxicilline, Amoxiclav, C3G orale, Nitrofurantoïne, Pivmécillinam
  • ≥ 5 jours (7 pour furanes)
  • ECBU de contrôle 10 jours après la fin du traitement
• Pyélonéphrite aiguë gravidique
  • Hospitalisation, ECBU, échographie des voies urinaires, bilan du retentissement fœtal
  • Repos, VVP, apports hydriques abondants, antipyrétiques
  • ATB probabiliste : C3G parentérale (type Ceftriaxone Rocéphine) avec relais per os après 48h d'apyrexie et adaptation secondaire à l'antibiogramme
  • ≥ 14 jours
  • Surveillance maternelle et fœtale : constantes, diurèse, MAF, CU, RCF
  • Contrôle ECBU à 48h puis 10 jours après fin du traitement et tous les mois ensuite
• Si MAP → Corticothérapie + tocolyse

Médicaments

• 5% des malformations d'origine toxique ou médicamenteuse
• Risque tératogène dépend de l'âge gestationnel :
  • 0 à 10 jours → Loi du tout ou rien → Avortement spontané précoce ou rien
  • 4 à 10 SA → Organogenèse → Risque maximal
  • > 10 SA → Pas de risque tératogène mais risque d'entraver le développement et la maturation
• Trois démarches :
  • Préventive : Choisir le traitement le moins nocif pour l'enfant et le plus efficace pour la mère → Médicament le plus connu, rechercher des interactions médicamenteuses, surveillance spécifique
  • Prospective : Evaluer le risque pour l'enfant → terme lors de l'exposition, indication du traitement, analyse des données de pharmacovigilance, ne pas affoler la patiente
  • Rétrospective : Rechercher un lien entre une pathologie de l'enfant et une exposition in utero → Compte-rendu détaillé du déroulement de la grossesse, recherche d'une autre cause, notification à la pharmacovigilance

Exemples de médicaments notables

• Distilbène : œstrogène de synthèse donné jusqu'en 1977 pour la prévention des avortements spontanés
  • Cas d'adénocarcinomes à cellules claires du vagin chez les jeunes filles exposées in utero
  • Complications génitales et obstétricales : hypoplasie du col utérin, anomalies utérines, anomalies des trompes ; avec pour conséquence infertilité, risque de GEU, avortements spontanés et accouchements prématurés

Dermatologie

• Isotrétinoïne : traitement de l'acné sévère
  • Effet tératogène majeur
  • Information des patientes
  • Test de grossesse pré-thérapeutique + tous les 2 mois pendant le traitement et 5 semaines après
  • Contraception efficace 1 mois avant, pendant et 1 mois après
• Acitrétine : kératolytique (psoriasis +++)
  • Effet tératogène majeur également
  • Contraception efficace 1 mois avant et jusqu'à 2 ans après

Neurologie

• Antiépileptiques :
  • Risque malformatif multiplié par 2 à 3 (moins pour la lamotrigine et la carbamazépine)
• Inducteurs enzymatiques : Phénobarbital, Phénytoïne et Carbamazépine
  • Action sur le métabolisme des vitamines K et D
  • Risque de syndrome hémorragique précoce → Supplémentation systématique en vitamine K per os le dernier mois de grossesse + vitamine D 1000 UI/j au dernier trimestre
• Valproate :
  • Risque d'anomalie de fermeture du tube neural (spina bifida et myéloméningocèle notamment)
  • Supplémentation en acide folique 2 mois avant et 1 mois après la conception
  • Surveillance par taux d'α-fœto-protéine maternel et échographies spécialisées

Psychiatrie

• Lithium
  • Risque de malformations cardiaques
  • Dépistage par échographie spécialisée
• Neuroleptiques
  • Risque de syndrome extra-pyramidal néonatal
  • Risque d'imprégnation atropinique : tachycardie, hyperexcitabilité, rétention d'urine, retard à l'émission du méconium
• Antidépresseurs
  • Risque néonatal : détresse respiratoire, hyperexcitabilité
  • Pas d'arrêt brutal
• Benzodiazépines
  • Risque néonatal : dépression respiratoire, hypotonie, syndrome de sevrage
  • Diminuer les posologies sans arrêt brutal

