130 : Hypertension artérielle de l’adulte
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Sommaire
Objectifs
- Expliquer l’épidémiologie, les principales causes et l’histoire naturelle de l’hypertension artérielle de l’adulte
- Réaliser le bilan initial d’une hypertension artérielle de l’adulte
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
- Décrire les principes de la prise en charge au long cours
Physiopathologie
Epidémiologie
- Environ 10% de la population, prédominance dans les pays industrialisés
- Prévalence augmente avec l'âge :
- 1% entre 20 et 29 ans
- 20% entre 60 et 69 ans
- 50% après 80 ans
- Chez la personne âgée, HTA systolique isolée +++ par vieillissement des artères élastiques
- Facteurs de risque :
- Age
- Sexe féminin
- Race noire
- Obésité
- Forte consommation de sel
- Niveau socio-économique bas
- Consommation d'alcool
- Vie sédentaire
- Stress chronique
- Prédisposition génétique
Système régulateurs
- Régulation à court terme → baroréflexe carotidien et aortique :
- Centres dans la réticulée du tronc cérébral
- Voies effectrices : chaînes sympathiques latérovertébrales vers les artères
- Rôle de la sécrétion adrénergique médullosurrénale
- Régulation à moyen terme → volémie et vasomotricité :
- Système rénine-angiotensine-aldostérone
- Peptides natriuréiques
- Régulation à long terme :
- Natriurèse de pression
- Système arginine-vasopressine
Histoire naturelle
- Hypothèses physiopathologiques :
- Maladie polygénique
- Défaut d'excrétion du sodium à long terme
- Rôle de facteurs aggravants : sel, alcool, surcharge pondérale, sédentarité
- Indicateur indépendant du risque vasculaire
- Importance épidémiologique des PA systolique et diastolique avant 60 ans, des PA systolique et pulsée après 60 ans
- Risques relatifs :
- Mortalité cardiovasculaire × 2
- AVC × 7
- Insuffisance cardiaque × 4
- Insuffisance coronaire × 3
- AOMI × 2
- Réversibilité du risque lors de la correction des chiffres tensionnels
Diagnostic
Catégorie | PA systolique | PA diastolique |
---|---|---|
PA optimale | < 120 | < 80 |
HTA grade 1 | 140 - 159 | 90 - 99 |
HTA grade 2 | 160 - 179 | 100 - 109 |
HTA grade 3 | ≥ 180 | ≥ 110 |
HTA systolique isolée | ≥ 140 | < 90 |
- Critères de mesure :
- HTA grade 1 et 2 : mesures faites au cabinet, confirmées au minimum par 2 mesures/consultation, au cours de 3 consultations successives sur 6 mois
- HTA grade 3 : 2 mesures par consultation au cours de 2 consultations rapprochées
Circonstances de découverte
- Le plus souvent fortuite car asymptomatique
- Manifestations bénignes :
- Céphalées occipitales battentes matinales
- Fatigabilité anormale, nervosité, insomnie
- Epistaxis
Complications
Neurosensorielles
- AIT ou AVC
- Hémorragie cérébrale ou méningée
- Encéphalopathie hypertensive (HTA maligne ++) : céphalées occipitales puis généralisées, vomissements, troubles de la conscience, convulsions, coma, décès
- Lacune cérébrale
- Démence vasculaire
- Rétinopathie hypertensive
Cardiovasculaires
- Insuffisance cardiaque par atteinte ischémique ou par cardiomyopathie hypertrophique
- Cardiopathie ischémique : SCA, angor, IDM
- FA : HTA est la 1ère cause de FA
- Mort subite
- Complications artérielles de l'athérosclérose : AOMI, sténose carotidienne, AAA
Rénales
- Néphroangiosclérose dite bénigne avec risque d'IRC
- Sténose athéromateuse de l'artère rénale
- Elévation de la créatininémie au cours du traitement de l'HTA :
- Insuffisant cardiaque sous diurétiques recevant des bloqueurs du SRAA ou un anti-HTA inotrope négatif
- IRAF sur diurétiques avec DHEC
- Insuffisance rénale aiguë en cas de prescription d'IEC sur sténose bilatérale des artères rénales
- Elévation modérée sous IEC sur sténose unilatérale de l'artère rénale
Urgences hypertensives
