110 : Besoins nutritionnels et apports alimentaires de l’adulte. Evaluation de l’état nutritionnel

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Objectifs

  • Exposer les besoins nutritionnels de l’adulte, de la personne âgée, de la femme enceinte
  • Evaluer l’état nutritionnel d’un adulte sain et d’un adulte malade
  • Mener une enquête alimentaire et prescrire un régime diététique
  • Argumenter la prise en charge d’une dénutrition

Remarque : les besoins nutritionnels de la femme enceinte, de la personne âgée, et la prescription d'un régime diététique sont abordés dans d'autres items (respectivement 16, 61 et 179).

Besoins nutritionnels de l'adulte

  • Besoin en énergie ou nutriment correspondant à la quantité nécessaire pour maintenir des fonctions physiologiques et un état de santé normaux
  • Et permettant de faire face aux périodes de la vie : croissance, gestation, lactation

Apports nutritionnels conseillés

  • ANC = besoin nutritionnel moyen mesuré sur un groupe d'individus + 2 écarts-types
  • → ≈ 130% du besoin moyen selon l'âge, le sexe et l'activité physique
  • Couvrent les besoins de 97,5% de la population par définition
  • ≠ Normes individuelles ! Objectif = éviter les carences
  • Apports moyennés sur une journée reflètent mal la réalité

Besoins énergétiques

  • Composantes du besoin énergétique :
    • Métabolisme de base :
      • ≈ 40 kcal/m²/h (soit environ 1500 kcal chez l'adulte)
      • ≈ 60% de la dépense énergétique journalière
      • Corrélé à la masse maigre (diminue avec dénutrition, âge, et sexe féminin)
      • Augmente en cas de : hyperthermie, agression, activité physique, tabac, grossesse, hyperthyroïdie
    • Thermogenèse induite par l'alimentation : fonction des substrats alimentaires (≈ 10%)
    • Thermorégulation
    • Activité physique
  • Apports énergétiques conseillés :
    • Valeurs repère pour des groupes de sujets
    • Dépense énergétique totale (24h) = dépense énergétique de repos (DER) × niveau d'activité physique (NAP)
    • DER : équation fonction du poids, de la taille, de l'âge, du sexe
    • NAP : 1,4 à 2,0 pour une activité physique faible à intense
    • Ex : adulte entre 40 et 60 ans d'activité physique habituelle = 2500 kcal/j pour l'homme, 2000 kcal/j pour la femme
  • Valeur énergétique des nutriments :
    • Glucides : 4 kcal/g
    • Protéines : 4 kcal/g
    • Lipides : 9 kcal/g
    • Alcool : 7 kcal/g (5,6 kcal/mL)

Besoins hydriques

  • Besoins de base : 25 - 35 mL/kg/j chez l'adulte
  • Soit environ 1 L pour 1000 kcal ingérées
  • Pertes normales (≈ 2,5 L) :
    • Diurèse (adaptable) : 1000 à 1500 mL
    • Perspiration (cutanée et pulmonaire) : 500 à 1000 mL
    • Digestives : 100 mL
  • Pertes pathologiques :
    • Digestives +++
    • Respiratoires
    • Cutanées (sueurs : eau + sel)
    • Urinaires
    • Thermiques
  • Apports hydriques :
    • Eau endogène : 300 mL
    • Aliments : 1 L
    • Boissons : 1,2 L

Besoins en nutriments

Protéines

  • ANC chez l'adulte : 0,8 g/kg/j de protéines de bonne qualité
  • Environ 10 à 15% de l'AET
  • Idéalement, 50% d'origine animale et 50% d'origine végétale

Lipides

  • ANC chez l'adulte : 30 à 35% de l'AET
  • Proportions :
    • 25% d'acides gras saturés
    • 50% d'acides gras mono-insaturés
    • 25% d'acides gras poly-insaturés
  • Ratio ω6:ω3 ≈ 5

Glucides

  • Besoin minimal : 150 g/j
  • ANC : 50 à 55% de l'AET
  • Dont 20% de sucres simples

