112 : Réaction inflammatoire : Aspects biologiques et cliniques. Conduite à tenir

Objectifs

• Expliquer les principaux mécanismes et les manifestations cliniques et biologiques de la réaction inflammatoire et les points d’impacts des thérapeutiques anti-inflammatoires
• Argumenter les procédures diagnostiques devant un syndrome inflammatoire et/ou une VS élevée inexpliqués

Principaux mécanismes

• Phase d'initiation :
  • Identification d'une menace → signaux de danger
  • Acteurs : polynucléaires, monocytes/macrophages
  • 4 systèmes protéiques activés :
    • Système de la coagulation
    • Système de la fibrinolyse
    • Système du complément
    • Système contact
  • Systèmes inhibiteurs associés : C1 inhibiteur, antithrombine III, protéines C et S
• Phase d'amplification :
  • Acteurs : polynucléaires, mastocytes, monocytes/macrophages, endothéliocytes, plaquettes
  • Formation de dépôts de fibrine, de thrombi, ↑ perméabilité capillaire
  • Médiateurs : phospholipase A2, cytokines (IL1 et 6 +++), TNFα
  • Protéines anti-inflammatoires régulatrices : IL10, TGFβ
• Phase de cicatrisation :
  • Acteurs : fibroblastes
  • Attirés par la sécrétion de cytokines et facteurs de croissance

Manifestations cliniques

• Effets locaux : rougeur, douleur, tumeur, chaleur
• Effets généraux :
  • Médiés par les cytokines pro-inflammatoires
  • Altération de l'état général (anorexie, asthénie, amaigrissement) : action de l'IL1 et du TNFα sur le SNC → sécrétion de leptine
  • Cachexie : action du TNFα sur les muscles
  • Fièvre : IL1, TNFα, IFNα
• Parfois, inflammation peut devenir pathogène : choc septique, cachexie en situation chronique, etc.

Manifestations biologiques

Vitesse de sédimentation érythrocytaire

• Anciennement examen de 1^ère intention, bonne spécificité mais sensibilité médiocre
• → VS élevée ≠ syndrome inflammatoire

Protéines de l'inflammation

• Protéine C réactive :
  • Cinétique rapide : ↑ dès 6h, 1/2-vie de 12h
  • Peut varier d'un facteur 10 à 1000
• Protéines majeures de l'inflammation :
  • Haptoglobine, orosomucoïde, fibrinogène
  • Cinétique lente
  • Variations faibles (2 - 10)
• Protéines négatives de l'inflammation : albumine, pré-albumine, transferrine
• Facteurs gênant l'interprétation des protéines de l'inflammation :
  • Insuffisance hépatocellulaire (↓ haptoglobine, orosomucoïde, fibrinogène)
  • Déficit génétique en haptoglobine
  • Hémolyse intravasculaire (↓ haptoglobine)
  • Syndrome néphrotique (↓ orosomucoïde)

Autres anomalies

• Anémie inflammatoire :
  • Normochrome, normocytaire, arégénérative
  • Parfois microcytaire avec taux de fer sérique bas mais ferritine élevée
• Thrombocytose
• Leucocytose
• Electrophorèse des protéines sériques :
  • Hypergammaglobulinémie polyclonale :
    • Avec syndrome inflammatoire : infections chroniques (EI, HIV, etc.), maladies ganglionnaires (sarcoïdose, lymphomes), maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoïde, LED, SGS)
    • Sans syndrome inflammatoire : maladie chronique du foie (OH, virale, auto-immune, granulomateuse, CHC), pathologie infectieuse ou auto-immune à distance d'une poussée
  • Bloc β-γ : cirrhose ++
• Procalcitonine : cinétique rapide, infections bactériennes et parasitaires +++

Cibles des thérapeutiques anti-inflammatoires

• Corticoïdes :
  • Récepteurs cytosoliques spécifiques
  • Action sur des molécules de la réaction inflammatoire : cytokines, chimiokines, NO-synthétase inductible, phospholipase A2
  • Inhibition de l'IL1
  • Corticoïdes endogènes induisent la production de protéines de l'inflammation alors que les corticoïdes synthétiques aux doses thérapeutiques l'inhibent
• AINS :
  • Inhibiteurs des cyclo-oxygénases
  • Indications rhumatologiques ++ et péricardite aiguë
• Autres :
  • Anti-TNFα : polyarthrite rhumatoïde, MICI, spondylarthropathies sévères
  • Anti-IL6 : polyarthrite rhumatoïde

Démarche diagnostique devant un syndrome inflammatoire

• Syndrome inflammatoire persistant : ↑ protéines de l'inflammation ≥ 3 semaines

Interrogatoire

• Terrain : âge, origine géographique, intoxications, habitus
• ATCD personnels et familiaux : TB, cancer considéré comme guéri, matériel étranger, extraction dentaire
• Traitement habituel
• Allergies, vaccinations
• Voyage récent
• Mode de découverte du syndrome inflammatoire

Examen physique

• Tête et cou :
  • Recherche d'éléments orientant vers une pathologie sinusienne
  • Palpation des artères temporales (maladie de Horton)
  • Examen des cartilages, otoscopie
  • Etat dentaire
  • Examen cutané, oculaire
  • Palpation des aires ganglionnaires
• Thorax, abdomen et pelvis :
  • Aires ganglionnaires
  • Palpation des seins, des côtes
  • Palpation rachidienne et des masses musculaires paravertébrales
  • Auscultation cardio-pulmonaire
  • Recherche d'un anévrisme de l'aorte abdominale
  • Palpation abdominale, percussion lombaire
  • Examen des OGE, examen gynécologique
  • Toucher rectal
  • BU
• Membres :
  • Mobilités, douleur à la palpation
  • Examen neuromusculaire
  • Palpation/auscultation des axes vasculaires
  • Examen des phanères et des extrémités

Examens paracliniques de première intention

• Biologiques :
  • Hémogramme
  • CRP, haptoglobine, orosomucoïde
  • TP, TCA, fibrinogène
  • EPPS
  • 3 séries d'hémocultures, sérologies ciblées
  • ECBU
  • Bilan hépatique complet
  • IUC, calcémie
  • CPK, LDH
  • Bilan immun : anticorps antinucléaires, ANCA, anticorps anti-ADN natif, FR, anti-CCP, complément (C3, C4, CH50), cryoglobulinémie, HLA-B27, D-dimères
• Autres :
  • RXT F+P
  • Echographie abdominale et pelvienne
  • Radiographie des sinus
  • Orthopantomogramme
  • Examen ophtalmologique avec FO
  • IDR à la tuberculine