Objectifs

Expliquer l’épidémiologie, les principales causes et l’histoire naturelle de l’hypertension artérielle de l’adulte
Réaliser le bilan initial d’une hypertension artérielle de l’adulte
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Décrire les principes de la prise en charge au long cours

Physiopathologie

Epidémiologie

Environ 10% de la population, prédominance dans les pays industrialisés
Prévalence augmente avec l'âge :
- 1% entre 20 et 29 ans
- 20% entre 60 et 69 ans
- 50% après 80 ans
Chez la personne âgée, HTA systolique isolée +++ par vieillissement des artères élastiques
Facteurs de risque :
- Age
- Sexe féminin
- Race noire
- Obésité
- Forte consommation de sel
- Niveau socio-économique bas
- Consommation d'alcool
- Vie sédentaire
- Stress chronique
- Prédisposition génétique

Système régulateurs

Régulation à court terme → baroréflexe carotidien et aortique :
- Centres dans la réticulée du tronc cérébral
- Voies effectrices : chaînes sympathiques latérovertébrales vers les artères
- Rôle de la sécrétion adrénergique médullosurrénale
Régulation à moyen terme → volémie et vasomotricité :
- Système rénine-angiotensine-aldostérone
- Peptides natriuréiques
Régulation à long terme :
- Natriurèse de pression
- Système arginine-vasopressine

Histoire naturelle

Hypothèses physiopathologiques :
- Maladie polygénique
- Défaut d'excrétion du sodium à long terme
- Rôle de facteurs aggravants : sel, alcool, surcharge pondérale, sédentarité
Indicateur indépendant du risque vasculaire
Importance épidémiologique des PA systolique et diastolique avant 60 ans, des PA systolique et pulsée après 60 ans
Risques relatifs :
- Mortalité cardiovasculaire × 2
- AVC × 7
- Insuffisance cardiaque × 4
- Insuffisance coronaire × 3
- AOMI × 2
Réversibilité du risque lors de la correction des chiffres tensionnels

Diagnostic

Catégorie	PA systolique	PA diastolique
PA optimale	< 120	< 80
HTA grade 1	140 - 159	90 - 99
HTA grade 2	160 - 179	100 - 109
HTA grade 3	≥ 180	≥ 110
HTA systolique isolée	≥ 140	< 90

Critères de mesure :
- HTA grade 1 et 2 : mesures faites au cabinet, confirmées au minimum par 2 mesures/consultation, au cours de 3 consultations successives sur 6 mois
- HTA grade 3 : 2 mesures par consultation au cours de 2 consultations rapprochées

Circonstances de découverte

Le plus souvent fortuite car asymptomatique
Manifestations bénignes :
- Céphalées occipitales battentes matinales
- Fatigabilité anormale, nervosité, insomnie
- Epistaxis

Complications

Neurosensorielles

AIT ou AVC
Hémorragie cérébrale ou méningée
Encéphalopathie hypertensive (HTA maligne ++) : céphalées occipitales puis généralisées, vomissements, troubles de la conscience, convulsions, coma, décès
Lacune cérébrale
Démence vasculaire
Rétinopathie hypertensive

Cardiovasculaires

Insuffisance cardiaque par atteinte ischémique ou par cardiomyopathie hypertrophique
Cardiopathie ischémique : SCA, angor, IDM
FA : HTA est la 1^ère cause de FA
Mort subite
Complications artérielles de l'athérosclérose : AOMI, sténose carotidienne, AAA

Rénales

Néphroangiosclérose dite bénigne avec risque d'IRC
Sténose athéromateuse de l'artère rénale
Elévation de la créatininémie au cours du traitement de l'HTA :
- Insuffisant cardiaque sous diurétiques recevant des bloqueurs du SRAA ou un anti-HTA inotrope négatif
- IRAF sur diurétiques avec DHEC
- Insuffisance rénale aiguë en cas de prescription d'IEC sur sténose bilatérale des artères rénales
- Elévation modérée sous IEC sur sténose unilatérale de l'artère rénale

Urgences hypertensives

HTA sévère + atteinte aiguë des organes cibles
Rare mais mise en jeu du pronostic vital
Traitement doit être rapide mais la chute de la PA progressive pour éviter une ischémie aiguë
Principales situations :
- HTA avec SCA
- HTA + OAP
- HTA + dissection aortique
- Encéphalopathie hypertensive
- HTA + hémorragie méningée/AVC
- Phéochromocytome
- Prise d'amphétamines/LSD/cocaïne/ecstasy
- Prééclampsie sévère et éclampsie
- SHU
Examens complémentaires en urgence :
- Fonction rénale, protéinurie
- Bilan de CIVD
- Troponines
- Recherche de toxiques
- Hémogramme avec recherche de schizocytes
- Haptoglobine, bilirubine
- ECG
- Radiographie de thorax
- ETT
- FO
- IRM cérébrale
- Imagerie thoracique si suspicion de dissection aortique