Cardiologie

• AVK
  • Contre-indiqués durant la grossesse : risque tératogène au 1^er trimestre et risque hémorragique au 3^ème trimestre
  • Relais par héparine
• β-bloquants
  • Risque néonatal : hypoglycémie, bradycardie
  • Surveillance du nouveau-né les 5 premiers jours
• IEC
  • Contre-indication pendant la grossesse
  • Risque d'oligurie → oligoamnios
  • En fin de grossesse, risque d'insuffisance rénale fœtale, RCIU, déformations crânio-faciales

AINS

• Mettre en garde contre l'auto-médication
• Strictement contre-indiqués
• Risques de fermeture prématurée du canal artériel, HTAP, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale

Antibiotiques

• Innocuité établie : Pénicillines +++, céphalosporines, macrolides, synergistine, polypeptides, furanes au 2^ème trimestre, rifampicine et imidazolés aux 2^ème et 3^ème trimestres
• Contre-indiqués :
  • Tétracyclines : coloration des dents de lait
  • Aminosides : ototoxicité
  • Quinolones : atteintes articulaires
  • Sulfamides : hémolyse avec ictère nucléaire en fin de grossesse

Vaccins

• Contre-indication aux vaccins vivants atténués : BCG, ROR, polio oral, fièvre jaune, varicelle
• Autorisés : Tétanos, grippe, rage, HPV

Toxiques

Tabac

• Principale toxicité fœtale due à l'absorption de monoxyde de carbone → formation de carboxyhémoglobine → hypoxie fœtale
• Dépendance due à la nicotine

Risques maternels et obstétricaux

• Diminution de la fertilité
• RR × 2 de GEU, relation dose-effet
• RR × 2 d'avortement spontané précoce (dose-dépendant)
• RR × 2 d'accouchement prématuré
• RR × 3 de RPM
• RCIU : Diminution du poids de naissance proportionnel au nombre de cigarettes fumées
  • Rôle du tabagisme passif prouvé
  • Secondaire à l'hypoxémie fœtale
• Anomalies placentaires : Placenta praevia (RR × 2), HRP (RR × 2, 20% des HRP seraient dus au tabac)
• MFIU : 11% des MFIU attribuables au tabac

Risques néonatals

• Augmentation du risque de mort subite du nourrisson (RR × 2)
• Effets sur l'allaitement : diminution du volume produit, goût prononcé du lait ; pour autant le tabac n'est pas une contre-indication à l'allaitement
• Augmentation du risque d'infection respiratoire et d'asthme dans l'enfance

Sevrage tabagique

• Bénéfices à tout stade de la grossesse
• Mais le plus tôt le mieux
• Consultation spécialisée tabacologue
• Evaluation de la dépendance (test de Fagerström), taux de CO dans l'air expiré
• Substituts nicotiniques si sevrage très symptomatique
• MHD, psychothérapie individuelle et de groupe
• Prévention des rechutes

Alcool

• Traverse le placenta et le foie fœtal a des capacités de détoxication très faibles → fortes concentrations atteintes
• Effet tératogène et neurotoxique
• Aucune consommation n'est anodine
• Syndrome d'alcoolisation fœtale :
  • Première cause de retard mental non-génétique
  • 1/300 naissances dans le Nord
  • Effet démontre à partir de 30 g/j
  • RCIU harmonieux
  • Dysmorphie crânio-faciale : fentes palpébrales étroites, bosse de tissu sous-cutané entre les sourcils, ensellure nasale excessive, philtrum long et bombant (verre de montre), lèvre supérieure mince, oreilles basses et décollées
  • Malformations congénitales : cardiaques, squelettiques, uro-génitales...
  • Anomalies neuro-comportementales : syndrome de sevrage, retard des acquisitions, troubles du tonus, instabilité psycho-motrice, retard intellectuel
• Prise en charge :
  • Diagnostic évoqué sur l'interrogatoire, consommation minimisée +++
  • Examens : Alcoolémie, γ-GT, VGM
  • Prise en charge multidisciplinaire, addictologique, psychothérapie
• Objectif zéro verre

