177 : Prescription et surveillance des psychotropes : Différence entre versions

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*Prescrire et surveiller un médicament appartenant aux principales classes de psychotropes
 
*Prescrire et surveiller un médicament appartenant aux principales classes de psychotropes
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= Anxiolytiques et hypnotiques =
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*Anxiolytiques = médicaments destinés à diminuer/supprimer l'anxiété :
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**'''Benzodiazépines'''
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**Anti-histaminiques
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**Carbamates (méprobamate (''Equanil''))
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**Agonistes 5HT1A (buspirone (''Buspar''))
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**β-bloquants
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*Hypnotiques = médicaments destinés à induire/maintenir le sommeil :
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**'''Benzodiazépines'''
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**Apparentés aux BZD : Zopiclone (''Imovane''), Zolpidem (''Stilnox'')
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== Benzodiazépines ==
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=== Propriétés ===
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*Agonistes GABA
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*Effets :
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**Sédatif
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**Anxiolytique
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**Myorelaxant
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**Anticonvulsivant
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**Amnésiant
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**Orexigène
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*Classées selon les demi-vies :
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**Courte : Oxazépam (8h), alprazolam (10-20h), lorazépam (10-20h)
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**Intermédiaire : clonazépam (20-60h), bromazépam (''Lexomil'') (20h)
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**Longue : prazépam (''Lysanxia'', 30-150h), clorazépate (''Tranxène'', 30-150h), diazépam (32-47h)
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=== Indications ===
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*Troubles anxieux :
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**Traitement ponctuel des [[attaque de panique|attaques de panique]]
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**Troubles de l'adaptation
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**Traitement '''symptomatique''' de l'anxiété → ne pas négliger la prise en charge du trouble sous-jacent
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*[[Dépression]] : association aux antidépresseurs initialement pour '''prévenir la levée d'inhibition'''
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*Psychoses : traitement de l'anxiété
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*Autres :
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**Psychiatrie : '''sevrage alcoolique''', '''troubles du sommeil''', akathisies liées aux neuroleptiques, sevrages en opiacés
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**Autres domaines : '''traitement aigu de la crise d'épilepsie''', anxiété secondaire à une pathologie organique, convulsions fébriles de l'enfant, prémédication avant chirurgie
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=== Précautions ===
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*'''Contre-indications''' :
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**'''Insuffisance respiratoire sévère''' dont SAS
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**Insuffisance hépatique sévère ('''seul l'oxazépam pourra être utilisé''')
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**'''Myasthénie'''
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**Hypersensibilité
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*Précautions d'emploi :
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**Sujet âgé : utilisation prudente, risque de chute, syndromes confusionnels et troubles mnésiques
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**Grossesse : risques néonataux de détresse respiratoire, hypotonie, syndrome de sevrage
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=== Effets indésirables ===
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*'''Sédation''' : somnolance, asthénie... Potentialisée par l'alcool, '''informer de la dangerosité de la conduite sous BZD'''
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*Troubles cognitifs : mnésiques +++, de l'attention
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*Rares réactions paradoxales avec agitation, excitation, agressivité, parfois délire (sujets âgés/alcool/personnalités pathologiques +++)
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*'''Dépendance/sevrage''' :
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**Syndrome de sevrage : anxiété, irritabilité, tremblements, sueurs, nausées, insomnie, myalgies, voire crises convulsives, confusion et hallucinations
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**Facteurs favorisants : traitement prolongé, posologies élevées, arrêt brutal, BZD à demi-vie courte
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=== Prescription ===
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*Référence médicale opposable :
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**'''A dose minimale efficace'''
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**'''Sur la durée la plus courte possible''' (maximum 4 à 12 semaines pour l'anxiété, 2 à 4 semaines pour l'insomnie)
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**Ne pas associer deux anxiolytiques ou deux hypnotiques
