126 : Immunoglobuline monoclonale : Différence entre versions
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+ | *Peut être révélatrice d'une '''hémopathie maligne''' mais pas systématiquement | ||
+ | *Si hémopathie maligne éliminée → '''MGUS : ''Monoclonal Gammapathy of Undetermined Significance''''' | ||
+ | *Touche 1% de la population et prévalence augmente avec l'âge | ||
+ | == Gammapathie monoclonale de signification indéterminée == | ||
+ | *50% des gammapathies monoclonales | ||
+ | *MGUS = gammapathie monoclonale '''sans aucun signe clinique ou biologique''' de [[myélome]], de maladie de Waldenström, d'amylose ou d'hémopathie maligne autre | ||
+ | *Prédominance des IgG et des CL κ | ||
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+ | **Calcémie et créatininémie normales | ||
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+ | *Si patient asymptomatique et Ig monoclonale < 15 g/L → myélogramme et radiographies osseuses facultatives | ||
+ | *'''Etats pré-néoplasiques''', risque d'évolution vers un SLP malin B | ||
+ | *Transformation maligne : 1%/an | ||
+ | == Hémopathies malignes == | ||
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+ | *Principal diagnostic différentiel de la MGUS | ||
+ | *Gammapathie monoclonale à IgG et A en général | ||
+ | *Distinction difficile avec un MM indolent mais dans le MM, Ig monoclonale > 30 g/L et plasmocytose médullaire > 10% | ||
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+ | === Maladie de Waldenström === | ||
+ | *Principal diagnostic différentiel pour les MGUS à IgM | ||
+ | *'''MW = gammapathie monoclonale IgM > 5 g/L + infiltration lymphoplasmocytaire avec fibrose réticulinique à la biopsie ostéo-médullaire''' | ||
+ | === Autres hémopathies === | ||
+ | *Amylose AL | ||
+ | *[[LLC|Leucémie lymphoïde chronique]] | ||
+ | *[[lymphome|Lymphomes]] malins non-hodgkiniens | ||
+ | == Pathologies non-lymphoïdes == | ||
+ | *'''Infections''' : | ||
+ | **Toutes les infections peuvent être associées à une gammapathie monoclonale | ||
+ | **Habituellement transitoire, parfois permanentes sur infections chroniques | ||
+ | **Bactérienne : endocardite, ostéomyélite, salmonellose | ||
+ | **Parasitaire | ||
+ | **'''Virales''' +++ : EBV, CMV et [[HIV]] +++, HCV (cas particulier : cryoglobulinémie +++) | ||
+ | *Hépatopathies chroniques, quelle que soit l'étiologie | ||
+ | *Maladies auto-immunes : '''syndrome de Gougerot-Sjögren primitif''' (parfois révélatrice d'un SLP compliquant le SGS), [[LED|lupus]], [[polyarthrite rhumatoïde]], vascularites | ||
+ | *Déficits immunitaires : HIV, transplantations | ||
+ | *Rarement : tumeurs solides, maladie de Gaucher, protéinose alvéolaire | ||
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+ | = Démarche diagnostique = | ||
+ | == Caractérisation de la gammapathie monoclonale == | ||
+ | *'''Electrophorèse des protéines sériques''' : permet la détection : pic à base étroite, migrant en général en γ (rarement β ou α2) | ||
+ | *'''Immunofixation''' : confirme le caractère monoclonal, typage de la chaîne lourde (α, δ, ε, γ, μ) et de la chaîne légère (κ, λ) | ||
+ | *'''Electrophorèse des protéines urinaires''' : recherche de chaînes légères urinaires = '''protéinurie de Bence-Jones''' | ||
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+ | == Enquête étiologique == | ||
+ | *'''Examen clinique''' à la recherche de : | ||
+ | **Adénopathies | ||
+ | **Splénomégalie, hépatomégalie | ||
+ | **Douleurs osseuses | ||
+ | **Asthénie, sueurs nocturnes | ||
+ | **Infections à répétition | ||
+ | **Epistaxis | ||
+ | **Signes d'amylose : modification de la voix, augmentation du volume de la langue, stéatorrhée, paresthésies, fragilité cutanée | ||
+ | === Patient symptomatique === | ||
+ | *Enquête orientée par la clinique et l'isotype de la gammapathie monoclonale : | ||
+ | **IgG, IgA = recherche de '''myélome''' : hémogramme, fonction rénale, calcémie, myélogramme, radiographies osseuses ± IRM, β2-microglobuline | ||