- HTA sévère + atteinte aiguë des organes cibles
- Rare mais mise en jeu du pronostic vital
- Traitement doit être rapide mais la chute de la PA progressive pour éviter une ischémie aiguë
- Principales situations :
- HTA avec SCA
- HTA + OAP
- HTA + dissection aortique
- Encéphalopathie hypertensive
- HTA + hémorragie méningée/AVC
- Phéochromocytome
- Prise d'amphétamines/LSD/cocaïne/ecstasy
- Prééclampsie sévère et éclampsie
- SHU
- Examens complémentaires en urgence :
- Fonction rénale, protéinurie
- Bilan de CIVD
- Troponines
- Recherche de toxiques
- Hémogramme avec recherche de schizocytes
- Haptoglobine, bilirubine
- ECG
- Radiographie de thorax
- ETT
- FO
- IRM cérébrale
- Imagerie thoracique si suspicion de dissection aortique
HTA maligne
- Cercle vicieux : hypovolémie par augmentation de la natriurèse et hyperaldostéronisme secondaire avec hypokaliémie
- Encéphalopathie hypertensive s'aggravant progressivement
- Cliniquement :
- PAd > 130 mmHg
- Œdème papillaire stade IV au FO
- IVG aiguë avec OAP
- IRA
- Protéinurie
- Hématurie
- Autres signes associés :
- AEG
- Troubles digestifs, soif, déshydratation
- Troubles neurologiques ± encéphalopathie hypertensive
- Contre-indication aux diurétiques
- Evolution rapide → insuffisance rénale irréversible en quelques mois sans traitement
Bilan initial d'une HTA de l'adulte
Mesure de la pression artérielle
- Conditions de prise en consultation :
- Sujet au repos depuis > 5 min
- A distance > 30 min de tout exercice physique/prise de tabac ou de café
- Au moins 2 mesures espacées d'1 à 2 minutes à répéter en cas de différence importante
- Brassard adapté, positionné à hauteur du cœur
- PA aux 2 bras pour rechercher une asymétrie
- Mesure de la FC
- Causes d'erreur :
- Effet blouse blanche
- HTA ambulatoire isolée
- Rigidité des artères chez le sujet âgé (faux positifs)
- Mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) :
- Améliore la prédiction du risque vasculaire
- Mieux corrélée aux atteintes d'organes cibles
- Faite sur 24h d'activité habituelle
- Brassard adapté
- Explications au patient
- Journal d'activité et report des heures de lever et coucher ainsi que de prise des médicaments et d'apparition d'éventuels symptômes
- Limites supérieures de la normale : 130-135/85 mmHg
- Indications :
- Variabilité importante de la PA
- PA de consultation élevée chez un sujet à faible risque cardiovasculaire
- Discordance PA domicile - consultation
- HTA résistante
- Suspicion d'hypotension artérielle orthostatique
- Automesure à domicile :
- Améliore la prédiction du risque vasculaire, mieux corrélée à l'AOC
- Nécessite l'éducation du patient
- Seuil : 135/85 mmHg
Evaluation initiale
Clinique
- Visée étiologique et arguments de gravité
- Interrogatoire :
- Ancienneté de l'HTA, traitements antérieurs
- FdRV associés : dyslipidémie, diabète, tabac, ATCD familiaux, habitudes alimentaires, SAS
- Symptômes évocateurs d'une atteinte d'organe cible :
- Insuffisance coronaire, cardiaque, AVC, AOMI
- Cerveau et yeux : céphalées, vertiges, troubles visuels, AIT, déficit sensitivo-moteur
- Cœur : palpitations, douleur thoracique, dyspnée, OMI
- Rein : polyuro-polydipsie, nycturie, hématurie
- Artères périphériques : extrémités froides, claudication
- Symptômes évocateurs d'HTA secondaire :
- Néphropathie familiale (PKRD), polyendocrinopathie
- Maladie rénale, infections urinaires multiples, hématurie
- Médicaments et toxiques : COP, réglisse, boissons anisées, gouttes nasales vasoconstrictrices, cocaïne, amphétamine, AINS, corticoïdes, EPO, ciclosporine
- Triade de Ménard (phéochromocytome) : céphalées, sueurs, palpitations
- Faiblesse musculaire, tétanie (hyperaldostéronisme primaire)
- Examen physique :
- Atteinte des organes cibles :
- Cerveau : souffles carotidiens, déficit