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*Choix de molécule : selon la demi-vie et éventuellement le métabolisme (oxazépam si insuffisance hépatocellulaire)
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*Voie d'administration : orale +++, IV pour l'épilepsie
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*'''Arrêt doit être progressifs''' surtout si traitement prolongé
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== Autres anxiolytiques ==
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*Antihistaminiques :
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**Anti-H1 avec propriétés anxiolytiques et sédatives : '''Hydroxyzine''' (''Atarax'')
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**'''Pas de dépendance'''
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**Attention chez le sujet âgé : '''effets anticholinergiques''' → risque de [[RAU]], [[GAFA]], syndrome confusionnel
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*Carbamates (méprobamate (''Equanil'')) :
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**Anxiolytiques, hypnotiques, myorelaxants et sédatifs
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**Risque de dépendance, '''risque létal élevé en cas d'intoxication'''
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*Agonistes 5HT1A (buspirone (''Buspar'')) :
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**Avantages : pas de dépendance, pas d'effet sédatif, pas de troubles cognitifs
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**Inconvénient : '''délai d'action long''' (15 jours)
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*β-bloquants (propranolol (''Avlocardyl'')) :
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**Traitement symptomatique de la part '''somatique''' de l'anxiété
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**Indication principale : '''anxiété de performance'''
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= Antidépresseurs =
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*Modulent la transmission noradrénergique, sérotoninergique et dopaminergique
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== Indications ==
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*Traitement curatif des '''[[EDM]] modérés ou sévères'''
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*Prévention des rechutes dépressives
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*Troubles anxieux :
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**TAG
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**Trouble panique
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**TOC
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**Phobie sociale
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**[[PTSD]]
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*Psychose paranoïaque, en association aux neuroleptiques
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*Douleurs neuropathiques pour les tricycliques
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*Enurésie
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*Troubles du sommeil
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== Classes ==
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=== Antidépresseurs tricycliques ===
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*Clomipramine (''Anafranil''), amytryptilline (''Laroxyl'')
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*Contre-indications :
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**'''[[GAFA]]''' ou patient à risque de GAFA
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**[[RAU]]
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**Infarctus du myocarde récent → '''ECG systématique après 40 ans ou si ATCD cardiovasculaires'''
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*Précautions :
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**En cas d'épilepsie
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**Chez le sujet âgé : risque d'hypotension orthostatique, de sédation, fréquence de l'HBP chez l'homme (RAU)
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**Pathologies cardiaques (coronaropathie, troubles du rythme, insuffisance cardiaque décompensée)
 +
**Insuffisance hépatique et rénale avec risque de surdosage
 +
*Effets indésirables :
 +
**Anticholinergiques : sécheresse buccale, troubles de l'accomodation, RAU, dysurie, constipation
 +
**Cardiovasculaires : hypotension orthostatique, tachycardie, troubles du rythme ou de la conduction
 +
**Psychiques : excitation, '''levée d'inhibition''', insomnie
 +
**Neurologiques : tremblements, dysarthrie, troubles mnésiques, confusion, polynévrite, sédation
 +
=== Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ===
 +
*'''Antidépresseurs de première intention'''
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*Sous-classes :
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**Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) : fluoxétine (''Prozac''), paroxétine (''Déroxat'')
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**Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la NOR-adrénaline (IRSNa) : venlafaxine (''Effexor'')
 +
*Contre-indication : '''association aux IMAO non-sélectifs'''
 +
*Précautions : risque d'interaction médicamenteuse (inducteurs enzymatiques) avec AVK, β-bloquants, IMAO sélectifs, lithium, carbamazépine
 +
*Effets indésirables :
 +
**Bénins et transitoires : céphalées, tremblements, nausées, vomissements, troubles de la libido, anorexie
 +
**Hépatite cytolytique ou cholestatique
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**'''Syndrome sérotoninergique''' :
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**Surtout si association à un autre ATD ou surdosage
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**Agitation, confusion, tremblements, myoclonies, rigidité, hyperthermie, HTA paroxystique
 +
**Traitement : arrêt de l'ATD, benzodiazépine, ± réanimation
 +
*Syndrome de sevrage (arrêt brutal) : vertige, nausées, agitation, insomnie, sudation