Autres

  • Fibres : 25 à 30 g/j
  • Vitamines
  • Oligo-éléments

Groupes d'aliments

  • Groupe 1 : produits laitiers :
    • Protéines animales
    • Calcium
    • Vitamine B2
    • Vitamine A
    • Vitamine D
  • Groupe 2 : viandes, poissons, œufs :
    • Protéines
    • Fer
    • Vitamines B1 et B2
    • Vitamine A
  • Groupe 3 : corps gras :
    • Lipides
    • Energie
    • Vitamine A
    • Vitamine D
  • Groupe 4 : céréales et dérivés, pommes de terre, légumes secs :
    • Glucides
    • Energie
    • Protéines végétales
    • Fibres
  • Groupe 5 : légumes frais, fruits :
    • Minéraux
    • Eau
    • Fibres
    • Glucides
    • Vitamine C
  • Groupe 6 : sucre et produits sucrés :
    • Glucides simples
    • Energie
  • Groupe 7 : boissons

Profils alimentaires particuliers

  • Principalement d'ordre culturel
  • Risque de carences

Alimentation végétarienne

  • Exclut la chair animale et le poisson
  • Autorise le lait, le beurre, les fromages, les œufs
  • Peut être équilibrée si bien menée
  • En cas de restrictions excessives, risque de carence en acides aminés essentiels et en fer

Alimentation végétalienne

  • Exclut tout aliment d'origine animale
  • Risque de carences sévères en :
    • Vitamine B12
    • Fer
    • Acides aminés essentiels
  • A déconseiller +++

Complémentation protéique du végétarien

  • Objectif : améliorer l'équilibre imparfait des acides aminés d'une protéine ingérée par une autre protéine de composition complémentaire
  • → Consommation conjointe des 2 protéines améliore la qualité nutritionnelle du plat
  • Conseiller des plats comprenant des céréales et des légumineuses ++
  • Alternative : levure et concentrés protéiques (tofu)

Dénutrition

  • Changement mesurable des fonctions ou de la composition corporelle associée à une aggravation du pronostic d'une situation pathologique médico-chirurgicale
  • Induit par un déficit en énergie, en protéines, en micro/macronutriments
  • Augmente la morbi-mortalité
  • Conséquence de la malnutrition : apports < besoins

Etiologie

  • Primaire : carence d'apports isolée
  • Pathologies néoplasiques
  • Malabsorption intestinale (ex : maladie cœliaque)
  • MICI
  • Infections chroniques
  • Traumatismes sévères, chirurgie majeure
  • Insuffisances chroniques d'organe : IRC, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque
  • Risque de :

Diagnostic

Manifestations cliniques

  • Aspécifiques
  • Signes fonctionnels :
    • Troubles de la mémorisation et de la concentration
    • Asthénie
    • Faiblesse musculaire
    • Désintérêt pour les activités courantes
    • Baisse de la libido
    • Aménorrhée secondaire
  • Signes cliniques :
    • Fonte du tissu adipeux sous-cutané
    • Fonte musculaire : membres, golfes temporaux, arcades zygomatiques...
    • OMI
    • Altération des phanères : cheveux secs et cassants, ongles striés et cassants
    • Peau sèche, hyperpigmentée, desquamante
    • Hypertrichose lanugineuse du dos
    • Pétéchies, acrosyndrome, ↑ TRC
    • Glossite, stomatite, œsophagite
    • Signes de carences vitaminiques
    • Hypotension artérielle, bradycardie
    • Troubles digestifs : constipation ++
  • Autres :
    • Ostéoporose
    • Immunodépression relative
    • Dysrégulations hormonales

Données anthropométriques

  • Valeurs de base :
    • Poids habituel
    • Poids actuel
    • Taille : mesures standardisées ; si risque de prise en défaut → distance talon-genou
    • Calcul du pourcentage de perte de poids en fonction du temps → dénutrition si :
      • 2% en 1 mois
      • 5% en 3 mois
      • 10% en 6 mois
  • IMC :
    • IMC = poids / (taille)² kg/m²
    • Normal : 18,5 - 25 kg/m²
    • Risque de difficultés d'évaluation en cas d’œdèmes ++
  • Mesure de la circonférence musculaire brachiale et du pli cutané tricipital
  • Estimation de la force musculaire par dynamomètre manuel : Handgrip

