130 : Hypertension artérielle de l’adulte

Objectifs

• Expliquer l’épidémiologie, les principales causes et l’histoire naturelle de l’hypertension artérielle de l’adulte
• Réaliser le bilan initial d’une hypertension artérielle de l’adulte
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
• Décrire les principes de la prise en charge au long cours

Physiopathologie

Epidémiologie

• Environ 10% de la population, prédominance dans les pays industrialisés
• Prévalence augmente avec l'âge :
  • 1% entre 20 et 29 ans
  • 20% entre 60 et 69 ans
  • 50% après 80 ans
• Chez la personne âgée, HTA systolique isolée +++ par vieillissement des artères élastiques
• Facteurs de risque :
  • Age
  • Sexe féminin
  • Race noire
  • Obésité
  • Forte consommation de sel
  • Niveau socio-économique bas
  • Consommation d'alcool
  • Vie sédentaire
  • Stress chronique
  • Prédisposition génétique

Système régulateurs

• Régulation à court terme → baroréflexe carotidien et aortique :
  • Centres dans la réticulée du tronc cérébral
  • Voies effectrices : chaînes sympathiques latérovertébrales vers les artères
  • Rôle de la sécrétion adrénergique médullosurrénale
• Régulation à moyen terme → volémie et vasomotricité :
  • Système rénine-angiotensine-aldostérone
  • Peptides natriuréiques
• Régulation à long terme :
  • Natriurèse de pression
  • Système arginine-vasopressine

Histoire naturelle

• Hypothèses physiopathologiques :
  • Maladie polygénique
  • Défaut d'excrétion du sodium à long terme
  • Rôle de facteurs aggravants : sel, alcool, surcharge pondérale, sédentarité
• Indicateur indépendant du risque vasculaire
• Importance épidémiologique des PA systolique et diastolique avant 60 ans, des PA systolique et pulsée après 60 ans
• Risques relatifs :
  • Mortalité cardiovasculaire × 2
  • AVC × 7
  • Insuffisance cardiaque × 4
  • Insuffisance coronaire × 3
  • AOMI × 2
• Réversibilité du risque lors de la correction des chiffres tensionnels

Diagnostic

Catégorie	PA systolique	PA diastolique
PA optimale	< 120	< 80
HTA grade 1	140 - 159	90 - 99
HTA grade 2	160 - 179	100 - 109
HTA grade 3	≥ 180	≥ 110
HTA systolique isolée	≥ 140	< 90

• Critères de mesure :
  • HTA grade 1 et 2 : mesures faites au cabinet, confirmées au minimum par 2 mesures/consultation, au cours de 3 consultations successives sur 6 mois
  • HTA grade 3 : 2 mesures par consultation au cours de 2 consultations rapprochées

Circonstances de découverte

• Le plus souvent fortuite car asymptomatique
• Manifestations bénignes :
  • Céphalées occipitales battentes matinales
  • Fatigabilité anormale, nervosité, insomnie
  • Epistaxis

Complications

Neurosensorielles

• AIT ou AVC
• Hémorragie cérébrale ou méningée
• Encéphalopathie hypertensive (HTA maligne ++) : céphalées occipitales puis généralisées, vomissements, troubles de la conscience, convulsions, coma, décès
• Lacune cérébrale
• Démence vasculaire
• Rétinopathie hypertensive

Cardiovasculaires

• Insuffisance cardiaque par atteinte ischémique ou par cardiomyopathie hypertrophique
• Cardiopathie ischémique : SCA, angor, IDM
• FA : HTA est la 1^ère cause de FA
• Mort subite
• Complications artérielles de l'athérosclérose : AOMI, sténose carotidienne, AAA

Rénales

• Néphroangiosclérose dite bénigne avec risque d'IRC
• Sténose athéromateuse de l'artère rénale
• Elévation de la créatininémie au cours du traitement de l'HTA :
  • Insuffisant cardiaque sous diurétiques recevant des bloqueurs du SRAA ou un anti-HTA inotrope négatif
  • IRAF sur diurétiques avec DHEC
  • Insuffisance rénale aiguë en cas de prescription d'IEC sur sténose bilatérale des artères rénales
  • Elévation modérée sous IEC sur sténose unilatérale de l'artère rénale