 +
=== Inhibiteurs de la mono-amine oxydase ===
 +
*IMAO non-sélectifs (Iproniazide (''Marsilid'')) :
 +
**Contre-indications : HTA non-contrôlée, phéochromocytome, insuffisance hépatique sévère, association aux autres ATD, alimentation riche en tyramine/tryptophane/caféine, allaitement
 +
**Précautions : grossesse, ATCD d'AVC ou cardiovasculaires
 +
**Effets indésirables : dépendance, HTA, syndrome sérotoninergique, hépatite cytolytique
 +
*IMAO sélectifs (Moclobémide (''Moclamine'') :
 +
**Contre-indications : association aux IMAO non-sélectifs, aux triptans, état maniaque ou délirant, âge < 15 ans, allaitement
 +
**Précautions : grossesse, HTA, association aux sérotoninergiques/sympathomimétiques/morphiniques
 +
**Effets indésirables : syndrome sérotoninergique, hépatite cytolytique
 +
=== Autres ===
 +
*Miansérine (''Athymil'')
 +
*Mirtazapine (''Norset'')
 +
*Tianeptine (''Stablon'')
 +
*Agomélatine (''Valdoxan'')
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== Prescription dans la dépression ==
 +
*Débuter à faible dose, augmentation progressive jusqu'à la dose efficace
 +
*'''Surveillance''' : ECG si tricycliques, bilan hépatique et NFS si venlafaxine ou IMAO, ionogramme chez les sujets âgés
 +
*'''Effet attendu qu'après 2 à 3 semaines''', attendre '''6 semaines avant de remettre en cause le traitement'''
 +
*'''Levée d'inhibition''' :
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**Risque de passage à l'acte
 +
**Prévention par association d'un traitement sédatif (BZD +++) arrêté après amélioration du contenu de la pensée
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*Education du patient :
 +
**Pour optimiser l'observance
 +
**Effets attendus et dans quel délai
 +
**Effets indésirables et conduites à tenir
 +
**Poursuite du traitement '''au-delà de l'arrêt des symptômes'''
 +
**Suivi régulier
 +
*Durée : 4 à 9 mois '''après résolution du syndrome dépressif'''
 +
*Arrêt progressif, par paliers, avec surveillance
 +
*Absence de réponse :
 +
**Vérifier l'observance et la posologie
 +
**Changer d'ATD si traitement bien pris > 6 semaines
 +
**'''Dépression résistante''' : échec de 2 ATD dont un imipraminique
 +
***Association de 2 ATD de classes différentes
 +
***Traitement adjuvant (thymorégulateur, hormones thyroïdiennes, neuroleptiques atypiques)
 +
***Sismothérapie
 +
 +
= Thymorégulateurs =
 +
== Lithium ==
 +
*'''Traitement de référence de l'accès maniaque et de la prévention des rechutes du trouble bipolaire'''
 +
*Sels de lithium = carbonate de lithium, libération immédiate ou prolongée
 +
=== Indications ===
 +
*Traitement de l'accès maniaque : '''première intention''', efficace en 1 à 3 semaines, souvent associé à un neuroleptique en début de traitement
 +
*Prévention des rechutes du trouble bipolaire : '''première intention'''
 +
*Trouble schizo-affectif en association aux neuroleptiques
 +
=== Précautions ===
 +
*Contre-indications :
 +
**'''Insuffisance rénale'''
 +
**Hypersensibilité
 +
**Allaitement
 +
*Précautions d'emploi :
 +
**'''Troubles du rythme cardiaque'''
 +
**A éviter en cas d'insuffisance cardiaque
 +
**'''Corriger une hypothyroïdie avant de débuter le traitement'''
 +
*Associations contre-indiquées :
 +
**Pharmacocinétique : '''diurétiques''', '''AINS''', IEC, ARAII
 +
**'''Carbamazépine''' : neurotoxicité
 +
*Toxicité rénale :
 +
**La plupart du temps, '''néphropathie tubulo-interstitielle''' par action sur les récepteurs à l'ADH tubulaires → '''diabète insipide néphrogénique''', insuffisance rénale chronique
 +
**Rarement, néphropathie glomérulaire avec [[SN|syndrome néphrotique]]
 +
*Toxicité thyroïdienne : risque d'hypothyroïdie → à substituer
 +
*Grossesse :
 +
**Non-préparée : risque de cardiopathie → dépistage échographique
 +
**Désir de grossesse :
 +
***Soit arrêt jusqu'au 2<sup>ème</sup> trimestre si maladie stable
 +
***Soit switch pour un autre thymorégulateur
 +
*Sismothérapie : risque d'aggravation de la confusion post-critique → arrêter ou diminuer avant
 +
*Nécessité d'une '''contraception efficace''' chez la femme en âge de procréer
 +
*Remise d'une carte + carnet de surveillance des lithémies
 +
=== Bilan pré-lithium ===
 +
*Examen clinique complet
 +
*'''ECG'''
 +
*Biologie :
 +
**Hémogramme
 +
**Ionogramme sanguin, '''calcémie'''
 +
**Créatininémie avec clairance
 +
**Glycémie à jeun
 +
**'''TSH'''
 +
**BU ± protéinurie des 24h
 +
**'''β-hCG'''
 +
*EEG si ATCD neurologiques
 +
=== Mise en route ===
 +
*Accès maniaque :
 +
**Dès le diagnostic posé
 +
**Association à un neuroleptique en début de traitement à cause du délai d'action
 +
**Augmentation progressive des doses
 +
**'''Adaptation à la lithémie''' dosée à 5 jours
 +
*Prévention des rechutes du trouble bipolaire :
 +
**Après accès maniaque ou épisodes dépressifs récurrents avec notion d'épisodes hypomaniaques
 +
**Information sur les modalités, la surveillance, les signes de surdosage, les associations contre-indiquées
 +
**Posologie adaptée à la lithémie
 +
=== Surveillance ===
 +
*Clinique :
 +
**Efficacité : évaluée après '''2 ans''' de traitement en cas de prophylaxie des rechutes (diminution d'intensité et de fréquence)
 +
**Tolérance : tremblements, troubles digestifs (diarrhée, nausée), prise de poids, syndrome polyuro-polydipsique
 +
**'''Surdosage''' :
 +
***Clinique : diarrhée, vomissements, tremblements, fasciculations, ataxie, dysarthrie, vertiges, altération de la vigilance jusqu'au coma hypertonique, crises convulsives
 +
***CAT : hospitalisation en réanimation, arrêt du lithium, dosage de la lithémie, monitoring, bilan hydro-électrolytique
 +
*Lithémie :
 +
**Hebdomadaire le premier mois
 +
**Puis tous les 2 à 6 mois
 +
**5 jours après tout changement de posologie
 +
**En cas d'affection médicale intercurrente ou d'introduction d'un autre médicament
 +
*Biologie : TSH, créatinine, calcémie
 +
== Anti-épileptiques ==
 +
=== Divalproate et valpromide ===
 +
==== Indications ====
 +
*Accès maniaque :
 +
**Inefficacité, contre-indication ou mauvaise tolérance du lithium
 +
