114 : Allergies cutanéo-muqueuses chez l’enfant et l’adulte. Urticaire, dermatites atopique et de contact

Objectifs

• Diagnostiquer une allergie cutanéo-muqueuse aiguë et/ou chronique chez l’enfant et chez l’adulte
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Dermatite atopique

Physiopathologie

• Maladie cutanée inflammatoire chronique : poussées prurigineuses d'eczéma aigu sur fond de xérose cutanée
• 3 composantes :
  • Développement d'une réponse immunitaire inflammatoire : hypersensibilité retardée
  • Sur terrain génétique prédisposant (mutation de la filaggrine ?)
  • Association à des anomalies de la barrière épidermique
• Etapes de l'hypersensibilité retardée :
  • Sensibilisation : pénétration d'allergène pris en charge par les cellules de Langerhans (CPAg) → migration dans les ganglions lymphatiques → activations des lymphocytes T
  • Expression : nouvelle mise en contact avec l'allergène → réaction inflammatoire Th2 (IL4, IL5)
  • Anomalies de la régulation de la réponse inflammatoire cutanée
• Transmission autosomique polygénique

Diagnostic

Clinique

• Anamnèse :
  • ATCD familiaux atopiques
  • Rechercher la notion d'herpès récurrent dans la famille
  • ATCD personnels atopiques, allergies alimentaires
  • Age d'apparition, intensité des lésions, traitement essayés
• Age moyen : 3 mois
• Facteurs déclenchants possibles : allergènes, épisodes infectieux, stress, saison
• Diagnostic clinique :
  • Dermatose cutanée inflammatoire vésiculeuse avec xérose cutanée
  • 4 phases de lésions d'eczéma : phase érythémateuse, vésiculeuse, suintante et croûteuse-desquamative
  • Prurit intense → lichénification, troubles du sommeil
  • Variation selon l'âge :

Age	Séméiologie	Topographie
3 mois - 2 ans	Eczéma aigu	Zones convexes : front, joues, menton, face d'extension des membres
≥ 2 ans	Placards lichénifiés	Zones concaves (cou, coudes, creux poplités), extrémités
Adolescence	Lésions polymorphes	Visage et cou

• Critères diagnostiques :
  • Obligatoirement : dermatose prurigineuse
  • Au moins 3/5 parmi :
    • ATCD personnels d'eczéma des plis de flexion ou des joues chez l'enfant
    • ATCD personnels d'asthme, de rhume des foins, ATCD atopique au premier degré si enfant < 4 ans
    • ATCD de xérose au cours de la dernière année
    • Eczéma des grands plis ou des joues, du front et des convexité (< 4 ans)
    • Début des signes avant 2 ans
• Signes associés :
  • Cutanés : hyperstriation des paumes, kératose pilaire et ichtyose des membres, pityriasis alba, altération du tégument (pâleur, dermographisme...)
  • Ophtalmologiques : pigmentation périorbitaire, double pli sous-palpébral inférieur, conjonctivite récidivante
• Diagnostic de gravité :
  • Impétiginisation : S. aureus, streptocoque BHA
  • Syndrome de Kaposi-Juliusberg (HSV1) :
    • Eruption vésiculo-pustuleuse nécrotico-hémorragique sur lésions d'eczéma pré-existantes
    • Syndrome infectieux marqué
    • Risque d'atteinte viscérale potentiellement mortelle
    • Traitement : aciclovir + antibiothérapie anti-staphylococcique et streptococcique (amoxiclav)
  • Retard de croissance
  • Altération de la qualité de vie

Paraclinique

• Bilan allergologique non-systématique :
  • Indications : DA grave (échec de traitement bien conduit), stagnation de la croissance, signes d'allergie alimentaire (urticaire, choc anaphylactique) ou respiratoire (asthme, rhinite) ou de contact
  • But = éviction d'allergène
  • Prick-tests ++, IgE spécifiques, patch-tests

Prise en charge

• Ambulatoire sauf poussée grave ou Kaposi-Juliusberg

Dermocorticoïdes

• Action anti-inflammatoire, immunosuppressive et antimitotique
• Référence pour le traitement des poussées
• Contre-indication à la corticothérapie générale
• Modalités :
  • Classe modérée sur le visage et les zones génitales
  • Classe forte sur le reste du corps
  • Une seule application par jour
  • Evaluation du niveau de consommation (nombre de tubes)
  • Arrêt progressif
• Effets secondaires :
  • Locaux rares
  • Retard de croissance : risque faible si utilisation < 30 g/mois