Urgences hypertensives

• HTA sévère + atteinte aiguë des organes cibles
• Rare mais mise en jeu du pronostic vital
• Traitement doit être rapide mais la chute de la PA progressive pour éviter une ischémie aiguë
• Principales situations :
  • HTA avec SCA
  • HTA + OAP
  • HTA + dissection aortique
  • Encéphalopathie hypertensive
  • HTA + hémorragie méningée/AVC
  • Phéochromocytome
  • Prise d'amphétamines/LSD/cocaïne/ecstasy
  • Prééclampsie sévère et éclampsie
  • SHU
• Examens complémentaires en urgence :
  • Fonction rénale, protéinurie
  • Bilan de CIVD
  • Troponines
  • Recherche de toxiques
  • Hémogramme avec recherche de schizocytes
  • Haptoglobine, bilirubine
  • ECG
  • Radiographie de thorax
  • ETT
  • FO
  • IRM cérébrale
  • Imagerie thoracique si suspicion de dissection aortique

HTA maligne

• Cercle vicieux : hypovolémie par augmentation de la natriurèse et hyperaldostéronisme secondaire avec hypokaliémie
• Encéphalopathie hypertensive s'aggravant progressivement
• Cliniquement :
  • PAd > 130 mmHg
  • Œdème papillaire stade IV au FO
  • IVG aiguë avec OAP
  • IRA
  • Protéinurie
  • Hématurie
• Autres signes associés :
  • AEG
  • Troubles digestifs, soif, déshydratation
  • Troubles neurologiques ± encéphalopathie hypertensive
• Contre-indication aux diurétiques
• Evolution rapide → insuffisance rénale irréversible en quelques mois sans traitement

Bilan initial d'une HTA de l'adulte

Mesure de la pression artérielle

• Conditions de prise en consultation :
  • Sujet au repos depuis > 5 min
  • A distance > 30 min de tout exercice physique/prise de tabac ou de café
  • Au moins 2 mesures espacées d'1 à 2 minutes à répéter en cas de différence importante
  • Brassard adapté, positionné à hauteur du cœur
  • PA aux 2 bras pour rechercher une asymétrie
  • Mesure de la F_C
• Causes d'erreur :
  • Effet blouse blanche
  • HTA ambulatoire isolée
  • Rigidité des artères chez le sujet âgé (faux positifs)
• Mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) :
  • Améliore la prédiction du risque vasculaire
  • Mieux corrélée aux atteintes d'organes cibles
  • Faite sur 24h d'activité habituelle
  • Brassard adapté
  • Explications au patient
  • Journal d'activité et report des heures de lever et coucher ainsi que de prise des médicaments et d'apparition d'éventuels symptômes
  • Limites supérieures de la normale : 130-135/85 mmHg
  • Indications :
    • Variabilité importante de la PA
    • PA de consultation élevée chez un sujet à faible risque cardiovasculaire
    • Discordance PA domicile - consultation
    • HTA résistante
    • Suspicion d'hypotension artérielle orthostatique
• Automesure à domicile :
  • Améliore la prédiction du risque vasculaire, mieux corrélée à l'AOC
  • Nécessite l'éducation du patient
  • Seuil : 135/85 mmHg

Evaluation initiale

Clinique

• Visée étiologique et arguments de gravité
• Interrogatoire :
  • Ancienneté de l'HTA, traitements antérieurs
  • FdRV associés : dyslipidémie, diabète, tabac, ATCD familiaux, habitudes alimentaires, SAS
  • Symptômes évocateurs d'une atteinte d'organe cible :
    • Insuffisance coronaire, cardiaque, AVC, AOMI
    • Cerveau et yeux : céphalées, vertiges, troubles visuels, AIT, déficit sensitivo-moteur
    • Cœur : palpitations, douleur thoracique, dyspnée, OMI
    • Rein : polyuro-polydipsie, nycturie, hématurie
    • Artères périphériques : extrémités froides, claudication
  • Symptômes évocateurs d'HTA secondaire :
    • Néphropathie familiale (PKRD), polyendocrinopathie
    • Maladie rénale, infections urinaires multiples, hématurie
    • Médicaments et toxiques : COP, réglisse, boissons anisées, gouttes nasales vasoconstrictrices, cocaïne, amphétamine, AINS, corticoïdes, EPO, ciclosporine
    • Triade de Ménard (phéochromocytome) : céphalées, sueurs, palpitations
    • Faiblesse musculaire, tétanie (hyperaldostéronisme primaire)
• Examen physique :
  • Atteinte des organes cibles :
    • Cerveau : souffles carotidiens, déficit
    • FO : artères sclérosées, exsudats cotonneux, hémorragies ponctuelles/en nappes voie œdème papillaire (stade IV)
    • Cœur : tachycardie, TdR, galop, râles pulmonaires, OMI
    • Artères périphériques : diminution/abolition des pouls, extrémités froides, lésions ischémiques
  • Signes évocateurs d'HTA secondaire :
    • Souffle précordial, abolition des pouls fémoraux : coarctation aortique
    • Souffle aortique abdominal : HTA rénovasculaire
    • Gros reins palpables : PKRD
    • Signes cutanés de neurofibromatose : phéochromocytome
    • Syndrome de Cushing
  • Obésité viscérale

