236 : Fibrillation auriculaire

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Objectifs

  • Diagnostiquer une fibrillation auriculaire
  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Physiopathologie

  • Tachycardie irrégulière d'origine supraventriculaire
  • Contractions anarchiques et désynchronisées des deux atriums avec perte d'efficacité hémodynamique
  • Réponse ventriculaire dépendant du nœud AV (filtre à 130-180 bpm), du système nerveux autonome et d'éventuels médicaments
  • Fréquente chez le sujet âgé, > 10% des AVC ischémiques
  • Conséquences :
    • Perte de la systole atriale → risque d'insuffisance cardiaque
    • Perte de la fonction chronotrope → pas d'adaptation du rythme à l'effort
    • Risque thrombo-embolique par stase atriale gauche
  • Risques évolutifs :
    • Fibrose atriale et des nœuds sinusal et AV
    • Dilatation atriale → remodelage → pérennisation de la FA

Classification

  • 3 P :
    • Paroxystique : retourne spontané en rythme sinusal < 7 jours
    • Persistante : retour en rythme sinusal > 7 jours ou après cardioversion
    • Permanente : pas de cardioversion ou échec
  • Formes particulières :
    • FA valvulaire : sur séquelle de RAA/après réparation mitrale ou sur prothèse valvulaire
    • FA isolée : pas de cardiopathie sous-jacente, pas de comorbidité cardiovasculaire
    • Maladie de l'oreillette : coexistence de FA paroxystique et de dysfonction sinusale (bradycardies)
    • FA de cause aiguë (post-op, IDM, infection)

Diagnostic

ECG

  • Tachycardie irrégulière non-sinusale
  • QRS fins normalement, si larges : bloc de branche associé
  • FA à petites mailles (classique)/à grosses mailles (diagnostic différentiel avec flutter)
  • FA lente et régulière = FA + BAV complet
  • Dysfonction sinusale de régularisation (pause)

Clinique

  • Symptômes usuels : palpitations, dyspnée d'effort, angor fonctionnel, asthénie inexpliquée
  • Evaluer la tolérance : Fc, PA, diurèse, FR, état de conscience
  • Recherche de complication : OAP, insuffisance cardiaque, embolie systémique
  • Tableaux cliniques :
    • FA isolée :
      • Palpitations, cœur normal, homme d'âge mûr, sportif, ± angor/dyspnée d'effort
      • Exclure une HTA, un SAS ; ETT normale
      • Risque embolique faible → pas de TAC ; traitement anti-arythmique de première intention : flécaïne
    • FA avec insuffisance cardiaque :
      • Insuffisance cardiaque révélée ou aggravée par la FA
      • Souvent cardiopathie ischémique, cardiopathie dilatée, cardiopathie hypertensive
      • Présentation : OAP, décompensation cardiaque → FA cause ou conséquence ?
      • Digoxine en aigu pour contrôler la fréquence en attendant la cardioversion (anticoagulation)
      • Amiodarone au long cours pour maintenir un rythme sinusal ; sinon β-bloquants pour ralentir
      • Risque embolique élevé → TAC
    • FA valvulaire post-rhumatismale :
      • Aggrave les symptômes d'une maladie mitrale
      • Evaluer la valvulopathie (traitement ?)
      • Stratégie : ralentir la fréquence
      • Risque embolique élevé → TAC
    • Embolie artérielle systémique révélatrice :
      • FA méconnue, femme âgée, HTA, diabète
      • Phase aiguë : PEC de l'AVC, éliminer un SCA
      • Anticoagulation au long cours
    • Maladie de l'oreillette :
      • Lipothymie/syncope chez le sujet âgé
      • Risque d'aggravation de la dysfonction sinusale si ralentissement → stimulateur cardiaque

Etiologie

  • Recherche de facteurs déclenchants :
    • Hypokaliémie
    • Fièvre
    • Privation de sommeil
    • Réaction vagale
    • Alcoolisation aiguë/toxiques
    • Electrocution
  • Enquête étiologique à la recherche de :
    • HTA
    • Valvulopathie surtout mitrale
    • Maladies respiratoires
    • Cardiomyopathies
    • Cardiopathie ischémique
    • Hyperthyroïdie
    • Phéochromocytome
  • Bilan systématique :
    • Clinique
    • ECG, radiographie de thorax, ETT
    • TSH, ionogramme, urée, créatinine, bilan hépatique

Evaluation du risque thrombo-embolique

Score CHA2DS2-VASc

Acronyme Facteur de risque Points
C Insuffisance cardiaque
Dysfonction VG ou IC clinique
1
H Hypertension artérielle 1
A2 Age > 65 ans
> 75 ans
1
2
D Diabète 1
S2 ATCD d'AVC/AIT 2
VA Maladie vasculaire 1
Sc Sexe féminin 1

Indications thérapeutiques

  • FA valvulaires rhumatismales/porteurs de valve mécanique : très haut risque → anticoagulation spécifique
  • CHADS-VASc = 0 → aucun traitement
  • CHADS-VASc = 1 → Traitement anticoagulant selon balance B/R et préférences du patient
  • CHADS-VASc > 1 → Traitement anticoagulant efficace

Traitement

Traitement de l'accès de FA persistante

  • Prévention du risque thrombo-embolique : HNF IV pour TCA 2-3T, relais précoce AVK/NACO
  • Cardioversion immédiate par CEE : urgence vitale (état de choc) sur FA rapide ne répondant pas au traitement freinateur (digoxine ou amiodarone IV)
  • Cardioversion différée : après 3 semaines d'anticoagulation efficace, si FA > 24-48h → CEE sous AG et/ou imprégnation anti-arythmique (amiodarone/sotalol/flécaïnide)
  • Cardioversion rapide : FA < 24-48h ou documentation de l'absence de thrombus intracavitaire par ETO
  • Traitement anticoagulant poursuivi 4 semaines minimum après cardioversion
  • Pas de traitement anti-arythmique si premier épisode

Traitement d'entretien

Prévention du risque thrombo-embolique[1]

  • Selon CHADS-VASc
  • Molécules :
    • Antivitamines K = la référence ; INR cible 2,5
    • Alternative = NACO :
      • Anti-Xa : Apixaban (Eliquis), Rivaroxaban (Xarelto)
      • Anti-IIa : Dabigatran (Pradaxa)
    • Choix fonction du rapport bénéfice/risque et des préférences du patient

Stratégies rythmologiques

  • Contrôle de fréquence :
    • Freinateurs nodaux : β-bloquants, inhibiteurs calciques bradycardisants, digitaliques
    • Objectif : FC <80 bpm au repos/110 bpm à l'effort
  • Contrôle de rythme :
    • Prévention des rechutes, garder le patient en rythme sinusal
    • Amiodarone, sotalol ou flécaïnide
    • Coronariens : amiodarone ou sotalol ; insuffisant cardiaque : amiodarone uniquement
  • Cas particulier : sujets très âgés avec nombreuses contraintes → FA permanente acceptée
  • Indication de stimulation cardiaque définitive : pauses sinusales symptomatiques > 3 secondes ou bradycardie sinusale symptomatique non-iatrogène

Education du patient

  • Vis-à-vis des AVK
  • Traitement de la cause : HTA +++
  • Informer de la bénignité du diagnostic, pas de risque de mort subite
  • Mais risque cérébral
  • Information sur les effets secondaires et la surveillance (amiodarone +++)

Sources

  1. Fiche HAS Juillet 2013 : Anticoagulation des fibrillations atriales non-valvulaires