Lutte contre la xérose et la surinfection

• Traitement de la xérose = traitement d'entretien
  • Hydratation : bain à l'eau tiède, pains sans savon
  • Emollients (pas sur les lésions d'eczéma !)
• Antihistaminiques oraux possibles lors des poussées (prurit)
• Pas d'antiseptiques systématiques
• En cas d'impétigo (bulle superficielle évoluant vers une érosion avec croûte mélicérique) :
  • Antibiotiques locaux si lésions localisées : acide fucidique
  • Antibiothérapie orale si lésions diffuses ou fébriles (amoxiclav)

Traitement de 2^ème intention

• Tacrolimus topique :
  • Bonne efficacité
  • Indications : DA modérée/sévère, enfant > 2 ans, résistance ou contre-indication aux dermocorticoïdes
  • Effets secondaires : sensation de brûlure, prurit
  • Risque systémique de carcinogenèse ?
• Traitements d'exception :
  • Photothérapies UVA/B
  • Ciclosporine hors AMM

Mesures associées

• Education thérapeutique :
  • A la maladie : symptômes, évolution, complications
  • Au traitement : mode d'action, durée et voie d'administration
  • Mesures préventives
• Rassurer sur le pronostic
• Mesures adjuvantes :
  • Eviter l'exposition à certains allergènes, les pièces surchauffées, l'exercice physique
  • Entourage : pas de tabagisme passif, pas de contage herpétique, pas d'acquisition d'animal
  • Hygiène : bain court quotidien tiède, pains sans savon, ongles coupés courts
  • Tenue : coton ou soie (éviter la laine)
  • Vaccinations normales mais à distance d'une poussée
  • Soutien psychologique

Suivi

• Evolution par poussées
• Guérison spontanée avec le temps (90% de guérison avant la puberté)
• Eléments de surveillance :
  • Fréquence et intensité des poussées
  • Efficacité et tolérance des traitements, quantité de dermocorticoïdes consommés
  • Qualité de l'éducation thérapeutique
• En cas d'échec, rechercher :
  • Mauvaise observance
  • Facteur aggravant : bilan allergologique
  • Echec des traitements locaux : traitements d'exception
• Risque d'apparition d'autres manifestations atopiques
• Prévention :
  • Primaire : allaitement maternel exclusif en cas de nouveau-né à risque (pas de régime particulier)
  • Secondaire : éducation thérapeutique, éviction d'un allergène si rôle prouvé
  • Tertiaire : éviction des FdR de rechute et de complication (éviter le contage herpétique ++)

Urticaire

Physiopathologie

• Dermatose inflammatoire chronique
• Lésion fondamentale = œdème dermique ou dermo-hypodermique par vasodilatation et hyperperméabilité capillaires
• 2 mécanismes :
  • Immunologiques : après sensibilisation, hypersensibilité immédiate (IgE), hypersensibilité par activation du complément ou urticaire par vascularite
  • Non immunologiques : apport/libération d'histamine, défaut d'inhibition de médiateur (œdème angioneurotique par déficit en inhibiteur de la C1 estérase), urticaire cholinergique (libération d'ACh par l'effort ou l'émotion)

Diagnostic

Forme typique

• Urticaire superficielle  :
  • Papules ou plaques érythémateuses rosées, ortiées, œdémateuses, à bords nets
  • Fugaces
  • Migratrices
  • Prurigineuses
• Urticaire profonde = angio-œdème
  • Peut être associée à une urticaire superficielle
  • Tuméfaction ferme, mal limitée
  • Sensation de tension douloureuse
  • Pas de prurit, pas d'érythème
  • Paupières et lèvres +++
  • Risque de gravité en cas d'atteinte muqueuse de la sphère orolaryngée : dysphonie, hypersalivation → risque d'asphyxie et de choc anaphylactique