- FO : artères sclérosées, exsudats cotonneux, hémorragies ponctuelles/en nappes voie œdème papillaire (stade IV)
- Cœur : tachycardie, TdR, galop, râles pulmonaires, OMI
- Artères périphériques : diminution/abolition des pouls, extrémités froides, lésions ischémiques
- Signes évocateurs d'HTA secondaire :
- Souffle précordial, abolition des pouls fémoraux : coarctation aortique
- Souffle aortique abdominal : HTA rénovasculaire
- Gros reins palpables : PKRD
- Signes cutanés de neurofibromatose : phéochromocytome
- Syndrome de Cushing
- Obésité viscérale
- Atteinte des organes cibles :
Paraclinique
- Examens systématiques :
- But : rechercher d'autres FdRV, rechercher une atteinte infraclinique et une HTA secondaire
- Glycémie à jeun, HGPO si > 1 g/L
- EAL : cholestérol total, HDL-C, triglycérides, calcul du LDL-C
- Kaliémie sans garrot
- Créatinine et estimation du DFG
- BU et ECG
- Examens non systématiques : ETT, EDTSA, calcul de l'IPS, FO, β-hCG si suspicion de grossesse
- Recherche d'atteintes infracliniques :
- Cardiaque :
- ECG : HVG (calcul Sokolov), séquelles d'IDM, anomalies de la repolarisation, HAG, TdR (FA +++), ECG de référence
- ETT : HVG (> 125 g/cm² chez l'homme, 110 chez la femme), étude de la fonction VG et du remplissage
- Vasculaire :
- EDTSA à la recherche d'une sténose carotidienne
- IPS
- Mesure de la vitesse de l'onde de pouls carotidofémorale (reflet de la rigidité des grosses artères)
- Rénale :
- Créatininémie, clairance de la créatinine
- Recherche de micro-albuminurie chez le diabétique
- Ophtalmologique (FO) :
- Stade 1 : rétrécissement artériolaire focal/diffus
- Stade 2 : signe du croisement
- Stade 3 : hémorragies ou exsudats
- Stade 4 : œdème papillaire
- Cardiaque :
Calcul du risque cardiovasculaire global
- Facteurs de risque retenus :
- Age (50/60 chez l'homme/la femme)
- Tabagisme actuel ou arrêté < 3 ans
- ATCD familiaux d'accident CV précoce :
- IDM/mort subite < 55/65 ans chez le père/la mère
- AVC < 45 ans
- Diabète
- Dyslipidémie : LDL > 1,6 ou HDL < 0,4
- Atteinte des organes cibles et maladies avérées
Facteurs associés | HTA grade 1 | HTA grade 2 | HTA grade 3 |
---|---|---|---|
Aucun | Risque faible (< 10% d'événement cardiovasculaire à 10 ans) |
Risque moyen (10-20%) | Risque élevé (> 20%) |
1-2 FdR | Risque moyen | Risque moyen | |
≥ 3 ou AOC/maladie avérée | Risque élevé |
Hypertension artérielle secondaire
- Indications du dépistage :
- Sur point d'appel clinique ou paraclinique du bilan initial
- HTA grade 3
- HTA < 30 ans
- HTA résistante
Causes néphrologiques
- Néphropathies parenchymateuses :
- Glomérulonéphrite chronique, PKRD
- Echographie abdominale en cas de palpation de gros reins
- Créatinine, protéinurie, examen du sédiment urinaire
- HTA rénovasculaire :
- Autres atteintes athéromateuses avancées
- Fréquente : athérosclérose ou thrombose du 1/3 proximal
- Rare : dysplasie fibromusculaire de la partie distale (femme)
- Cliniquement : souffle abdominal latéralisé, OAP flash récidivants
- Biologiquement : hypokaliémie, ARP augmentée, aldostérone augmentée, insuffisance rénale
- Imagerie : écho-Doppler des artères rénales, ARM des artères rénales
- Traitement : RHD, aspirine, statine, anti-hypertenseurs, angioplastie (controversée)
Causes endocrinologiques
- Phéochromocytome :
- HTA permanente ou paroxystique
- Triade de Ménard : sueurs, palpitations, céphalées
- Recherche d'une cause génétique : NEM2, VHL, NF1
- Diagnostic par dosage urinaire des métanéphrines et cathécholamines
- Localisation de la tumeur par IRM des surrénales et scintigraphie au MIBG
- Traitement : α-bloquants en augmentation progressive puis βB
- Adénome de Conn (hyperaldostéronisme primaire) :
- Adénome surrénal ou hyperplasie bilatérale des surrénales
