114 : Allergies cutanéo-muqueuses chez l’enfant et l’adulte. Urticaire, dermatites atopique et de contact
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une allergie cutanéo-muqueuse aiguë et/ou chronique chez l’enfant et chez l’adulte
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Dermatite atopique
Physiopathologie
- Maladie cutanée inflammatoire chronique : poussées prurigineuses d'eczéma aigu sur fond de xérose cutanée
- 3 composantes :
- Développement d'une réponse immunitaire inflammatoire : hypersensibilité retardée
- Sur terrain génétique prédisposant (mutation de la filaggrine ?)
- Association à des anomalies de la barrière épidermique
- Etapes de l'hypersensibilité retardée :
- Sensibilisation : pénétration d'allergène pris en charge par les cellules de Langerhans (CPAg) → migration dans les ganglions lymphatiques → activations des lymphocytes T
- Expression : nouvelle mise en contact avec l'allergène → réaction inflammatoire Th2 (IL4, IL5)
- Anomalies de la régulation de la réponse inflammatoire cutanée
- Transmission autosomique polygénique
Diagnostic
Clinique
- Anamnèse :
- ATCD familiaux atopiques
- Rechercher la notion d'herpès récurrent dans la famille
- ATCD personnels atopiques, allergies alimentaires
- Age d'apparition, intensité des lésions, traitement essayés
- Age moyen : 3 mois
- Facteurs déclenchants possibles : allergènes, épisodes infectieux, stress, saison
- Diagnostic clinique :
- Dermatose cutanée inflammatoire vésiculeuse avec xérose cutanée
- 4 phases de lésions d'eczéma : phase érythémateuse, vésiculeuse, suintante et croûteuse-desquamative
- Prurit intense → lichénification, troubles du sommeil
- Variation selon l'âge :
Age | Séméiologie | Topographie |
---|---|---|
3 mois - 2 ans | Eczéma aigu | Zones convexes : front, joues, menton, face d'extension des membres |
≥ 2 ans | Placards lichénifiés | Zones concaves (cou, coudes, creux poplités), extrémités |
Adolescence | Lésions polymorphes | Visage et cou |
- Critères diagnostiques :
- Obligatoirement : dermatose prurigineuse
- Au moins 3/5 parmi :
- ATCD personnels d'eczéma des plis de flexion ou des joues chez l'enfant
- ATCD personnels d'asthme, de rhume des foins, ATCD atopique au premier degré si enfant < 4 ans
- ATCD de xérose au cours de la dernière année
- Eczéma des grands plis ou des joues, du front et des convexité (< 4 ans)
- Début des signes avant 2 ans
- Signes associés :
- Cutanés : hyperstriation des paumes, kératose pilaire et ichtyose des membres, pityriasis alba, altération du tégument (pâleur, dermographisme...)
- Ophtalmologiques : pigmentation périorbitaire, double pli sous-palpébral inférieur, conjonctivite récidivante
- Diagnostic de gravité :
- Impétiginisation : S. aureus, streptocoque BHA
- Syndrome de Kaposi-Juliusberg (HSV1) :
- Eruption vésiculo-pustuleuse nécrotico-hémorragique sur lésions d'eczéma pré-existantes
- Syndrome infectieux marqué
- Risque d'atteinte viscérale potentiellement mortelle
- Traitement : aciclovir + antibiothérapie anti-staphylococcique et streptococcique (amoxiclav)
- Retard de croissance
- Altération de la qualité de vie
Paraclinique
- Bilan allergologique non-systématique :
- Indications : DA grave (échec de traitement bien conduit), stagnation de la croissance, signes d'allergie alimentaire (urticaire, choc anaphylactique) ou respiratoire (asthme, rhinite) ou de contact
- But = éviction d'allergène
- Prick-tests ++, IgE spécifiques, patch-tests
Prise en charge
- Ambulatoire sauf poussée grave ou Kaposi-Juliusberg
Dermocorticoïdes
- Action anti-inflammatoire, immunosuppressive et antimitotique
- Référence pour le traitement des poussées
- Contre-indication à la corticothérapie générale
- Modalités :
- Classe modérée sur le visage et les zones génitales
- Classe forte sur le reste du corps
- Une seule application par jour
- Evaluation du niveau de consommation (nombre de tubes)
- Arrêt progressif
- Effets secondaires :
- Locaux rares
- Retard de croissance : risque faible si utilisation < 30 g/mois
Lutte contre la xérose et la surinfection
- Traitement de la xérose = traitement d'entretien
- Hydratation : bain à l'eau tiède, pains sans savon
- Emollients (pas sur les lésions d'eczéma !)