**Association initiale à un neuroleptique (délai d'action)
 +
*Prévention des rechutes du trouble bipolaire s'ils ont été efficaces sur un épisode maniaque
 +
==== Précautions ====
 +
*Contre-indications :
 +
**Hépatite, porphyrie hépatique, ATCD d'hépatite médicamenteuse
 +
**Hypersensibilité
 +
*Déconseillés pendant la grossesse et l'allaitement (voir [[20 : Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation#Neurologie|item 20]])
 +
*Interactions médicamenteuses :
 +
**Carbamazépine : association prudente (dosage de la carbamazépinémie)
 +
**Lamotrigine : risque d'allergies cutanées graves
 +
==== Prescription ====
 +
*Bilan pré-thérapeutique :
 +
**Examen clinique complet
 +
**Hémogramme, bilan hépatique, β-hCG
 +
*Initiation du traitement : augmentation progressive des doses, surveillance des concentrations optionnelle
 +
*Surveillance :
 +
**Efficacité
 +
**Tolérance : digestive (diarrhée, nausées), prise de poids, tremblements
 +
**Biologique : bilan hépatique, hémogramme
 +
=== Carbamazépine ===
 +
*Indications : accès maniaque et prévention des rechutes du trouble bipolaire en cas d'inefficacité/contre-indication/mauvaise tolérance au lithium
 +
*Contre-indications :
 +
**Grossesse, allaitement
 +
**Hypersensibilité
 +
**Troubles du rythme cardiaque (BAV)
 +
**ATCD d'hypoplasie médullaire ou de porphyrie hépatique
 +
*Précautions : surveillance si insuffisance rénale ou hépatique
 +
*Interactions : '''inducteur enzymatique'''
 +
**Diminution des taux sériques des BZD, NLP, ATD, anticoagulants, hormones thyroïdiennes, pilule estroprogestative
 +
**Augmentation des taux sériques du valproate, des ISRS
 +
*Bilan pré-thérapeutique :
 +
**Hémogramme, ionogramme, créatinine, bilan hépatique, β-hCG
 +
**ECG
 +
*Initiation à doses progressivement croissantes
 +
*Surveillance :
 +
**Effets indésirables : diarrhée, nausées, somnolence, vertiges, prise de poids, allergie cutanée, cytolyse hépatique, leucopénie, [[SIADH]]
 +
**Biologique : carbamazépinémie, hémogramme, bilan hépatique
 +
=== Lamotrigine ===
 +
*Indication : traitement préventif des épisodes dépressifs chez les patients bipolaires
 +
*Précautions : doses progressivement croissantes, '''risque de [[toxidermie]]s'''
 +
=== Neuroleptiques ===
 +
*AMM dans l'accès maniaque :
 +
**Olanzapine (''Zyprexa'')
 +
**Rispéridone (''Risperdal'')
 +
**Aripiprazole (''Abilify'')
 +
*Traitement préventif des rechutes si efficaces sur l'accès maniaque
 +
 +
= Neuroleptiques =
 +
*Modulation de la transmission dopaminergique
 +
*Indications :
 +
**[[BDA|Bouffée délirante aiguë]]
 +
**Episode maniaque ou dépressif délirant
 +
**Etat d'agitation aigu
 +
**Schizophrénie
 +
**Psychoses chroniques
 +
*Molécules :
 +
**Cyamémazine (''Tercian'') : neuroleptique sédatif, NLP de l'urgence
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**Halopéridol (''Haldol''), existe en NLP d'action prolongée (''Haldol décanoas'') IM, effet anti-hallucinatoire +++
 +
**Chlorpromazine (''Largactil'')
 +
**Olanzapine (''Zyprexa'')
 +
**Loxapine (''Loxapac''), NLP de l'urgence, sédatif
 +
**Rispéridone (''Risperdal''), existe en NLP d'action prolongée (''Risperdal consta'') IM
 +
**Aripiprazole (''Abilify''), particulièrement efficace sur les symptômes négaitfs
 +
**Clozapine (''Leponex'') : très efficace mais '''risque élevé d'agranulocytose''' → prescrit après échec de plusieurs autres classes de NLP inefficaces avec surveillance stricte de l'hémogramme
 +
== Précautions ==
 +
*Contre-indications :
 +
**'''[[GAFA]]'''
 +
**'''[[RAU]]'''
 +
**Hypersensibilité
 +
*Précautions d'emploi :
 +
**Risque d''''allongement du QT''' → '''ECG préthérapeutique systématique''' et surveillance +++ si hypokaliémie ou QT long préexistant
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**Maladie de Parkinson
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**Epilepsie, myasthénie, SEP en poussée
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**Insuffisances rénale, respiratoire et hépatique
 +
**Cardiopathie, AVC
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**Grossesse et allaitement
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**'''Diabète et hyperlipidémies''' pour les neuroleptiques atypiques
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== Effets indésirables ==
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*Neurologiques :
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**Dyskinésies aiguës
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**Syndrome extra-pyramidal
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**Dyskinésies tardives
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**Crises comitiales
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**Confusion
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*Anticholinergiques :
 +
**Xérostomie
 +
**Dysurie, constipation
 +
**Glaucome, trouble de l'accomodation
 +
*Cardiovasculaires :
 +
**Hypotension orthostatique
 +
**Allongement du QT
 +
*Métaboliques : hyperprolactinémie, prise de poids, diabète, hyperlipidémie
 +
*Psychiatriques : passivité, somnolence, indifférence affective, dépression
 +
*Rarement : ictère, hépatite cytolytique, dépôts pigmentaires, photosensibilisation, leucopénie...
 +
*'''Syndrome malin des neuroleptiques''' :
 +
**Mise en jeu du '''pronostic vital'''
 +
**Clinique : '''hyperthermie''', sueurs profuses, rigidité extrapyramidale, collapsus cardiovasculaire, coma
 +
**Biologie : ↑ CPK, cytolyse hépatique, hyperleucocytose
 +
**'''Urgence thérapeutique''' : '''arrêt total et définitif du NLP''', réanimation
 +
**Contre-indication à vie à la classe concernée, pharmacovigilance
 +
== Prescription ==
 +
*Monothérapie initialement, augmentation progressive des doses
 +
*Bilan pré-thérapeutique :
 +
**'''ECG'''
 +
**Hémogramme, ionogramme, fonction rénale, glycémie, bilan lipidique, β-hCG
 +
*Surveillance :
 +
**T°c, pouls, PA, ECG, examen neurologique, transit, diurèse, poids
 +
**Glycémie et bilan lipidique annuels, hémogramme si clozapine
 +
*Arrêt : diminution progressive des doses
  