- Biologiquement : hypokaliémie ++, ↑ aldostérone et ↓ ARP
- Localisation de la tumeur par TDM, IRM ou scintigraphie au cholestérol marqué
- Traitement chirurgical
- Syndrome de Cushing
- Acromégalie
- Hyperthyroïdie
Causes générales
- SAS :
- Patients obèses
- HTA résistante
- PSG
- CPAP
- Médicaments et toxiques :
- AINS
- Cocaïne, amphétamines
- Corticoïdes
- Ciclosporine
- Contraceptifs oraux
Autres
- Coarctation aortique :
- Adulte jeune, enfant
- Souffle mésosystolique continu, parasternal gauche irradiant dans le dos
- Pouls fémoraux abolis
- HTA aux MS, hypotension aux MI
- Diagnostic par échographie ou IRM
- HTA gravidique, prééclampsie voire éclampsie
Prise en charge
Facteurs associés | PA normale haute | HTA grade 1 | HTA grade 2 | HTA grade 3 |
---|---|---|---|---|
Aucun | - | MHD Traitement si non contrôlée après plusieurs mois |
MHD Traitement si non contrôlée après plusieurs semaines |
MHD + traitement immédiat |
< 3 | MHD | |||
≥ 3 ou AOC infraclinique | MHD | MHD + traitement | ||
Diabète | MHD + traitement | |||
Maladie cardiovasculaire avérée Ou néphropathie |
MHD + traitement immédiat |
- Objectifs tensionnels :
- PA < 140/90 mmHg chez le sujet moyen
- PA < 130/80 si : diabète, risque CV élevé ou très élevé, pathologie sévère associée
Mesures hygiénodiététiques
- Arrêt du tabac
- Réduction pondérale
- Réduction de la consommation d'alcool
- Activité physique régulière : ≥ 30 min ≥ 3 fois par semaine
- Régime hyposodé < 6 g/j
- Alimentation équilibrée, riche en fruits et légumes et pauvre en graisses saturées et cholestérol
Traitement médicamenteux
- 5 classes en 1ère intention :
- Antagonistes calciques
- IEC
- ARAII
- β-bloquants
- Diurétiques thiazidiques
- Choix selon :
- Comorbidités
- Contre-indications :
- Thiazidiques : goutte, syndrome métabolique, grossesse
- βB : asthme, BAV 2/3, AOMI, BPCO
- Antagonistes calciques bradycardisants : insuffisance cardiaque, BAV 2/3
- IEC/ARAII : grossesse, hyperkaliémie, sténose bilatérale des artères rénales
- Effets secondaires
- Risque d'interaction médicamenteuse
- Facilité de prise
- La plupart du temps, nécessité d'utiliser des associations :
- Efficacité jugée à 4 semaines
Prise en charge globale du risque cardiovasculaire
- Anti-agrégation plaquettaire :
- Aspirine faible dose
- Patients hypertendus avec un ATCD d'événement cardiovasculaire
- Patients > 50 ans ou avec risque cardiovasculaire élevé sans ATCD
- Après obtention d'un équilibre tensionnel (minimisation du risque hémorragique)
- Statine :
- Indications : diabétique type 2 hypertendu, maladie cardiovasculaire prévalente
- Objectif : LDL < 1 g/L
HTA résistante
- Définition : persistance de l'HTA malgré MHD + ≥ 3 médicaments dont 1 diurétique à doses adéquates
- Nécessite avis cardiologique et MAPA
- Causes :
- Fausse HTA : blouse blanche, brassard inadapté
- Mauvaise observance
- MHD non suivies
- Médicaments/substances augmentant la PA
- SAS
- HTA secondaire méconnue
- Surcharge volémique
- Posologies inadaptées
Urgence hypertensive
- Hospitalisation en USIC ou réanimation
- Surveillance PA/15 min
- Baisser la PA de 25% toutes les 2 heures pour atteindre 160/110
- Traitement :
- Nitroprussiate de sodium (Nipride) IVSE
- Urapidil IV ou nicardipine IV
- Dérivés nitrés (isosorbide dinitrate) si OAP ou SCA
- Labétalol si phéochromocytome
- Traitement des lésions associées
Suivi au long cours
- Fréquence des consultations :
- Toutes les 2-4 semaines pendant l'ajustement thérapeutique
- Grade 1/faible risque : tous les 6 mois
- Risque élevé : tous les 1 à 3 mois
- Tous les 3 ans : glycémie à jeun, EAL, ECG, consultation cardiologique
- Objectifs du suivi :
- Vérifier l'équilibre tensionnel
- Evaluer l'observance et la tolérance
- Vérifier le contrôle des autres FdRV
- Rechercher une AOC