126 : Immunoglobuline monoclonale

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Objectifs

  • Diagnostiquer une immunoglobuline monoclonale

Nosologie

  • Immunoglobuline monoclonale = immunoglobulinémie constituée du même type de chaîne lourde et de chaîne légère
  • Gammapathie monoclonale témoigne de la prolifération d'un clone de plasmocytes producteurs d'Ig
  • Peut être révélatrice d'une hémopathie maligne mais pas systématiquement
  • Si hémopathie maligne éliminée → MGUS : Monoclonal Gammapathy of Undetermined Significance
  • Touche 1% de la population et prévalence augmente avec l'âge

Gammapathie monoclonale de signification indéterminée

  • 50% des gammapathies monoclonales
  • MGUS = gammapathie monoclonale sans aucun signe clinique ou biologique de myélome, de maladie de Waldenström, d'amylose ou d'hémopathie maligne autre
  • Prédominance des IgG et des CL κ
  • Critères diagnostiques :
    • Taux d'Ig monoclonale < 30 g/L
    • Plasmocytose médullaire < 10%
    • Pas de protéinurie de Bence-Jones ou < 1 g/24h
    • Pas de lésion osseuse en radiologie standard : crâne, rachis complet, bassin, fémurs, humérus, thorax et grils costaux
    • Calcémie et créatininémie normales
    • Suivi évolutif > 1 an
  • Si patient asymptomatique et Ig monoclonale < 15 g/L → myélogramme et radiographies osseuses facultatives
  • Etats pré-néoplasiques, risque d'évolution vers un SLP malin B
  • Transformation maligne : 1%/an

Hémopathies malignes

Myélome multiple

  • Principal diagnostic différentiel de la MGUS
  • Gammapathie monoclonale à IgG et A en général
  • Distinction difficile avec un MM indolent mais dans le MM, Ig monoclonale > 30 g/L et plasmocytose médullaire > 10%

Maladie de Waldenström

  • Principal diagnostic différentiel pour les MGUS à IgM
  • MW = gammapathie monoclonale IgM > 5 g/L + infiltration lymphoplasmocytaire avec fibrose réticulinique à la biopsie ostéo-médullaire

Autres hémopathies

Pathologies non-lymphoïdes

  • Infections :
    • Toutes les infections peuvent être associées à une gammapathie monoclonale
    • Habituellement transitoire, parfois permanentes sur infections chroniques
    • Bactérienne : endocardite, ostéomyélite, salmonellose
    • Parasitaire
    • Virales +++ : EBV, CMV et HIV +++, HCV (cas particulier : cryoglobulinémie +++)
  • Hépatopathies chroniques, quelle que soit l'étiologie
  • Maladies auto-immunes : syndrome de Gougerot-Sjögren primitif (parfois révélatrice d'un SLP compliquant le SGS), lupus, polyarthrite rhumatoïde, vascularites
  • Déficits immunitaires : HIV, transplantations
  • Rarement : tumeurs solides, maladie de Gaucher, protéinose alvéolaire

Démarche diagnostique

Caractérisation de la gammapathie monoclonale

  • Electrophorèse des protéines sériques : permet la détection : pic à base étroite, migrant en général en γ (rarement β ou α2)
  • Immunofixation : confirme le caractère monoclonal, typage de la chaîne lourde (α, δ, ε, γ, μ) et de la chaîne légère (κ, λ)
  • Electrophorèse des protéines urinaires : recherche de chaînes légères urinaires = protéinurie de Bence-Jones

Enquête étiologique

  • Examen clinique à la recherche de :
    • Adénopathies
    • Splénomégalie, hépatomégalie
    • Douleurs osseuses
    • Asthénie, sueurs nocturnes
    • Infections à répétition
    • Epistaxis
    • Signes d'amylose : modification de la voix, augmentation du volume de la langue, stéatorrhée, paresthésies, fragilité cutanée

Patient symptomatique

  • Enquête orientée par la clinique et l'isotype de la gammapathie monoclonale :
    • IgG, IgA = recherche de myélome : hémogramme, fonction rénale, calcémie, myélogramme, radiographies osseuses ± IRM, β2-microglobuline
    • IgM = recherche de maladie de Waldenström et de LNH : hémogramme, LDH, β2-microglobuline, TDM TAP, immunophénotypage lymphocytaire, BOM, recherche de cryoglobulinémie
  • Signes évocateurs d'amylose → biopsies avec coloration au rouge Congo (BGSA, graisse péri-ombilicale...)

Patient asymptomatique

  • Première intention : hémogramme, calcémie, créatininémie, recherche de protéinurie avec immunofixation
    • Si anomalie → recherche d'hémopathie maligne (vide supra)
    • Si pas d'anomalie → suite fonction de l'isotype d'Ig et du taux
      • Taux d'Ig monoclonale < 15 g/L → arrêt de l'enquête, diagnostic de MGUS retenu sous réserve d'un suivi prolongé
      • Taux d'IgG ou A > 15 g/L → recherche d'arguments pour un myélome : myélogramme, bilan radiologique, β2m, cytogénétique
      • Taux d'IgM > 15 g/L → recherche d'arguments pour un SLP : TDM TAP, immunophénotypage lymphocytaire sanguin et médullaire, biopsie ostéomédullaire, recherche de cryoglobulinémie

Patient asymptomatique < 70 ans

  • Même démarche que chez le patient symptomatique (pas d'importance du taux d'Ig) + recherche d'infection à HIV et HCV

Diagnostic différentiel

  • Pseudo-gammapathie monoclonale :
    • Pic à l'EPS ne correspondant pas à une Ig monoclonale
    • Pré-albumine
    • Hyper-α2-globulinémie : syndrome inflammatoire ou syndrome néphrotique ou hyperlipidémie
    • Complexe Hb-haptoglobine ou hypertransferrinémie
    • Fibrinogène si prélèvement sur tube anticoagulé au lieu d'un tube sec

Prise en charge d'une MGUS

  • Patients considérés comme en état prénéoplasique
  • Abstention thérapeutique sauf complications de la gammapathie monoclonale : cryolgobulinémie, neuropathie périphérique
  • Surveillance clinico-biologique du risque de transformation maligne :
    • Clinique : état général, douleurs osseuses, syndrome tumoral
    • Biologique : hémogramme, calcémie, créatininémie, EPS et EPU (pas de répétition de l'immunofixation)
  • Surveillance sémestrielle (annuelle après 2 ans de suivi)