  

Version du 27 septembre 2013 à 10:10

Objectifs

  • Prescrire et surveiller un médicament appartenant aux principales classes de psychotropes

Anxiolytiques et hypnotiques

  • Anxiolytiques = médicaments destinés à diminuer/supprimer l'anxiété :
    • Benzodiazépines
    • Anti-histaminiques
    • Carbamates (méprobamate (Equanil))
    • Agonistes 5HT1A (buspirone (Buspar))
    • β-bloquants
  • Hypnotiques = médicaments destinés à induire/maintenir le sommeil :
    • Benzodiazépines
    • Apparentés aux BZD : Zopiclone (Imovane), Zolpidem (Stilnox)

Benzodiazépines

Propriétés

  • Agonistes GABA
  • Effets :
    • Sédatif
    • Anxiolytique
    • Myorelaxant
    • Anticonvulsivant
    • Amnésiant
    • Orexigène
  • Classées selon les demi-vies :
    • Courte : Oxazépam (8h), alprazolam (10-20h), lorazépam (10-20h)
    • Intermédiaire : clonazépam (20-60h), bromazépam (Lexomil) (20h)
    • Longue : prazépam (Lysanxia, 30-150h), clorazépate (Tranxène, 30-150h), diazépam (32-47h)

Indications

  • Troubles anxieux :
    • Traitement ponctuel des attaques de panique
    • Troubles de l'adaptation
    • Traitement symptomatique de l'anxiété → ne pas négliger la prise en charge du trouble sous-jacent
  • Dépression : association aux antidépresseurs initialement pour prévenir la levée d'inhibition
  • Psychoses : traitement de l'anxiété
  • Autres :
    • Psychiatrie : sevrage alcoolique, troubles du sommeil, akathisies liées aux neuroleptiques, sevrages en opiacés
    • Autres domaines : traitement aigu de la crise d'épilepsie, anxiété secondaire à une pathologie organique, convulsions fébriles de l'enfant, prémédication avant chirurgie

Précautions

  • Contre-indications :
    • Insuffisance respiratoire sévère dont SAS
    • Insuffisance hépatique sévère (seul l'oxazépam pourra être utilisé)
    • Myasthénie
    • Hypersensibilité
  • Précautions d'emploi :
    • Sujet âgé : utilisation prudente, risque de chute, syndromes confusionnels et troubles mnésiques
    • Grossesse : risques néonataux de détresse respiratoire, hypotonie, syndrome de sevrage

Effets indésirables

  • Sédation : somnolance, asthénie... Potentialisée par l'alcool, informer de la dangerosité de la conduite sous BZD
  • Troubles cognitifs : mnésiques +++, de l'attention
  • Rares réactions paradoxales avec agitation, excitation, agressivité, parfois délire (sujets âgés/alcool/personnalités pathologiques +++)
  • Dépendance/sevrage :
    • Syndrome de sevrage : anxiété, irritabilité, tremblements, sueurs, nausées, insomnie, myalgies, voire crises convulsives, confusion et hallucinations
    • Facteurs favorisants : traitement prolongé, posologies élevées, arrêt brutal, BZD à demi-vie courte

Prescription

  • Référence médicale opposable :
    • A dose minimale efficace
    • Sur la durée la plus courte possible (maximum 4 à 12 semaines pour l'anxiété, 2 à 4 semaines pour l'insomnie)
    • Ne pas associer deux anxiolytiques ou deux hypnotiques
  • Choix de molécule : selon la demi-vie et éventuellement le métabolisme (oxazépam si insuffisance hépatocellulaire)
  • Voie d'administration : orale +++, IV pour l'épilepsie
  • Arrêt doit être progressifs surtout si traitement prolongé