Formes particulières

• Manifestations associées :
  • Hyperthermie modérée
  • Douleurs abdominales
  • Arthralgies
• Variantes morphologiques :
  • Formes figurées : anneaux, arcs de cercles (guérison centrale)
  • Formes vésiculo-bulleuses : œdème important +++
  • Formes micropapuleuses : urticaire cholinergique +++
• Selon l'évolution :
  • Urticaire aiguë :
    • Souvent unique → pas d'examen complémentaire au premier épisode
    • Principales causes : médicaments, aliments histamino-libérateurs, infections virales, piqûres d'hyménoptères
  • Urticaire chronique :
    • Evolution > 6 semaines, chronique si poussées quotidiennes, sinon récidivante
    • Importance de la démarche étiologique +++
    • Mais la plupart sont idiopathiques
    • Recherche d'une orientation clinique vers une cause, sinon démarche étiologique (vide infra)
  • Syndrome de vasculite urticarienne :
    • Urticaire chronique, petite taille, non prurigineuse, souvent fixe et entourée d'un halo de vasoconstriction
    • Parfois purpura associé
    • Importe une biopsie pour examen en immunofluorescence directe
    • Recherche de signes associés : hyperthermie, arthralgie, troubles digestifs, manifestations pulmonaires/rénales/oculaires

Différentiel

• Eczéma aigu du visage : absence de lésion muqueuse, lésions fixées, suintement
• Pemphigoïde au stade de placards urticariens
• Erythème polymorphe (cocarde ou urticaire annulaire)
• Maladie de Still : éruption fébrile à tendance vespérale, maculeuse voire pseudo-urticarienne

Etiologie

Démarche étiologique

• A effectuer devant une urticaire chronique
• Rechercher des signes clinique d'orientation :
  • Angiœdème (œdème angioneurotique héréditaire) : dosage inhibiteur de la C1 estérase
  • Angiœdème facial localisé et inexpliqué : bilan stomatologique et ORL à la recherche d'un foyer infectieux chronique
  • Urticaire au froid : test au glaçon, recherche de cryoglobulines (CryoIg, cryoFg) et d'agglutinines froides (EPPS, IEPPS)
  • Urticaire solaire : phototest
  • Urticaire de contact : prick-tests
  • Lésions associées non urticariennes (purpura, livédo, nodules, lésions fixes) : biopsie cutanée avec IFD
  • Signes d'hypothyroïdie : TSH, anti-TG, anti-TPO
  • Signes d'hyperthyroïdie : TSH, anti-TRAK
  • Symptomatologie d'UGD : recherche d'Helicobacter pylori
  • Hyperéosinophilie : recherche de parasitose
  • Suspicion de maladie de système : complément, FAN, protéinurie, bilan immunologique selon orientation
  • Suspicion d'hépatite : sérologies hépatites virales
• Sinon, traitement d'épreuve symptomatique par anti-H₁ pendant 4 à 8 semaines :
  • Si efficace, arrêt des investigations
  • Si échec : hémogramme, VS, CRP, recherche d'anti-TPO (+ TSH si positifs), (EPPS)

Urticaires physiques

• Etiologie la plus fréquente
• Déclenchées par stimulus physique, confirmées par tests physiques après arrêt des antihistaminiques pendant 4 semaines
• Dermographisme : isolé ou associé à une urticaire banale, urticaire déclenchée par la friction, reproduite par le frottement d'une pointe mousse
• Urticaire retardée à la pression :
  • Œdème dermo-hypodermique douloureux 3 - 12 heures après une forme pression
  • Reproduction après port d'un poids de 6 kg sur l'épaule ≥ 20 min et lecture tardive
• Urticaire cholinergique :
  • Papules de 1 à 5 mm entourées d'un halo de vasoconstriction (tronc +++)
  • Facteurs déclenchants : chaleur, sudation, émotion, effort
  • Confirmation : test d'effort en atmosphère chaude
• Urticaire au froid :
  • Mains et visages
  • Déclenchement par eau, air froid, pluie, neige, baignade
  • Confirmation par test au glaçon
  • Souvient idiopathique mais parfois lié à une cryoglubilinémie, une cryofibrinogénémie ou des agglutinines froides
  • Importance de la protection vis-à-vis du froid
• Urticaire aquagénique : rare, test à la compresse mouillée 30 min
• Urticaire solaire

Urticaires de contact

• Mécanisme immunologique IgE-dépendant ou non immunologique (orties, méduses, chenilles processionnaires)
• Apparition dans les 30 min après le contact
• Risque de généralisation secondaire et de choc anaphylactique
• Confirmation : tests ouverts, prick-tests