- Antihistaminiques oraux possibles lors des poussées (prurit)
- Pas d'antiseptiques systématiques
- En cas d'impétigo (bulle superficielle évoluant vers une érosion avec croûte mélicérique) :
- Antibiotiques locaux si lésions localisées : acide fucidique
- Antibiothérapie orale si lésions diffuses ou fébriles (amoxiclav)
Traitement de 2ème intention
- Tacrolimus topique :
- Bonne efficacité
- Indications : DA modérée/sévère, enfant > 2 ans, résistance ou contre-indication aux dermocorticoïdes
- Effets secondaires : sensation de brûlure, prurit
- Risque systémique de carcinogenèse ?
- Traitements d'exception :
- Photothérapies UVA/B
- Ciclosporine hors AMM
Mesures associées
- Education thérapeutique :
- A la maladie : symptômes, évolution, complications
- Au traitement : mode d'action, durée et voie d'administration
- Mesures préventives
- Rassurer sur le pronostic
- Mesures adjuvantes :
- Eviter l'exposition à certains allergènes, les pièces surchauffées, l'exercice physique
- Entourage : pas de tabagisme passif, pas de contage herpétique, pas d'acquisition d'animal
- Hygiène : bain court quotidien tiède, pains sans savon, ongles coupés courts
- Tenue : coton ou soie (éviter la laine)
- Vaccinations normales mais à distance d'une poussée
- Soutien psychologique
Suivi
- Evolution par poussées
- Guérison spontanée avec le temps (90% de guérison avant la puberté)
- Eléments de surveillance :
- Fréquence et intensité des poussées
- Efficacité et tolérance des traitements, quantité de dermocorticoïdes consommés
- Qualité de l'éducation thérapeutique
- En cas d'échec, rechercher :
- Mauvaise observance
- Facteur aggravant : bilan allergologique
- Echec des traitements locaux : traitements d'exception
- Risque d'apparition d'autres manifestations atopiques
- Prévention :
- Primaire : allaitement maternel exclusif en cas de nouveau-né à risque (pas de régime particulier)
- Secondaire : éducation thérapeutique, éviction d'un allergène si rôle prouvé
- Tertiaire : éviction des FdR de rechute et de complication (éviter le contage herpétique ++)
Urticaire
Physiopathologie
- Dermatose inflammatoire chronique
- Lésion fondamentale = œdème dermique ou dermo-hypodermique par vasodilatation et hyperperméabilité capillaires
- 2 mécanismes :
- Immunologiques : après sensibilisation, hypersensibilité immédiate (IgE), hypersensibilité par activation du complément ou urticaire par vascularite
- Non immunologiques : apport/libération d'histamine, défaut d'inhibition de médiateur (œdème angioneurotique par déficit en inhibiteur de la C1 estérase), urticaire cholinergique (libération d'ACh par l'effort ou l'émotion)
Diagnostic
Forme typique
- Urticaire superficielle :
- Papules ou plaques érythémateuses rosées, ortiées, œdémateuses, à bords nets
- Fugaces
- Migratrices
- Prurigineuses
- Urticaire profonde = angio-œdème
- Peut être associée à une urticaire superficielle
- Tuméfaction ferme, mal limitée
- Sensation de tension douloureuse
- Pas de prurit, pas d'érythème
- Paupières et lèvres +++
- Risque de gravité en cas d'atteinte muqueuse de la sphère orolaryngée : dysphonie, hypersalivation → risque d'asphyxie et de choc anaphylactique
Formes particulières
- Manifestations associées :
- Hyperthermie modérée
- Douleurs abdominales
- Arthralgies
- Variantes morphologiques :
- Formes figurées : anneaux, arcs de cercles (guérison centrale)
- Formes vésiculo-bulleuses : œdème important +++
- Formes micropapuleuses : urticaire cholinergique +++
- Selon l'évolution :
- Urticaire aiguë :
- Souvent unique → pas d'examen complémentaire au premier épisode
- Principales causes : médicaments, aliments histamino-libérateurs, infections virales, piqûres d'hyménoptères
- Urticaire chronique :