HTA maligne

Cercle vicieux : hypovolémie par augmentation de la natriurèse et hyperaldostéronisme secondaire avec hypokaliémie
Encéphalopathie hypertensive s'aggravant progressivement
Cliniquement :
- PAd > 130 mmHg
- Œdème papillaire stade IV au FO
- IVG aiguë avec OAP
- IRA
- Protéinurie
- Hématurie
Autres signes associés :
- AEG
- Troubles digestifs, soif, déshydratation
- Troubles neurologiques ± encéphalopathie hypertensive
Contre-indication aux diurétiques
Evolution rapide → insuffisance rénale irréversible en quelques mois sans traitement

Bilan initial d'une HTA de l'adulte

Mesure de la pression artérielle

Conditions de prise en consultation :
- Sujet au repos depuis > 5 min
- A distance > 30 min de tout exercice physique/prise de tabac ou de café
- Au moins 2 mesures espacées d'1 à 2 minutes à répéter en cas de différence importante
- Brassard adapté, positionné à hauteur du cœur
- PA aux 2 bras pour rechercher une asymétrie
- Mesure de la F_C
Causes d'erreur :
- Effet blouse blanche
- HTA ambulatoire isolée
- Rigidité des artères chez le sujet âgé (faux positifs)
Mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) :
- Améliore la prédiction du risque vasculaire
- Mieux corrélée aux atteintes d'organes cibles
- Faite sur 24h d'activité habituelle
- Brassard adapté
- Explications au patient
- Journal d'activité et report des heures de lever et coucher ainsi que de prise des médicaments et d'apparition d'éventuels symptômes
- Limites supérieures de la normale : 130-135/85 mmHg
- Indications :
  - Variabilité importante de la PA
  - PA de consultation élevée chez un sujet à faible risque cardiovasculaire
  - Discordance PA domicile - consultation
  - HTA résistante
  - Suspicion d'hypotension artérielle orthostatique
Automesure à domicile :
- Améliore la prédiction du risque vasculaire, mieux corrélée à l'AOC
- Nécessite l'éducation du patient
- Seuil : 135/85 mmHg

Evaluation initiale

Clinique

Visée étiologique et arguments de gravité
Interrogatoire :
- Ancienneté de l'HTA, traitements antérieurs
- FdRV associés : dyslipidémie, diabète, tabac, ATCD familiaux, habitudes alimentaires, SAS
- Symptômes évocateurs d'une atteinte d'organe cible :
  - Insuffisance coronaire, cardiaque, AVC, AOMI
  - Cerveau et yeux : céphalées, vertiges, troubles visuels, AIT, déficit sensitivo-moteur
  - Cœur : palpitations, douleur thoracique, dyspnée, OMI
  - Rein : polyuro-polydipsie, nycturie, hématurie
  - Artères périphériques : extrémités froides, claudication
- Symptômes évocateurs d'HTA secondaire :
  - Néphropathie familiale (PKRD), polyendocrinopathie
  - Maladie rénale, infections urinaires multiples, hématurie
  - Médicaments et toxiques : COP, réglisse, boissons anisées, gouttes nasales vasoconstrictrices, cocaïne, amphétamine, AINS, corticoïdes, EPO, ciclosporine
  - Triade de Ménard (phéochromocytome) : céphalées, sueurs, palpitations
  - Faiblesse musculaire, tétanie (hyperaldostéronisme primaire)
Examen physique :
- Atteinte des organes cibles :
  - Cerveau : souffles carotidiens, déficit
  - FO : artères sclérosées, exsudats cotonneux, hémorragies ponctuelles/en nappes voie œdème papillaire (stade IV)
  - Cœur : tachycardie, TdR, galop, râles pulmonaires, OMI
  - Artères périphériques : diminution/abolition des pouls, extrémités froides, lésions ischémiques
- Signes évocateurs d'HTA secondaire :
  - Souffle précordial, abolition des pouls fémoraux : coarctation aortique
  - Souffle aortique abdominal : HTA rénovasculaire
  - Gros reins palpables : PKRD
  - Signes cutanés de neurofibromatose : phéochromocytome
  - Syndrome de Cushing
- Obésité viscérale

Paraclinique

Examens systématiques :
- But : rechercher d'autres FdRV, rechercher une atteinte infraclinique et une HTA secondaire
- Glycémie à jeun, HGPO si > 1 g/L
- EAL : cholestérol total, HDL-C, triglycériques, calcul du LDL-C
- Kaliémie sans garrot
- Créatinine et estimation du DFG
- BU et ECG
Examens non systématiques : ETT, EDTSA, calcul de l'IPS, FO, β-hCG si suspicion de grossesse
Recherche d'atteintes infracliniques :
- Cardiaque :
  - ECG : HVG (calcul Sokolov), séquelles d'IDM, anomalies de la repolarisation, HAG, TdR (FA +++), ECG de référence
  - ETT : HVG (> 125 g/cm² chez l'homme, 110 chez la femme), étude de la fonction VG et du remplissage
- Vasculaire :
  - EDTSA à la recherche d'une sténose carotidienne
  - IPS
  - Mesure de la vitesse de l'onde de pouls carotidofémorale (reflet de la rigidité des grosses artères)
- Rénale :
  - Créatininémie, clairance de la créatinine
  - Recherche de micro-albuminurie chez le diabétique
- Ophtalmologique (FO) :
  - Stade 1 : rétrécissement artériolaire focal/diffus
  - Stade 2 : signe du croisement
  - Stade 3 : hémorragies ou exsudats
  - Stade 4 : œdème papillaire