Autres anxiolytiques

  • Antihistaminiques :
    • Anti-H1 avec propriétés anxiolytiques et sédatives : Hydroxyzine (Atarax)
    • Pas de dépendance
    • Attention chez le sujet âgé : effets anticholinergiques → risque de RAU, GAFA, syndrome confusionnel
  • Carbamates (méprobamate (Equanil)) :
    • Anxiolytiques, hypnotiques, myorelaxants et sédatifs
    • Risque de dépendance, risque létal élevé en cas d'intoxication
  • Agonistes 5HT1A (buspirone (Buspar)) :
    • Avantages : pas de dépendance, pas d'effet sédatif, pas de troubles cognitifs
    • Inconvénient : délai d'action long (15 jours)
  • β-bloquants (propranolol (Avlocardyl)) :
    • Traitement symptomatique de la part somatique de l'anxiété
    • Indication principale : anxiété de performance

Antidépresseurs

  • Modulent la transmission noradrénergique, sérotoninergique et dopaminergique

Indications

  • Traitement curatif des EDM modérés ou sévères
  • Prévention des rechutes dépressives
  • Troubles anxieux :
    • TAG
    • Trouble panique
    • TOC
    • Phobie sociale
    • PTSD
  • Psychose paranoïaque, en association aux neuroleptiques
  • Douleurs neuropathiques pour les tricycliques
  • Enurésie
  • Troubles du sommeil

Classes

Antidépresseurs tricycliques

  • Clomipramine (Anafranil), amytryptilline (Laroxyl)
  • Contre-indications :
    • GAFA ou patient à risque de GAFA
    • RAU
    • Infarctus du myocarde récent → ECG systématique après 40 ans ou si ATCD cardiovasculaires
  • Précautions :
    • En cas d'épilepsie
    • Chez le sujet âgé : risque d'hypotension orthostatique, de sédation, fréquence de l'HBP chez l'homme (RAU)
    • Pathologies cardiaques (coronaropathie, troubles du rythme, insuffisance cardiaque décompensée)
    • Insuffisance hépatique et rénale avec risque de surdosage
  • Effets indésirables :
    • Anticholinergiques : sécheresse buccale, troubles de l'accomodation, RAU, dysurie, constipation
    • Cardiovasculaires : hypotension orthostatique, tachycardie, troubles du rythme ou de la conduction
    • Psychiques : excitation, levée d'inhibition, insomnie
    • Neurologiques : tremblements, dysarthrie, troubles mnésiques, confusion, polynévrite, sédation

Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine

  • Antidépresseurs de première intention
  • Sous-classes :
    • Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) : fluoxétine (Prozac), paroxétine (Déroxat)
    • Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la NOR-adrénaline (IRSNa) : venlafaxine (Effexor)
  • Contre-indication : association aux IMAO non-sélectifs
  • Précautions : risque d'interaction médicamenteuse (inducteurs enzymatiques) avec AVK, β-bloquants, IMAO sélectifs, lithium, carbamazépine
  • Effets indésirables :
    • Bénins et transitoires : céphalées, tremblements, nausées, vomissements, troubles de la libido, anorexie
    • Hépatite cytolytique ou cholestatique
    • Syndrome sérotoninergique :
    • Surtout si association à un autre ATD ou surdosage
    • Agitation, confusion, tremblements, myoclonies, rigidité, hyperthermie, HTA paroxystique
    • Traitement : arrêt de l'ATD, benzodiazépine, ± réanimation
  • Syndrome de sevrage (arrêt brutal) : vertige, nausées, agitation, insomnie, sudation

Inhibiteurs de la mono-amine oxydase

  • IMAO non-sélectifs (Iproniazide (Marsilid)) :
    • Contre-indications : HTA non-contrôlée, phéochromocytome, insuffisance hépatique sévère, association aux autres ATD, alimentation riche en tyramine/tryptophane/caféine, allaitement
    • Précautions : grossesse, ATCD d'AVC ou cardiovasculaires
    • Effets indésirables : dépendance, HTA, syndrome sérotoninergique, hépatite cytolytique
  • IMAO sélectifs (Moclobémide (Moclamine) :
    • Contre-indications : association aux IMAO non-sélectifs, aux triptans, état maniaque ou délirant, âge < 15 ans, allaitement
    • Précautions : grossesse, HTA, association aux sérotoninergiques/sympathomimétiques/morphiniques
    • Effets indésirables : syndrome sérotoninergique, hépatite cytolytique

Autres

  • Miansérine (Athymil)
  • Mirtazapine (Norset)
  • Tianeptine (Stablon)
  • Agomélatine (Valdoxan)