Urticaires alimentaires

• Souvent non immunologique : aliments histamino-libérateurs ou riches en histamine ou tyramine (crustacés, thon, fromages fermentés, thé, café)
• Parfois allergie vraie (< 2h après ingestion)
• Confirmation : interrogatoire, cahier alimentaire, recherche d'IgE spécifiques (RAST), prick-tests, régime d'éviction, test de réintroduction en milieu hospitalier
• Eviction définitive si allergie alimentaire vraie, sinon diminution des quantités consommées

Urticaires médicamenteuses

• Urticaires aiguës +++  : β-lactamines, curares, AINS, IEC, produits de contraste iodés, sérums, vaccins
• Mécanisme des urticaires chroniques :
  • Allergique : sensibilisation préalable, prick tests
  • Pharmacologique
  • Par histaminolibération non spécifique (codéine ++) ou accumulation de métabolites pro-inflammatoires (AINS ++)
  • Par élévation de la bradykinine, risque d'œdème de Quincke : IEC +++, contre-indication définitive

Urticaires infectieuses

• Viroses (urticaires aiguës ++) : HBV, MNI, CMV
• Parasitoses (urticaires chroniques ++) : giardiase, toxocarose, ascaridiase
• Foyers ORL ou dentaires chroniques et angio-œdème facial récidivant

Autres

• Urticaires idiopathiques : 50 à 80 %
• Urticaires psychogènes : événement stressant déclenchant ou syndrome anxio-dépressif réactionnel
• Œdème angioneutorique héréditaire par déficit en inhibiteur de la C1 estérase :
  • Episodes récidivants, sans urticaire superficielle
  • Respect des paupières, prédominance aux extrémités et aux OGE
  • Atteinte digestive fréquente : douleurs abdominales, syndrome pseudo-occlusif
  • Facteurs déclenchants fréquents : traumatismes (chirurgie ++), médicaments (œstrogènes ++)

Traitement

Urticaire aiguë superficielle isolée

• Antihistaminiques (anti-H₁) :
  • Première intention = seconde génération :
    • Effet sédatif faible
    • Molécules : desloratadine (Aerius), lévocétirizine (Xyzal), cétirizine (Zyrtec), loratadine (Clarytine)
    • Pendant la grossesse : dexchlorphéniramine ou cétirizine
  • Première génération :
    • Si composante anxiogène importante
    • Effets sédatifs +++
    • Et anticholinergiques → contre-indication si GAFA ou HBP
    • Molécules : hydroxyzine (Atarax), dexchlorphéniramine (Polaramine)

Urticaire chronique ou récidivante idiopathique

• Anti-H₁ 2^ème génération en 1^ère intention : ≥ 3 mois puis arrêt progressif à l'amendement des poussées
• Possibilité d'associer 2 anti-H₂ si échec à 4 semaines
• Echec des associations :
  • Anti-H₁ + anti-H₂
  • Association médicaments bloquant la dégranulation des mastocytes : kétotifène, montelukast
  • Corticoïdes si formes profuses, en cure courte (3 - 5 jours)
• Immunosuppresseurs à discuter si urticaires rebelles et invalidantes

Anaphylaxie

• Adrénaline pour formes graves
• Formes modérées : corticoïdes (bétaméthasone 4 mg IM ou IVL) puis anti-H₁
• Adrénaline en aérosol si gêne laryngée
• Mesures de réanimation si choc anaphylactique

Eczéma de contact

• Réaction d'hypersensibilité retardée à médiation cellulaire (LcT) : phase de sensibilisation puis phase de révélation

Diagnostic

Forme typique

• Diagnostic clinique
• Lésions prurigineuses
• Placards érythémateux à contours émiettés
• 4 phases :
  • Erythémateuse : placard érythémateux
  • Vésiculeuse : vésicules à contenu clair, parfois bulles
  • Suintante : rupture des vésicules favorisée par le grattage
  • Croûteuse : desquamation, guérison sans cicatrice

Formes particulières

• Topographiques :
  • Œdème du visage, des paupières, des OGE
  • Paumes, plantes : rupture des vésicules difficile à cause de la couche cornée → vésicules enchâssées prurigineuses
• Chroniques :
  • Eczéma lichénifié : épaississement et sclérose de la peau secondaire au grattage
  • Eczéma chronique des paumes et des plantes : lésions fissuraires hyperkératosiques → kératodermie palmoplantaire

Différentiel

• Dermatite d'irritation :