+ | **IgM = recherche de maladie de Waldenström et de LNH : hémogramme, LDH, β2-microglobuline, TDM TAP, immunophénotypage lymphocytaire, BOM, recherche de cryoglobulinémie | ||
+ | *Signes évocateurs d'amylose → biopsies avec '''coloration au rouge Congo''' (BGSA, graisse péri-ombilicale...) | ||
+ | === Patient asymptomatique === | ||
+ | *Première intention : hémogramme, calcémie, créatininémie, recherche de protéinurie avec immunofixation | ||
+ | **Si anomalie → recherche d'hémopathie maligne (''vide supra'') | ||
+ | **Si pas d'anomalie → suite fonction de l'isotype d'Ig et du taux | ||
+ | ***Taux d'Ig monoclonale < 15 g/L → arrêt de l'enquête, diagnostic de MGUS retenu sous réserve d'un suivi prolongé | ||
+ | ***Taux d'IgG ou A > 15 g/L → '''recherche d'arguments pour un myélome''' : myélogramme, bilan radiologique, β2m, cytogénétique | ||
+ | ***Taux d'IgM > 15 g/L → '''recherche d'arguments pour un SLP''' : TDM TAP, immunophénotypage lymphocytaire sanguin et médullaire, biopsie ostéomédullaire, recherche de cryoglobulinémie | ||
+ | === Patient asymptomatique < 70 ans === | ||
+ | *Même démarche que chez le patient symptomatique (pas d'importance du taux d'Ig) + '''recherche d'infection à HIV et HCV''' | ||
+ | === Diagnostic différentiel === | ||
+ | *'''Pseudo-gammapathie monoclonale''' : | ||
+ | **Pic à l'EPS ne correspondant pas à une Ig monoclonale | ||
+ | **Pré-albumine | ||
+ | **Hyper-α2-globulinémie : syndrome inflammatoire ou [[SN|syndrome néphrotique]] ou hyperlipidémie | ||
+ | **Complexe Hb-haptoglobine ou hypertransferrinémie | ||
+ | **Fibrinogène si prélèvement sur tube anticoagulé au lieu d'un tube sec | ||
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+ | = Prise en charge d'une MGUS = | ||
+ | *'''Patients considérés comme en état prénéoplasique''' | ||
+ | *'''Abstention thérapeutique''' sauf complications de la gammapathie monoclonale : cryolgobulinémie, neuropathie périphérique | ||
+ | *'''Surveillance clinico-biologique du risque de transformation maligne''' : | ||
+ | **Clinique : état général, douleurs osseuses, syndrome tumoral | ||
+ | **Biologique : hémogramme, calcémie, créatininémie, EPS et EPU (pas de répétition de l'immunofixation) | ||
+ | *Surveillance sémestrielle (annuelle après 2 ans de suivi) | ||
Version actuelle en date du 26 mars 2014 à 17:23
Objectifs
- Diagnostiquer une immunoglobuline monoclonale
Nosologie
- Immunoglobuline monoclonale = immunoglobulinémie constituée du même type de chaîne lourde et de chaîne légère
- Gammapathie monoclonale témoigne de la prolifération d'un clone de plasmocytes producteurs d'Ig
- Peut être révélatrice d'une hémopathie maligne mais pas systématiquement
- Si hémopathie maligne éliminée → MGUS : Monoclonal Gammapathy of Undetermined Significance
- Touche 1% de la population et prévalence augmente avec l'âge
Gammapathie monoclonale de signification indéterminée
- 50% des gammapathies monoclonales
- MGUS = gammapathie monoclonale sans aucun signe clinique ou biologique de myélome, de maladie de Waldenström, d'amylose ou d'hémopathie maligne autre
- Prédominance des IgG et des CL κ
- Critères diagnostiques :
- Taux d'Ig monoclonale < 30 g/L
- Plasmocytose médullaire < 10%
- Pas de protéinurie de Bence-Jones ou < 1 g/24h
- Pas de lésion osseuse en radiologie standard : crâne, rachis complet, bassin, fémurs, humérus, thorax et grils costaux
- Calcémie et créatininémie normales
- Suivi évolutif > 1 an
- Si patient asymptomatique et Ig monoclonale < 15 g/L → myélogramme et radiographies osseuses facultatives
- Etats pré-néoplasiques, risque d'évolution vers un SLP malin B
- Transformation maligne : 1%/an
Hémopathies malignes
Myélome multiple
- Principal diagnostic différentiel de la MGUS
- Gammapathie monoclonale à IgG et A en général
- Distinction difficile avec un MM indolent mais dans le MM, Ig monoclonale > 30 g/L et plasmocytose médullaire > 10%