Prescription dans la dépression

  • Débuter à faible dose, augmentation progressive jusqu'à la dose efficace
  • Surveillance : ECG si tricycliques, bilan hépatique et NFS si venlafaxine ou IMAO, ionogramme chez les sujets âgés
  • Effet attendu qu'après 2 à 3 semaines, attendre 6 semaines avant de remettre en cause le traitement
  • Levée d'inhibition :
    • Risque de passage à l'acte
    • Prévention par association d'un traitement sédatif (BZD +++) arrêté après amélioration du contenu de la pensée
  • Education du patient :
    • Pour optimiser l'observance
    • Effets attendus et dans quel délai
    • Effets indésirables et conduites à tenir
    • Poursuite du traitement au-delà de l'arrêt des symptômes
    • Suivi régulier
  • Durée : 4 à 9 mois après résolution du syndrome dépressif
  • Arrêt progressif, par paliers, avec surveillance
  • Absence de réponse :
    • Vérifier l'observance et la posologie
    • Changer d'ATD si traitement bien pris > 6 semaines
    • Dépression résistante : échec de 2 ATD dont un imipraminique
      • Association de 2 ATD de classes différentes
      • Traitement adjuvant (thymorégulateur, hormones thyroïdiennes, neuroleptiques atypiques)
      • Sismothérapie

Thymorégulateurs

Lithium

  • Traitement de référence de l'accès maniaque et de la prévention des rechutes du trouble bipolaire
  • Sels de lithium = carbonate de lithium, libération immédiate ou prolongée

Indications

  • Traitement de l'accès maniaque : première intention, efficace en 1 à 3 semaines, souvent associé à un neuroleptique en début de traitement
  • Prévention des rechutes du trouble bipolaire : première intention
  • Trouble schizo-affectif en association aux neuroleptiques

Précautions

  • Contre-indications :
    • Insuffisance rénale
    • Hypersensibilité
    • Allaitement
  • Précautions d'emploi :
    • Troubles du rythme cardiaque
    • A éviter en cas d'insuffisance cardiaque
    • Corriger une hypothyroïdie avant de débuter le traitement
  • Associations contre-indiquées :
    • Pharmacocinétique : diurétiques, AINS, IEC, ARAII
    • Carbamazépine : neurotoxicité
  • Toxicité rénale :
    • La plupart du temps, néphropathie tubulo-interstitielle par action sur les récepteurs à l'ADH tubulaires → diabète insipide néphrogénique, insuffisance rénale chronique
    • Rarement, néphropathie glomérulaire avec syndrome néphrotique
  • Toxicité thyroïdienne : risque d'hypothyroïdie → à substituer
  • Grossesse :
    • Non-préparée : risque de cardiopathie → dépistage échographique
    • Désir de grossesse :
      • Soit arrêt jusqu'au 2ème trimestre si maladie stable
      • Soit switch pour un autre thymorégulateur
  • Sismothérapie : risque d'aggravation de la confusion post-critique → arrêter ou diminuer avant
  • Nécessité d'une contraception efficace chez la femme en âge de procréer
  • Remise d'une carte + carnet de surveillance des lithémies

Bilan pré-lithium

  • Examen clinique complet
  • ECG
  • Biologie :
    • Hémogramme
    • Ionogramme sanguin, calcémie
    • Créatininémie avec clairance
    • Glycémie à jeun
    • TSH
    • BU ± protéinurie des 24h
    • β-hCG
  • EEG si ATCD neurologiques

Mise en route

  • Accès maniaque :
    • Dès le diagnostic posé
    • Association à un neuroleptique en début de traitement à cause du délai d'action
    • Augmentation progressive des doses
    • Adaptation à la lithémie dosée à 5 jours
  • Prévention des rechutes du trouble bipolaire :
    • Après accès maniaque ou épisodes dépressifs récurrents avec notion d'épisodes hypomaniaques
    • Information sur les modalités, la surveillance, les signes de surdosage, les associations contre-indiquées
    • Posologie adaptée à la lithémie

Surveillance

  • Clinique :
    • Efficacité : évaluée après 2 ans de traitement en cas de prophylaxie des rechutes (diminution d'intensité et de fréquence)
    • Tolérance : tremblements, troubles digestifs (diarrhée, nausée), prise de poids, syndrome polyuro-polydipsique
    • Surdosage :
      • Clinique : diarrhée, vomissements, tremblements, fasciculations, ataxie, dysarthrie, vertiges, altération de la vigilance jusqu'au coma hypertonique, crises convulsives
      • CAT : hospitalisation en réanimation, arrêt du lithium, dosage de la lithémie, monitoring, bilan hydro-électrolytique
  • Lithémie :
    • Hebdomadaire le premier mois
    • Puis tous les 2 à 6 mois
    • 5 jours après tout changement de posologie
    • En cas d'affection médicale intercurrente ou d'introduction d'un autre médicament
  • Biologie : TSH, créatinine, calcémie

Anti-épileptiques

Divalproate et valpromide

Indications

  • Accès maniaque :
    • Inefficacité, contre-indication ou mauvaise tolérance du lithium
    • Association initiale à un neuroleptique (délai d'action)
  • Prévention des rechutes du trouble bipolaire s'ils ont été efficaces sur un épisode maniaque

Précautions

  • Contre-indications :
    • Hépatite, porphyrie hépatique, ATCD d'hépatite médicamenteuse
    • Hypersensibilité
  • Déconseillés pendant la grossesse et l'allaitement (voir item 20)
  • Interactions médicamenteuses :
    • Carbamazépine : association prudente (dosage de la carbamazépinémie)
    • Lamotrigine : risque d'allergies cutanées graves