- Evolution > 6 semaines, chronique si poussées quotidiennes, sinon récidivante
- Importance de la démarche étiologique +++
- Mais la plupart sont idiopathiques
- Recherche d'une orientation clinique vers une cause, sinon démarche étiologique (vide infra)
- Syndrome de vasculite urticarienne :
- Urticaire chronique, petite taille, non prurigineuse, souvent fixe et entourée d'un halo de vasoconstriction
- Parfois purpura associé
- Importe une biopsie pour examen en immunofluorescence directe
- Recherche de signes associés : hyperthermie, arthralgie, troubles digestifs, manifestations pulmonaires/rénales/oculaires
- Urticaire aiguë :
Différentiel
- Eczéma aigu du visage : absence de lésion muqueuse, lésions fixées, suintement
- Pemphigoïde au stade de placards urticariens
- Erythème polymorphe (cocarde ou urticaire annulaire)
- Maladie de Still : éruption fébrile à tendance vespérale, maculeuse voire pseudo-urticarienne
Etiologie
Démarche étiologique[1]
- A effectuer devant une urticaire chronique
- Rechercher des signes clinique d'orientation :
- Angiœdème (œdème angioneurotique héréditaire) : dosage inhibiteur de la C1 estérase
- Angiœdème facial localisé et inexpliqué : bilan stomatologique et ORL à la recherche d'un foyer infectieux chronique
- Urticaire au froid : test au glaçon, recherche de cryoglobulines (CryoIg, cryoFg) et d'agglutinines froides (EPPS, IEPPS)
- Urticaire solaire : phototest
- Urticaire de contact : prick-tests
- Lésions associées non urticariennes (purpura, livédo, nodules, lésions fixes) : biopsie cutanée avec IFD
- Signes d'hypothyroïdie : TSH, anti-TG, anti-TPO
- Signes d'hyperthyroïdie : TSH, anti-TRAK
- Symptomatologie d'UGD : recherche d'Helicobacter pylori
- Hyperéosinophilie : recherche de parasitose
- Suspicion de maladie de système : complément, FAN, protéinurie, bilan immunologique selon orientation
- Suspicion d'hépatite : sérologies hépatites virales
- Sinon, traitement d'épreuve symptomatique par anti-H1 pendant 4 à 8 semaines :
- Si efficace, arrêt des investigations
- Si échec : hémogramme, VS, CRP, recherche d'anti-TPO (+ TSH si positifs), (EPPS)
Urticaires physiques
- Etiologie la plus fréquente
- Déclenchées par stimulus physique, confirmées par tests physiques après arrêt des antihistaminiques pendant 4 semaines
- Dermographisme : isolé ou associé à une urticaire banale, urticaire déclenchée par la friction, reproduite par le frottement d'une pointe mousse
- Urticaire retardée à la pression :
- Œdème dermo-hypodermique douloureux 3 - 12 heures après une forme pression
- Reproduction après port d'un poids de 6 kg sur l'épaule ≥ 20 min et lecture tardive
- Urticaire cholinergique :
- Papules de 1 à 5 mm entourées d'un halo de vasoconstriction (tronc +++)
- Facteurs déclenchants : chaleur, sudation, émotion, effort
- Confirmation : test d'effort en atmosphère chaude
- Urticaire au froid :
- Mains et visages
- Déclenchement par eau, air froid, pluie, neige, baignade
- Confirmation par test au glaçon
- Souvient idiopathique mais parfois lié à une cryoglubilinémie, une cryofibrinogénémie ou des agglutinines froides
- Importance de la protection vis-à-vis du froid
- Urticaire aquagénique : rare, test à la compresse mouillée 30 min
- Urticaire solaire
Urticaires de contact
- Mécanisme immunologique IgE-dépendant ou non immunologique (orties, méduses, chenilles processionnaires)
- Apparition dans les 30 min après le contact
- Risque de généralisation secondaire et de choc anaphylactique
- Confirmation : tests ouverts, prick-tests
Urticaires alimentaires
- Souvent non immunologique : aliments histamino-libérateurs ou riches en histamine ou tyramine (crustacés, thon, fromages fermentés, thé, café)
- Parfois allergie vraie (< 2h après ingestion)