Autres drogues

Opiacés

• Notamment héroïne +++ et TSO
• Risques maternels :
  • Retard au diagnostic de grossesse (aménorrhée induite)
  • Risque d'avortement spontané augmenté
  • Risque infectieux : HIV, HBV, HCV
• Risques fœtaux :
  • RCIU (souvent aggravé par co-addiction tabagique et malnutrition)
  • Risque d'accouchement prématuré dans les périodes de manque
  • Risque de MFIU
  • Augmentation de la mortalité périnatale
  • Pas de risque tératogène
• Risques néonatals :
  • Syndrome de sevrage après intervalle libre, avec troubles respiratoires (tachypnée et apnées), neurologiques (trémulations, convulsions) et digestifs (diarrhée avec risque de déshydratation)
• Prise en charge
  • Multidisciplinaire +++
  • Substitution (Methadone ou Buprénorphine HD)
  • Soutien psychosocial +++, PMI

Cocaïne

• Conséquences :
  • Perturbations hémodynamiques → poussées hypertensives et vasoconstriction → hypoperfusion placentaire
  • Neurotoxicité
  • Augmentation des CU
• Risques maternels :
  • FCS
  • Prééclampsie
  • HRP
  • Risques habituels : IDM, AVC, OAP
• Risques fœtaux :
  • Malformations (cérébrales mais également nombreux autres organes)
  • RCIU
  • Risque d'accouchement prématuré
• Risques néonatals :
  • Neurologiques : convulsions, séquelles psycho-motrices
  • Syndrome de manque
  • Risque d'entérocolite ulcéro-nécrosante et d'infarctus mésentérique
  • Augmentation du risque de mort subite du nourrisson
  • Passage de la cocaïne dans le lait maternel → risque d'intoxication
  • Pathologies infectieuses transmises (HIV...)

Cannabis

• Effets tératogènes démontrés chez l'animal
• RCIU
• Prématurité
• Troubles du comportement néonatals (hyperexcitabilité, troubles du sommeil)
• Risque augmenté de leucémie non-lymphoblastique

Irradiation

• Principe de précaution → Eviter tout examen radiologique non-indispensable
• Différence entre
  • Effets déterministes = dose seuil, notion de destruction cellulaire
  • Effets stochastiques = "aléatoire", pas de dose seuil, responsable de cancers radio-induits
• Dose absorbée (en Gray) / dose équivalente (en Sievert)

Risques

• De 0 à 10 jours post-conceptionnels : loi du « tout ou rien »
• 4 à 10 SA → Organogenèse : malformations à partir de 100 mGy (très rarement atteinte dans domaine radiologique diagnostique) → Imagerie diagnostique est très peu probablement à l'origine de malformations
• > 10 SA → Développement fœtal : Pas de risque de malformation, mais risques carcinogènes (leucémies +++) pour doses > 300 mGy + risque de retentissement sur le développement cérébral (retard mental) si dose > 500 mGy entre 10 et 17 SA

Conduite à tenir

• En cas d'irradiation accidentelle :
  • Préciser l'âge gestationnel lors de l'irradiation
  • Calcul de la dose délivrée
  • Evaluation multidisciplinaire du risque + CRAT
  • Si dose > 500 mGy entre 5 et 17 SA, demande d'IMG recevable
  • Pas de risque si exposition < 100 mGy
• En cas d'indication à un examen diagnostique :
  • Eviter de principe tout examen irradiant
  • Balance bénéfice/risque, mais pas au détriment de la santé maternelle
  • Limiter l'irradiation fœtale : choix de la technique la moins irradiante, tablier de plomb

Produits de contraste

• Iodés :
  • Thyroïde fœtale fixe l'iode à partir de 10 SA
  • Risque de dysthyroïdie
  • Utilisation possible si nécessaire
• Gadolinium :
  • Pas d'effet tératogène chez l'animal
  • Passage transplacentaire faible
  • Utilisation possible si nécessaire