Prescription

  • Bilan pré-thérapeutique :
    • Examen clinique complet
    • Hémogramme, bilan hépatique, β-hCG
  • Initiation du traitement : augmentation progressive des doses, surveillance des concentrations optionnelle
  • Surveillance :
    • Efficacité
    • Tolérance : digestive (diarrhée, nausées), prise de poids, tremblements
    • Biologique : bilan hépatique, hémogramme

Carbamazépine

  • Indications : accès maniaque et prévention des rechutes du trouble bipolaire en cas d'inefficacité/contre-indication/mauvaise tolérance au lithium
  • Contre-indications :
    • Grossesse, allaitement
    • Hypersensibilité
    • Troubles du rythme cardiaque (BAV)
    • ATCD d'hypoplasie médullaire ou de porphyrie hépatique
  • Précautions : surveillance si insuffisance rénale ou hépatique
  • Interactions : inducteur enzymatique
    • Diminution des taux sériques des BZD, NLP, ATD, anticoagulants, hormones thyroïdiennes, pilule estroprogestative
    • Augmentation des taux sériques du valproate, des ISRS
  • Bilan pré-thérapeutique :
    • Hémogramme, ionogramme, créatinine, bilan hépatique, β-hCG
    • ECG
  • Initiation à doses progressivement croissantes
  • Surveillance :
    • Effets indésirables : diarrhée, nausées, somnolence, vertiges, prise de poids, allergie cutanée, cytolyse hépatique, leucopénie, SIADH
    • Biologique : carbamazépinémie, hémogramme, bilan hépatique

Lamotrigine

  • Indication : traitement préventif des épisodes dépressifs chez les patients bipolaires
  • Précautions : doses progressivement croissantes, risque de toxidermies

Neuroleptiques

  • AMM dans l'accès maniaque :
    • Olanzapine (Zyprexa)
    • Rispéridone (Risperdal)
    • Aripiprazole (Abilify)
  • Traitement préventif des rechutes si efficaces sur l'accès maniaque

Neuroleptiques

  • Modulation de la transmission dopaminergique
  • Indications :
  • Molécules :
    • Cyamémazine (Tercian) : neuroleptique sédatif, NLP de l'urgence
    • Halopéridol (Haldol), existe en NLP d'action prolongée (Haldol décanoas) IM, effet anti-hallucinatoire +++
    • Chlorpromazine (Largactil)
    • Olanzapine (Zyprexa)
    • Loxapine (Loxapac), NLP de l'urgence, sédatif
    • Rispéridone (Risperdal), existe en NLP d'action prolongée (Risperdal consta) IM
    • Aripiprazole (Abilify), particulièrement efficace sur les symptômes négaitfs
    • Clozapine (Leponex) : très efficace mais risque élevé d'agranulocytose → prescrit après échec de plusieurs autres classes de NLP inefficaces avec surveillance stricte de l'hémogramme

Précautions

  • Contre-indications :
  • Précautions d'emploi :
    • Risque d'allongement du QT → ECG préthérapeutique systématique et surveillance +++ si hypokaliémie ou QT long préexistant
    • Maladie de Parkinson
    • Epilepsie, myasthénie, SEP en poussée
    • Insuffisances rénale, respiratoire et hépatique
    • Cardiopathie, AVC
    • Grossesse et allaitement
    • Diabète et hyperlipidémies pour les neuroleptiques atypiques

Effets indésirables

  • Neurologiques :
    • Dyskinésies aiguës
    • Syndrome extra-pyramidal
    • Dyskinésies tardives
    • Crises comitiales
    • Confusion
  • Anticholinergiques :
    • Xérostomie
    • Dysurie, constipation
    • Glaucome, trouble de l'accomodation
  • Cardiovasculaires :
    • Hypotension orthostatique
    • Allongement du QT
  • Métaboliques : hyperprolactinémie, prise de poids, diabète, hyperlipidémie
  • Psychiatriques : passivité, somnolence, indifférence affective, dépression
  • Rarement : ictère, hépatite cytolytique, dépôts pigmentaires, photosensibilisation, leucopénie...
  • Syndrome malin des neuroleptiques :
    • Mise en jeu du pronostic vital
    • Clinique : hyperthermie, sueurs profuses, rigidité extrapyramidale, collapsus cardiovasculaire, coma
    • Biologie : ↑ CPK, cytolyse hépatique, hyperleucocytose
    • Urgence thérapeutique : arrêt total et définitif du NLP, réanimation
    • Contre-indication à vie à la classe concernée, pharmacovigilance

Prescription

  • Monothérapie initialement, augmentation progressive des doses
  • Bilan pré-thérapeutique :
    • ECG
    • Hémogramme, ionogramme, fonction rénale, glycémie, bilan lipidique, β-hCG
  • Surveillance :
    • T°c, pouls, PA, ECG, examen neurologique, transit, diurèse, poids
    • Glycémie et bilan lipidique annuels, hémogramme si clozapine
  • Arrêt : diminution progressive des doses
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