- Confirmation : interrogatoire, cahier alimentaire, recherche d'IgE spécifiques (RAST), prick-tests, régime d'éviction, test de réintroduction en milieu hospitalier
- Eviction définitive si allergie alimentaire vraie, sinon diminution des quantités consommées
Urticaires médicamenteuses
- Urticaires aiguës +++ : β-lactamines, curares, AINS, IEC, produits de contraste iodés, sérums, vaccins
- Mécanisme des urticaires chroniques :
- Allergique : sensibilisation préalable, prick tests
- Pharmacologique
- Par histaminolibération non spécifique (codéine ++) ou accumulation de métabolites pro-inflammatoires (AINS ++)
- Par élévation de la bradykinine, risque d'œdème de Quincke : IEC +++, contre-indication définitive
Urticaires infectieuses
- Viroses (urticaires aiguës ++) : HBV, MNI, CMV
- Parasitoses (urticaires chroniques ++) : giardiase, toxocarose, ascaridiase
- Foyers ORL ou dentaires chroniques et angio-œdème facial récidivant
Autres
- Urticaires idiopathiques : 50 à 80 %
- Urticaires psychogènes : événement stressant déclenchant ou syndrome anxio-dépressif réactionnel
- Œdème angioneutorique héréditaire par déficit en inhibiteur de la C1 estérase :
- Episodes récidivants, sans urticaire superficielle
- Respect des paupières, prédominance aux extrémités et aux OGE
- Atteinte digestive fréquente : douleurs abdominales, syndrome pseudo-occlusif
- Facteurs déclenchants fréquents : traumatismes (chirurgie ++), médicaments (œstrogènes ++)
Traitement
Urticaire aiguë superficielle isolée
- Antihistaminiques (anti-H1) :
- Première intention = seconde génération :
- Effet sédatif faible
- Molécules : desloratadine (Aerius), lévocétirizine (Xyzal), cétirizine (Zyrtec), loratadine (Clarytine)
- Pendant la grossesse : dexchlorphéniramine ou cétirizine
- Première génération :
- Première intention = seconde génération :
Urticaire chronique ou récidivante idiopathique
- Anti-H1 2ème génération en 1ère intention : ≥ 3 mois puis arrêt progressif à l'amendement des poussées
- Possibilité d'associer 2 anti-H2 si échec à 4 semaines
- Echec des associations :
- Anti-H1 + anti-H2
- Association médicaments bloquant la dégranulation des mastocytes : kétotifène, montelukast
- Corticoïdes si formes profuses, en cure courte (3 - 5 jours)
- Immunosuppresseurs à discuter si urticaires rebelles et invalidantes
Anaphylaxie
- Adrénaline pour formes graves
- Formes modérées : corticoïdes (bétaméthasone 4 mg IM ou IVL) puis anti-H1
- Adrénaline en aérosol si gêne laryngée
- Mesures de réanimation si choc anaphylactique
Eczéma de contact
- Réaction d'hypersensibilité retardée à médiation cellulaire (LcT) : phase de sensibilisation puis phase de révélation
Diagnostic
Forme typique
- Diagnostic clinique
- Lésions prurigineuses
- Placards érythémateux à contours émiettés
- 4 phases :
- Erythémateuse : placard érythémateux
- Vésiculeuse : vésicules à contenu clair, parfois bulles
- Suintante : rupture des vésicules favorisée par le grattage
- Croûteuse : desquamation, guérison sans cicatrice
Formes particulières
- Topographiques :
- Œdème du visage, des paupières, des OGE
- Paumes, plantes : rupture des vésicules difficile à cause de la couche cornée → vésicules enchâssées prurigineuses
- Chroniques :
- Eczéma lichénifié : épaississement et sclérose de la peau secondaire au grattage
- Eczéma chronique des paumes et des plantes : lésions fissuraires hyperkératosiques → kératodermie palmoplantaire
Différentiel
- Dermatite d'irritation :
Caractéristiques | Eczéma de contact | Dermatite d'irritation |
---|---|---|
Epidémiologie | Quelques sujets | Tous les sujets en contact avec le produit |
Délai d'apparition | Sensibilisation d'abord, réapparition 24-48h après un nouveau contact | Quelques minutes/heures après l'exposition |