Maladie de Waldenström
- Principal diagnostic différentiel pour les MGUS à IgM
- MW = gammapathie monoclonale IgM > 5 g/L + infiltration lymphoplasmocytaire avec fibrose réticulinique à la biopsie ostéo-médullaire
Autres hémopathies
- Amylose AL
- Leucémie lymphoïde chronique
- Lymphomes malins non-hodgkiniens
Pathologies non-lymphoïdes
- Infections :
- Toutes les infections peuvent être associées à une gammapathie monoclonale
- Habituellement transitoire, parfois permanentes sur infections chroniques
- Bactérienne : endocardite, ostéomyélite, salmonellose
- Parasitaire
- Virales +++ : EBV, CMV et HIV +++, HCV (cas particulier : cryoglobulinémie +++)
- Hépatopathies chroniques, quelle que soit l'étiologie
- Maladies auto-immunes : syndrome de Gougerot-Sjögren primitif (parfois révélatrice d'un SLP compliquant le SGS), lupus, polyarthrite rhumatoïde, vascularites
- Déficits immunitaires : HIV, transplantations
- Rarement : tumeurs solides, maladie de Gaucher, protéinose alvéolaire
Démarche diagnostique
Caractérisation de la gammapathie monoclonale
- Electrophorèse des protéines sériques : permet la détection : pic à base étroite, migrant en général en γ (rarement β ou α2)
- Immunofixation : confirme le caractère monoclonal, typage de la chaîne lourde (α, δ, ε, γ, μ) et de la chaîne légère (κ, λ)
- Electrophorèse des protéines urinaires : recherche de chaînes légères urinaires = protéinurie de Bence-Jones
Enquête étiologique
- Examen clinique à la recherche de :
- Adénopathies
- Splénomégalie, hépatomégalie
- Douleurs osseuses
- Asthénie, sueurs nocturnes
- Infections à répétition
- Epistaxis
- Signes d'amylose : modification de la voix, augmentation du volume de la langue, stéatorrhée, paresthésies, fragilité cutanée
Patient symptomatique
- Enquête orientée par la clinique et l'isotype de la gammapathie monoclonale :
- IgG, IgA = recherche de myélome : hémogramme, fonction rénale, calcémie, myélogramme, radiographies osseuses ± IRM, β2-microglobuline
- IgM = recherche de maladie de Waldenström et de LNH : hémogramme, LDH, β2-microglobuline, TDM TAP, immunophénotypage lymphocytaire, BOM, recherche de cryoglobulinémie
- Signes évocateurs d'amylose → biopsies avec coloration au rouge Congo (BGSA, graisse péri-ombilicale...)
Patient asymptomatique
- Première intention : hémogramme, calcémie, créatininémie, recherche de protéinurie avec immunofixation
- Si anomalie → recherche d'hémopathie maligne (vide supra)
- Si pas d'anomalie → suite fonction de l'isotype d'Ig et du taux
- Taux d'Ig monoclonale < 15 g/L → arrêt de l'enquête, diagnostic de MGUS retenu sous réserve d'un suivi prolongé
- Taux d'IgG ou A > 15 g/L → recherche d'arguments pour un myélome : myélogramme, bilan radiologique, β2m, cytogénétique
- Taux d'IgM > 15 g/L → recherche d'arguments pour un SLP : TDM TAP, immunophénotypage lymphocytaire sanguin et médullaire, biopsie ostéomédullaire, recherche de cryoglobulinémie
Patient asymptomatique < 70 ans
- Même démarche que chez le patient symptomatique (pas d'importance du taux d'Ig) + recherche d'infection à HIV et HCV
Diagnostic différentiel
- Pseudo-gammapathie monoclonale :
- Pic à l'EPS ne correspondant pas à une Ig monoclonale
- Pré-albumine
- Hyper-α2-globulinémie : syndrome inflammatoire ou syndrome néphrotique ou hyperlipidémie
- Complexe Hb-haptoglobine ou hypertransferrinémie
- Fibrinogène si prélèvement sur tube anticoagulé au lieu d'un tube sec
Prise en charge d'une MGUS
- Patients considérés comme en état prénéoplasique
- Abstention thérapeutique sauf complications de la gammapathie monoclonale : cryolgobulinémie, neuropathie périphérique
- Surveillance clinico-biologique du risque de transformation maligne :
- Clinique : état général, douleurs osseuses, syndrome tumoral
- Biologique : hémogramme, calcémie, créatininémie, EPS et EPU (pas de répétition de l'immunofixation)
- Surveillance sémestrielle (annuelle après 2 ans de suivi)