Version du 9 septembre 2013 à 13:11

Objectifs

• Diagnostiquer une immunoglobuline monoclonale

Nosologie

• Immunoglobuline monoclonale = immunoglobulinémie constituée du même type de chaîne lourde et de chaîne légère
• Gammapathie monoclonale témoigne de la prolifération d'un clone de plasmocytes producteurs d'Ig
• Peut être révélatrice d'une hémopathie maligne mais pas systématiquement
• Si hémopathie maligne éliminée → MGUS : Monoclonal Gammapathy of Undetermined Significance
• Touche 1% de la population et prévalence augmente avec l'âge

Gammapathie monoclonale de signification indéterminée

• 50% des gammapathies monoclonales
• MGUS = gammapathie monoclonale sans aucun signe clinique ou biologique de myélome, de maladie de Waldenström, d'amylose ou d'hémopathie maligne autre
• Prédominance des IgG et des CL κ
• Critères diagnostiques :
  • Taux d'Ig monoclonale < 30 g/L
  • Plasmocytose médullaire < 10%
  • Pas de protéinurie de Bence-Jones ou < 1 g/24h
  • Pas de lésion osseuse en radiologie standard : crâne, rachis complet, bassin, fémurs, humérus, thorax et grils costaux
  • Calcémie et créatininémie normales
  • Suivi évolutif > 1 an
• Si patient asymptomatique et Ig monoclonale < 15 g/L → myélogramme et radiographies osseuses facultatives
• Etats pré-néoplasiques, risque d'évolution vers un SLP malin B
• Transformation maligne : 1%/an

Hémopathies malignes

Myélome multiple

• Principal diagnostic différentiel de la MGUS
• Gammapathie monoclonale à IgG et A en général
• Distinction difficile avec un MM indolent mais dans le MM, Ig monoclonale > 30 g/L et plasmocytose médullaire > 10%

Maladie de Waldenström

• Principal diagnostic différentiel pour les MGUS à IgM
• MW = gammapathie monoclonale IgM > 5 g/L + infiltration lymphoplasmocytaire avec fibrose réticulinique à la biopsie ostéo-médullaire

Autres hémopathies

• Amylose AL
• Leucémie lymphoïde chronique
• Lymphomes malins non-hodgkiniens

Pathologies non-lymphoïdes

• Infections :
  • Toutes les infections peuvent être associées à une gammapathie monoclonale
  • Habituellement transitoire, parfois permanentes sur infections chroniques
  • Bactérienne : endocardite, ostéomyélite, salmonellose
  • Parasitaire
  • Virales +++ : EBV, CMV et HIV +++, HCV (cas particulier : cryoglobulinémie +++)
• Hépatopathies chroniques, quelle que soit l'étiologie
• Maladies auto-immunes : syndrome de Gougerot-Sjögren primitif (parfois révélatrice d'un SLP compliquant le SGS), lupus, polyarthrite rhumatoïde, vascularites
• Déficits immunitaires : HIV, transplantations
• Rarement : tumeurs solides, maladie de Gaucher, protéinose alvéolaire

Démarche diagnostique

Caractérisation de la gammapathie monoclonale

• Electrophorèse des protéines sériques : permet la détection : pic à base étroite, migrant en général en γ (rarement β ou α2)
• Immunofixation : confirme le caractère monoclonal, typage de la chaîne lourde (α, δ, ε, γ, μ) et de la chaîne légère (κ, μ)
• Electrophorèse des protéines urinaires : recherche de chaînes légères urinaires = protéinurie de Bence-Jones

Enquête étiologique

• Examen clinique à la recherche de :
  • Adénopathies
  • Splénomégalie, hépatomégalie
  • Douleurs osseuses
  • Asthénie, sueurs nocturnes
  • Infections à répétition
  • Epistaxis
  • Signes d'amylose : modification de la voix, augmentation du volume de la langue, stéatorrhée, paresthésies, fragilité cutanée

Patient symptomatique

• Enquête orientée par la clinique et l'isotype de la gammapathie monoclonale :
  • IgG, IgA = recherche de myélome : hémogramme, fonction rénale, calcémie, myélogramme, radiographies osseuses ± IRM, β2-microglobuline
  • IgM = recherche de maladie de Waldenström et de LNH : hémogramme, LDH, β2-microglobuline, TDM TAP, immunophénotypage lymphocytaire, BOM, recherche de cryoglobulinémie
• Signes évocateurs d'amylose → biopsies avec coloration au rouge Congo (BGSA, graisse péri-ombilicale...)

Patient asymptomatique

• Première intention : hémogramme, calcémie, créatininémie, recherche de protéinurie avec immunofixation
  • Si anomalie → recherche d'hémopathie maligne (vide supra)
  • Si pas d'anomalie → suite fonction de l'isotype d'Ig et du taux
    • Taux d'Ig monoclonale < 15 g/L → arrêt de l'enquête, diagnostic de MGUS retenu sous réserve d'un suivi prolongé
    • Taux d'IgG ou A > 15 g/L → recherche d'arguments pour un myélome : myélogramme, bilan radiologique, β2m, cytogénétique
    • Taux d'IgM > 15 g/L → recherche d'arguments pour un SLP : TDM TAP, immunophénotypage lymphocytaire sanguin et médullaire, biopsie ostéomédullaire, recherche de cryoglobulinémie

Patient asymptomatique < 70 ans

• Même démarche que chez le patient symptomatique (pas d'importance du taux d'Ig) + recherche d'infection à HIV et HCV

Diagnostic différentiel

• Pseudo-gammapathie monoclonale :
  • Pic à l'EPS ne correspondant pas à une Ig monoclonale
  • Pré-albumine
  • Hyper-α2-globulinémie : syndrome inflammatoire ou syndrome néphrotique ou hyperlipidémie
  • Complexe Hb-haptoglobine ou hypertransferrinémie
  • Fibrinogène si prélèvement sur tube anticoagulé au lieu d'un tube sec

Prise en charge d'une MGUS

• Patients considérés comme en état prénéoplasique
• Abstention thérapeutique sauf complications de la gammapathie monoclonale : cryolgobulinémie, neuropathie périphérique
• Surveillance clinico-biologique du risque de transformation maligne :
  • Clinique : état général, douleurs osseuses, syndrome tumoral
  • Biologique : hémogramme, calcémie, créatininémie, EPS et EPU (pas de répétition de l'immunofixation)
• Surveillance sémestrielle (annuelle après 2 ans de suivi)