Lésions cutanées | Bords émiettés | Bords nets |
Topographie | Déborde la zone de contact, ± lésions à distance | Limitée à la zone de contact |
Symptomatologie | Prurit | Brûlure |
Tests épicutanés | Positifs | Négatifs |
- Dermatite atopique :
- Enfant
- Association possible, notamment eczéma de contact aux traitements
- Localisations inhabituelles ++
- Dysidrose : vésicoles dures, enchâssées, prurigineuses des faces latérales des doigts/orteils, recrudescence estivale
- Œdème du visage :
- Erysipèle : placard bien limité, unilatéral, syndrome infectieux
- Œdème de Quincke : œdème pâle, indolore, non prurigineux, troubles de la déglutition ou de la respiration
- Zona : douleurs, vésicules hémorragiques, topographie suivant un dermatome
Démarche étiologique
- Diagnostic positif clinique, biopsie uniquement en cas de doute diagnostique qui montrera : spongiose, exocytose, œdème dermique, infiltrat lymphocytaire
- But de la démarche étiologique = identification de l'allergène
Clinique
- Interrogatoire :
- Topographie initiale (zone de contact avec l'allergène)
- Circonstances déclenchantes : activités dans les 24h avant l'appariton des lésions
- Profession
- Chronologie : amélioration pendant les vacances et week-ends ++
- Traitements locaux utilisés, y compris cosmétiques et parfums
- Recherche de topographie évocatrice :
- Lobule des oreilles, poignets, ombilic : nickel ++
- Visage, paupières, cou : cosmétiques, produits volatiles
- Pieds : constituants des chaussures +++ (chrome ++)
Paraclinique
- Tests épicutanés :
- Patch tests
- Indispensables pour l'identification certaine de l'allergène
- Conditions :
- Application sous occlusion dans le dos pendant 48h
- Lecture 15 min après retrait et à 72-96h
- Positivité si érythème, papule, vésicules
- Allergènes testés :
- Orienté selon interrogatoire
- Batterie standard européenne des 27 substances les plus fréquemment en cause
- Batteries spécialisées selon situation (ex : coiffure)
- Tests à confronter à l'interrogatoire : sensibilisation ≠ allergie
Allergènes fréquents
- Professionnels :
- Maladie professionnelle
- Bâtiment : sels de chrome, cobalt, résines époxy, formaldéhyde, caoutchouc
- Coiffeurs : teintures, permanentes, caoutchouc des gants, nickel des instruments
- Professionnels de santé : antiseptiques, antibiotiques, AINS, caoutchouc des gants, acrylates des résines (prothésiste)
- Horticulteurs : chrysanthèmes, primevères, pesticides, gants
- Médicaments topiques : néomycine, antiseptiques, sparadrap (colophane), baume du Pérou, AINS, dermocorticoïdes
- Cosmétiques : femmes, visage (baume du Pérou ++)
- Produits vestimentaires :
- Tronc/plis : colorants textiles
- Pieds : cuir, colle des chaussures, caoutchouc
- Bijoux fantaisie : nickel
- Photoallergènes :
- Zones photoexposées
- Causes : kétoprofène, AINS, phénothiazines
- Diagnostic par photopatch tests
Complications
- Surinfection :
- Impétiginisation : croûtes jaunâtres, ADP, fièvre
- Rare
- Erythrodermie :
- Généralisation progressive
- Erythème disséminé, prurigineux, squameux ou vésiculeux
- Fièvre, frisson
- Retentissement socioprofessionnel
Traitement
Symptomatique
- Dermocorticoïdes :
- Activité forte à très forte
- 1 à 2 semaines
- Corticothérapie générale : uniquement poussée aiguë/profuse, pendant < 7 jours
- Antihistaminiques sédatifs pour calmer le prurit
- Si impétiginisation : antibiothérapie per os par amoxiclav
Eviction de l'allergène
- Indispensable à la guérison : non accessible à la désensibilisation
- Information du patient, liste des produits à éviter
- Si éviction impossible : protection vestimentaire pour éviter le contact
- Eczéma professionnel : arrêt de travail, tests épicutanés, déclaration en maladie professionnelle, aménagement de poste, port de protections