Calcul du risque cardiovasculaire global

Facteurs de risque retenus :
- Age (50/60 chez l'homme/la femme)
- Tabagisme actuel ou arrêté < 3 ans
- ATCD familiaux d'accident CV précoce :
  - IDM/mort subite < 55/65 ans chez le père/la mère
  - AVC < 45 ans
- Diabète
- Dyslipidémie : LDL > 1,6 ou HDL < 0,4
Atteinte des organes cibles et maladies avérées

Facteurs associés	HTA grade 1	HTA grade 2	HTA grade 3
Aucun	Risque faible (< 10% d'événement cardiovasculaire à 10 ans)	Risque moyen (10-20%)	Risque élevé (> 20%)
1-2 FdR	Risque moyen	Risque moyen
≥ 3 ou AOC/maladie avérée	Risque élevé

Hypertension artérielle secondaire

Indications du dépistage :
- Sur point d'appel clinique ou paraclinique du bilan initial
- HTA grade 3
- HTA < 30 ans
- HTA résistante

Causes néphrologiques

Néphropathies parenchymateuses :
- Glomérulonéphrite chronique, PKRD
- Echographie abdominale en cas de palpation de gros reins
- Créatinine, protéinurie, examen du sédiment urinaire
HTA rénovasculaire :
- Autres atteintes athéromateuses avancées
- Fréquente : athérosclérose ou thrombose du 1/3 proximal
- Rare : displasie fibromusculaire de la partie distale (femme)
- Cliniquement : souffle abdominal latéralisé, OAP flash récidivants
- Biologiquement : hypokaliémie, ARP augmentée, aldostérone augmentée, insuffisance rénale
- Imagerie : écho-Doppler des artères rénales, ARM des artères rénales
- Traitement : RHD, aspirine, statine, anti-hypertenseurs, angioplastie (controversée)

Causes endocrinologiques

Phéochromocytome :
- HTA permanente ou paroxystique
- Triade de Ménard : sueurs, palpitations, céphalées
- Recherche d'une cause génétique : NEM2, VHL, NF1
- Diagnostic par dosage urinaire des métanéphrines et cathécholamines
- Localisation de la tumeur par IRM des surrénales et scintigraphie au MIBG
- Traitement : α-bloquants en augmentation progressive puis βB
Adénome de Conn (hyperaldostéronisme primaire) :
- Adénome surrénal ou hyperplasie bilatérale des surrénales
- Biologiquement : hypokaliémie ++, ↑ aldostérone et ↓ ARP
- Localisation de la tumeur par TDM, IRM ou scintigraphie au cholestérol marqué
- Traitement chirurgical
Syndrome de Cushing
Acromégalie
Hyperthyroïdie

Causes générales

SAS :
- Patients obèses
- HTA résistante
- PSG
- CPAP
Médicaments et toxiques :
- AINS
- Cocaïne, amphétamines
- Corticoïdes
- Ciclosporine
- Contraceptifs oraux

Autres

Coarctation aortique :
- Adulte jeune, enfant
- Souffle mésosystolique continu, parasternal gauche irradiant dans le dos
- Pouls fémoraux abolis
- HTA aux MS, hypotension aux MI
- Diagnostic par échographie ou IRM
HTA gravidique, prééclampsie voire éclampsie

Prise en charge

Facteurs associés	Mesures hygiénodiététiques Traitement médicamenteux Prise en charge globale du risque cardiovasculaire Mesures associées HTA résistante Urgence hypertensive Suivi au long cours

130 : Hypertension artérielle de l’adulte

Sommaire

Objectifs

Physiopathologie

Epidémiologie

Système régulateurs

Histoire naturelle

Diagnostic

Circonstances de découverte

Complications

Neurosensorielles

Cardiovasculaires

Rénales

Urgences hypertensives

HTA maligne

Bilan initial d'une HTA de l'adulte

Mesure de la pression artérielle

Evaluation initiale

Clinique

Paraclinique

Calcul du risque cardiovasculaire global

Hypertension artérielle secondaire

Causes néphrologiques

Causes endocrinologiques

Causes générales

Autres

Prise en charge

Mesures hygiénodiététiques

Traitement médicamenteux

Prise en charge globale du risque cardiovasculaire

Mesures associées

HTA résistante

Urgence hypertensive

Suivi au long cours

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