Paraclinique

• Examens systématiques :
  • But : rechercher d'autres FdRV, rechercher une atteinte infraclinique et une HTA secondaire
  • Glycémie à jeun, HGPO si > 1 g/L
  • EAL : cholestérol total, HDL-C, triglycérides, calcul du LDL-C
  • Kaliémie sans garrot
  • Créatinine et estimation du DFG
  • BU et ECG
• Examens non systématiques : ETT, EDTSA, calcul de l'IPS, FO, β-hCG si suspicion de grossesse
• Recherche d'atteintes infracliniques :
  • Cardiaque :
    • ECG : HVG (calcul Sokolov), séquelles d'IDM, anomalies de la repolarisation, HAG, TdR (FA +++), ECG de référence
    • ETT : HVG (> 125 g/cm² chez l'homme, 110 chez la femme), étude de la fonction VG et du remplissage
  • Vasculaire :
    • EDTSA à la recherche d'une sténose carotidienne
    • IPS
    • Mesure de la vitesse de l'onde de pouls carotidofémorale (reflet de la rigidité des grosses artères)
  • Rénale :
    • Créatininémie, clairance de la créatinine
    • Recherche de micro-albuminurie chez le diabétique
  • Ophtalmologique (FO) :
    • Stade 1 : rétrécissement artériolaire focal/diffus
    • Stade 2 : signe du croisement
    • Stade 3 : hémorragies ou exsudats
    • Stade 4 : œdème papillaire

Calcul du risque cardiovasculaire global

• Facteurs de risque retenus :
  • Age (50/60 chez l'homme/la femme)
  • Tabagisme actuel ou arrêté < 3 ans
  • ATCD familiaux d'accident CV précoce :
    • IDM/mort subite < 55/65 ans chez le père/la mère
    • AVC < 45 ans
  • Diabète
  • Dyslipidémie : LDL > 1,6 ou HDL < 0,4
• Atteinte des organes cibles et maladies avérées

Facteurs associés	HTA grade 1	HTA grade 2	HTA grade 3
Aucun	Risque faible (< 10% d'événement cardiovasculaire à 10 ans)	Risque moyen (10-20%)	Risque élevé (> 20%)
1-2 FdR	Risque moyen	Risque moyen
≥ 3 ou AOC/maladie avérée	Risque élevé

Hypertension artérielle secondaire

• Indications du dépistage :
  • Sur point d'appel clinique ou paraclinique du bilan initial
  • HTA grade 3
  • HTA < 30 ans
  • HTA résistante

Causes néphrologiques

• Néphropathies parenchymateuses :
  • Glomérulonéphrite chronique, PKRD
  • Echographie abdominale en cas de palpation de gros reins
  • Créatinine, protéinurie, examen du sédiment urinaire
• HTA rénovasculaire :
  • Autres atteintes athéromateuses avancées
  • Fréquente : athérosclérose ou thrombose du 1/3 proximal
  • Rare : dysplasie fibromusculaire de la partie distale (femme)
  • Cliniquement : souffle abdominal latéralisé, OAP flash récidivants
  • Biologiquement : hypokaliémie, ARP augmentée, aldostérone augmentée, insuffisance rénale
  • Imagerie : écho-Doppler des artères rénales, ARM des artères rénales
  • Traitement : RHD, aspirine, statine, anti-hypertenseurs, angioplastie (controversée)

Causes endocrinologiques

• Phéochromocytome :
  • HTA permanente ou paroxystique
  • Triade de Ménard : sueurs, palpitations, céphalées
  • Recherche d'une cause génétique : NEM2, VHL, NF1
  • Diagnostic par dosage urinaire des métanéphrines et cathécholamines
  • Localisation de la tumeur par IRM des surrénales et scintigraphie au MIBG
  • Traitement : α-bloquants en augmentation progressive puis βB
• Adénome de Conn (hyperaldostéronisme primaire) :
  • Adénome surrénal ou hyperplasie bilatérale des surrénales
  • Biologiquement : hypokaliémie ++, ↑ aldostérone et ↓ ARP
  • Localisation de la tumeur par TDM, IRM ou scintigraphie au cholestérol marqué
  • Traitement chirurgical
• Syndrome de Cushing
• Acromégalie
• Hyperthyroïdie

