236 : Fibrillation auriculaire
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une fibrillation auriculaire
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Physiopathologie
- Tachycardie irrégulière d'origine supraventriculaire
- Contractions anarchiques et désynchronisées des deux atriums avec perte d'efficacité hémodynamique
- Réponse ventriculaire dépendant du nœud AV (filtre à 130-180 bpm), du système nerveux autonome et d'éventuels médicaments
- Fréquente chez le sujet âgé, > 10% des AVC ischémiques
- Conséquences :
- Perte de la systole atriale → risque d'insuffisance cardiaque
- Perte de la fonction chronotrope → pas d'adaptation du rythme à l'effort
- Risque thrombo-embolique par stase atriale gauche
- Risques évolutifs :
- Fibrose atriale et des nœuds sinusal et AV
- Dilatation atriale → remodelage → pérennisation de la FA
Classification
- 3 P :
- Paroxystique : retourne spontané en rythme sinusal < 7 jours
- Persistante : retour en rythme sinusal > 7 jours ou après cardioversion
- Permanente : pas de cardioversion ou échec
- Formes particulières :
- FA valvulaire : sur séquelle de RAA/après réparation mitrale ou sur prothèse valvulaire
- FA isolée : pas de cardiopathie sous-jacente, pas de comorbidité cardiovasculaire
- Maladie de l'oreillette : coexistence de FA paroxystique et de dysfonction sinusale (bradycardies)
- FA de cause aiguë (post-op, IDM, infection)
Diagnostic
ECG
- Tachycardie irrégulière non-sinusale
- QRS fins normalement, si larges : bloc de branche associé
- FA à petites mailles (classique)/à grosses mailles (diagnostic différentiel avec flutter)
- FA lente et régulière = FA + BAV complet
- Dysfonction sinusale de régularisation (pause)
Clinique
- Symptômes usuels : palpitations, dyspnée d'effort, angor fonctionnel, asthénie inexpliquée
- Evaluer la tolérance : Fc, PA, diurèse, FR, état de conscience
- Recherche de complication : OAP, insuffisance cardiaque, embolie systémique
- Tableaux cliniques :
- FA isolée :
- Palpitations, cœur normal, homme d'âge mûr, sportif, ± angor/dyspnée d'effort
- Exclure une HTA, un SAS ; ETT normale
- Risque embolique faible → pas de TAC ; traitement anti-arythmique de première intention : flécaïne
- FA avec insuffisance cardiaque :
- Insuffisance cardiaque révélée ou aggravée par la FA
- Souvent cardiopathie ischémique, cardiopathie dilatée, cardiopathie hypertensive
- Présentation : OAP, décompensation cardiaque → FA cause ou conséquence ?
- Digoxine en aigu pour contrôler la fréquence en attendant la cardioversion (anticoagulation)
- Amiodarone au long cours pour maintenir un rythme sinusal ; sinon β-bloquants pour ralentir
- Risque embolique élevé → TAC
- FA valvulaire post-rhumatismale :
- Aggrave les symptômes d'une maladie mitrale
- Evaluer la valvulopathie (traitement ?)
- Stratégie : ralentir la fréquence
- Risque embolique élevé → TAC
- Embolie artérielle systémique révélatrice :
- Maladie de l'oreillette :
- Lipothymie/syncope chez le sujet âgé
- Risque d'aggravation de la dysfonction sinusale si ralentissement → stimulateur cardiaque
- FA isolée :
Etiologie
- Recherche de facteurs déclenchants :
- Hypokaliémie
- Fièvre
- Privation de sommeil
- Réaction vagale
- Alcoolisation aiguë/toxiques
- Electrocution
- Enquête étiologique à la recherche de :
- HTA
- Valvulopathie surtout mitrale
- Maladies respiratoires
- Cardiomyopathies
- Cardiopathie ischémique
- Hyperthyroïdie
- Phéochromocytome
- Bilan systématique :
- Clinique
- ECG, radiographie de thorax, ETT
- TSH, ionogramme, urée, créatinine, bilan hépatique
Evaluation du risque thrombo-embolique
Score CHA2DS2-VASc
Acronyme | Facteur de risque | Points |
---|---|---|
C | Insuffisance cardiaque Dysfonction VG ou IC clinique |
1 |
H | Hypertension artérielle | 1 |
A2 | Age > 65 ans > 75 ans |
1 2 |
D | Diabète | 1 |
S2 | ATCD d'AVC/AIT | 2 |
VA | Maladie vasculaire | 1 |
Sc | Sexe féminin | 1 |
Indications thérapeutiques
- FA valvulaires rhumatismales/porteurs de valve mécanique : très haut risque → anticoagulation spécifique
- CHADS-VASc = 0 → aucun traitement
- CHADS-VASc = 1 → Traitement anticoagulant selon balance B/R et préférences du patient
- CHADS-VASc > 1 → Traitement anticoagulant efficace
Traitement
Traitement de l'accès de FA persistante
- Prévention du risque thrombo-embolique : HNF IV pour TCA 2-3T, relais précoce AVK/NACO
- Cardioversion immédiate par CEE : urgence vitale (état de choc) sur FA rapide ne répondant pas au traitement freinateur (digoxine ou amiodarone IV)
- Cardioversion différée : après 3 semaines d'anticoagulation efficace, si FA > 24-48h → CEE sous AG et/ou imprégnation anti-arythmique (amiodarone/sotalol/flécaïnide)
- Cardioversion rapide : FA < 24-48h ou documentation de l'absence de thrombus intracavitaire par ETO
- Traitement anticoagulant poursuivi 4 semaines minimum après cardioversion
- Pas de traitement anti-arythmique si premier épisode
Traitement d'entretien
Prévention du risque thrombo-embolique[1]
- Selon CHADS-VASc
- Molécules :
- Antivitamines K = la référence ; INR cible 2,5
- Alternative = NACO :
- Anti-Xa : Apixaban (Eliquis), Rivaroxaban (Xarelto)
- Anti-IIa : Dabigatran (Pradaxa)
- Choix fonction du rapport bénéfice/risque et des préférences du patient
Stratégies rythmologiques
- Contrôle de fréquence :
- Freinateurs nodaux : β-bloquants, inhibiteurs calciques bradycardisants, digitaliques
- Objectif : FC <80 bpm au repos/110 bpm à l'effort
- Contrôle de rythme :
- Prévention des rechutes, garder le patient en rythme sinusal
- Amiodarone, sotalol ou flécaïnide
- Coronariens : amiodarone ou sotalol ; insuffisant cardiaque : amiodarone uniquement
- Cas particulier : sujets très âgés avec nombreuses contraintes → FA permanente acceptée
- Indication de stimulation cardiaque définitive : pauses sinusales symptomatiques > 3 secondes ou bradycardie sinusale symptomatique non-iatrogène
Education du patient
- Vis-à-vis des AVK
- Traitement de la cause : HTA +++
- Informer de la bénignité du diagnostic, pas de risque de mort subite
- Mais risque cérébral
- Information sur les effets secondaires et la surveillance (amiodarone +++)