Caractéristiques	Eczéma de contact	Dermatite d'irritation
Epidémiologie	Quelques sujets	Tous les sujets en contact avec le produit
Délai d'apparition	Sensibilisation d'abord, réapparition 24-48h après un nouveau contact	Quelques minutes/heures après l'exposition
Lésions cutanées	Bords émiettés	Bords nets
Topographie	Déborde la zone de contact, ± lésions à distance	Limitée à la zone de contact
Symptomatologie	Prurit	Brûlure
Tests épicutanés	Positifs	Négatifs

• Dermatite atopique :
  • Enfant
  • Association possible, notamment eczéma de contact aux traitements
  • Localisations inhabituelles ++
• Dysidrose : vésicoles dures, enchâssées, prurigineuses des faces latérales des doigts/orteils, recrudescence estivale
• Œdème du visage :
  • Erysipèle : placard bien limité, unilatéral, syndrome infectieux
  • Œdème de Quincke : œdème pâle, indolore, non prurigineux, troubles de la déglutition ou de la respiration
  • Zona : douleurs, vésicules hémorragiques, topographie suivant un dermatome

Démarche étiologique

• Diagnostic positif clinique, biopsie uniquement en cas de doute diagnostique qui montrera : spongiose, exocytose, œdème dermique, infiltrat lymphocytaire
• But de la démarche étiologique = identification de l'allergène

Clinique

• Interrogatoire :
  • Topographie initiale (zone de contact avec l'allergène)
  • Circonstances déclenchantes : activités dans les 24h avant l'appariton des lésions
  • Profession
  • Chronologie : amélioration pendant les vacances et week-ends ++
  • Traitements locaux utilisés, y compris cosmétiques et parfums
• Recherche de topographie évocatrice :
  • Lobule des oreilles, poignets, ombilic : nickel ++
  • Visage, paupières, cou : cosmétiques, produits volatiles
  • Pieds : constituants des chaussures +++ (chrome ++)

Paraclinique

• Tests épicutanés :
  • Patch tests
  • Indispensables pour l'identification certaine de l'allergène
  • Conditions :
    • Application sous occlusion dans le dos pendant 48h
    • Lecture 15 min après retrait et à 72-96h
    • Positivité si érythème, papule, vésicules
  • Allergènes testés :
    • Orienté selon interrogatoire
    • Batterie standard européenne des 27 substances les plus fréquemment en cause
    • Batteries spécialisées selon situation (ex : coiffure)
  • Tests à confronter à l'interrogatoire : sensibilisation ≠ allergie

Allergènes fréquents

• Professionnels :
  • Maladie professionnelle
  • Bâtiment : sels de chrome, cobalt, résines époxy, formaldéhyde, caoutchouc
  • Coiffeurs : teintures, permanentes, caoutchouc des gants, nickel des instruments
  • Professionnels de santé : antiseptiques, antibiotiques, AINS, caoutchouc des gants, acrylates des résines (prothésiste)
  • Horticulteurs : chrysanthèmes, primevères, pesticides, gants
• Médicaments topiques : néomycine, antiseptiques, sparadrap (colophane), baume du Pérou, AINS, dermocorticoïdes
• Cosmétiques : femmes, visage (baume du Pérou ++)
• Produits vestimentaires :
  • Tronc/plis : colorants textiles
  • Pieds : cuir, colle des chaussures, caoutchouc
  • Bijoux fantaisie : nickel
• Photoallergènes :
  • Zones photoexposées
  • Causes : kétoprofène, AINS, phénothiazines
  • Diagnostic par photopatch tests

Complications

• Surinfection :
  • Impétiginisation : croûtes jaunâtres, ADP, fièvre
  • Rare
• Erythrodermie :
  • Généralisation progressive
  • Erythème disséminé, prurigineux, squameux ou vésiculeux
  • Fièvre, frisson
• Retentissement socioprofessionnel

Traitement

Symptomatique

• Dermocorticoïdes :
  • Activité forte à très forte
  • 1 à 2 semaines
• Corticothérapie générale : uniquement poussée aiguë/profuse, pendant < 7 jours
• Antihistaminiques sédatifs pour calmer le prurit
• Si impétiginisation : antibiothérapie per os par amoxiclav

Eviction de l'allergène

• Indispensable à la guérison : non accessible à la désensibilisation
• Information du patient, liste des produits à éviter
• Si éviction impossible : protection vestimentaire pour éviter le contact
• Eczéma professionnel : arrêt de travail, tests épicutanés, déclaration en maladie professionnelle, aménagement de poste, port de protections