Causes générales

• SAS :
  • Patients obèses
  • HTA résistante
  • PSG
  • CPAP
• Médicaments et toxiques :
  • AINS
  • Cocaïne, amphétamines
  • Corticoïdes
  • Ciclosporine
  • Contraceptifs oraux

Autres

• Coarctation aortique :
  • Adulte jeune, enfant
  • Souffle mésosystolique continu, parasternal gauche irradiant dans le dos
  • Pouls fémoraux abolis
  • HTA aux MS, hypotension aux MI
  • Diagnostic par échographie ou IRM
• HTA gravidique, prééclampsie voire éclampsie

Prise en charge

Facteurs associés	PA normale haute	HTA grade 1	HTA grade 2	HTA grade 3
Aucun	-	MHD Traitement si non contrôlée après plusieurs mois	MHD Traitement si non contrôlée après plusieurs semaines	MHD + traitement immédiat
< 3	MHD
≥ 3 ou AOC infraclinique	MHD	MHD + traitement
Diabète	MHD + traitement
Maladie cardiovasculaire avérée Ou néphropathie	MHD + traitement immédiat

• Objectifs tensionnels :
  • PA < 140/90 mmHg chez le sujet moyen
  • PA < 130/80 si : diabète, risque CV élevé ou très élevé, pathologie sévère associée

Mesures hygiénodiététiques

• Arrêt du tabac
• Réduction pondérale
• Réduction de la consommation d'alcool
• Activité physique régulière : ≥ 30 min ≥ 3 fois par semaine
• Régime hyposodé < 6 g/j
• Alimentation équilibrée, riche en fruits et légumes et pauvre en graisses saturées et cholestérol

Traitement médicamenteux

• 5 classes en 1^ère intention :
  • Antagonistes calciques
  • IEC
  • ARAII
  • β-bloquants
  • Diurétiques thiazidiques
• Choix selon :
  • Comorbidités
  • Contre-indications :
    • Thiazidiques : goutte, syndrome métabolique, grossesse
    • βB : asthme, BAV 2/3, AOMI, BPCO
    • Antagonistes calciques bradycardisants : insuffisance cardiaque, BAV 2/3
    • IEC/ARAII : grossesse, hyperkaliémie, sténose bilatérale des artères rénales
  • Effets secondaires
  • Risque d'interaction médicamenteuse
  • Facilité de prise
• La plupart du temps, nécessité d'utiliser des associations :

• Efficacité jugée à 4 semaines

Prise en charge globale du risque cardiovasculaire

• Anti-agrégation plaquettaire :
  • Aspirine faible dose
  • Patients hypertendus avec un ATCD d'événement cardiovasculaire
  • Patients > 50 ans ou avec risque cardiovasculaire élevé sans ATCD
  • Après obtention d'un équilibre tensionnel (minimisation du risque hémorragique)
• Statine :
  • Indications : diabétique type 2 hypertendu, maladie cardiovasculaire prévalente
  • Objectif : LDL < 1 g/L

HTA résistante

• Définition : persistance de l'HTA malgré MHD + ≥ 3 médicaments dont 1 diurétique à doses adéquates
• Nécessite avis cardiologique et MAPA
• Causes :
  • Fausse HTA : blouse blanche, brassard inadapté
  • Mauvaise observance
  • MHD non suivies
  • Médicaments/substances augmentant la PA
  • SAS
  • HTA secondaire méconnue
  • Surcharge volémique
  • Posologies inadaptées

Urgence hypertensive

• Hospitalisation en USIC ou réanimation
• Surveillance PA/15 min
• Baisser la PA de 25% toutes les 2 heures pour atteindre 160/110
• Traitement :
  • Nitroprussiate de sodium (Nipride) IVSE
  • Urapidil IV ou nicardipine IV
  • Dérivés nitrés (isosorbide dinitrate) si OAP ou SCA
  • Labétalol si phéochromocytome
• Traitement des lésions associées

Suivi au long cours

• Fréquence des consultations :
  • Toutes les 2-4 semaines pendant l'ajustement thérapeutique
  • Grade 1/faible risque : tous les 6 mois
  • Risque élevé : tous les 1 à 3 mois
• Tous les 3 ans : glycémie à jeun, EAL, ECG, consultation cardiologique
• Objectifs du suivi :
  • Vérifier l'équilibre tensionnel
  • Evaluer l'observance et la tolérance
  • Vérifier le contrôle des autres FdRV
  • Rechercher une AOC