Marqueurs biologiques

  • Protéiques :
    • Albumine : reflète une carence protéique retentissant sur les fonctions immunitaires, sur 21 j
    • A évaluer selon présence d'un syndrome inflammatoire ou d'autres causes d'hypoalbuminémie (SN, insuffisance hépatique, pertes digestives)
    • Albuminémie normale : 35 à 50 g/L
    • Couplée à la pré-albumine (transthyrétine) : 0,25 à 0,35 g/L, demi-vie de 2 j
  • Index multiparamétriques :
    • Nutritional Risk Index : NRI = 1,519 × albumine + 0,417 × (poids actuel/poids usuel) × 100
    • Interprétation NRI :
      • > 97,5% : état nutritionnel normal
      • 83,5 - 97,5% : dénutrition modérée
      • < 83,5% : dénutrition sévère

Dépistage systématique

  • Recommandé par le Programme National Nutrition Santé
  • Dépistage des facteurs de risque de malnutrition :
    • Situations favorisant une carence d'apports isolée :
      • Diminution des capacités masticatoires
      • Déficit moteur/tremblement des membres supérieurs
      • Démence
      • Perte d'autonomie
      • Douleur, troubles de l'humeur
      • Thérapeutiques agressives : chimiothérapie, radiothérapie
      • Maladies du tube digestif : mycose buccale, œsophagite
      • Régimes restrictifs abusifs
      • Polymédication
      • Prise de psychotropes
    • Situation favorisant un hypercatabolisme :
  • A l'entrée :
  1. Recherche d'éléments faisant suspecter une dénutrition :
    • IMC ≤ 18,5 kg/m² (21 après 75 ans)
    • Ou perte de poids : 2% en 1 semaine, 5% en 1 mois, 10% en 6 mois
  2. Si absents : mesure hebdomadaire du poids (surveillance simple)
  3. Si présents :
    • Dosage de l'albuminémie
    • Calcul du NRI

Prise en charge

Evaluation des besoins nutritionnels

  • Dépense énergétique totale :
    • DET = dépense énergétique de base (DEB) × facteur de correction
    • DEB fonction du sexe, du poids, de la taille et de l'âge
    • Facteur de correction va de 1,2 (sujet alité non agressé) à 1,8 (infection sévère, polytraumatisme, brûlures étendues)
  • Besoins en eau :
    • 25 à 40 mL/kg/j chez l'adulte
    • Majorés si : déshydratation, pertes pathologiques, hyperthermie
  • Besoins en protéines : 1 à 1,5 g/kg/j

Soutien nutritionnel oral

  • Règles générales :
    • Modifier la texture de l'alimentation et/ou l'enrichir
    • Complément nutritionnels industriels doivent s'inscrire dans un projet cohérent
    • Agir sur les éléments d'agression à l'origine de la majoration des besoins en parallèle
    • Prendre en compte un éventuel trouble thymique associé
    • Préférer la prise médicamenteuse en fin de repas
    • Rechercher avant tout une cause curable à l'anorexie
  • Modifications alimentaires :
    • Fractionnement des prises dans la journée
    • Eviter un jeûne nocturne prolongé (> 12h)
    • Adapter la texture aux capacités de mastication
    • Privilégier les produits riches en énergie
    • S'adapter aux goûts du patient
    • Organiser une aide (technique ou humaine) au repas
    • Favoriser un environnement convivial lors de la prise des repas
  • Enrichissement de l'alimentation :
    • Ajout de produits de base (poudre de lait, lait concentré, fromage râpé, œuf, crème fraîche, beurre fondu) dans les plats habituels
    • Augmente l'apport énergétique et protéique sans augmenter le volume
  • Compléments nutritionnels oraux :
    • Mélanges nutritifs complets
    • Hypercaloriques et/ou hyperprotidiques
    • Goûts et textures variées
    • Sur prescription médicale
    • Consommés à distance des repas
    • Adaptés aux goûts et incapacités du malade

Nutrition entérale

  • Après consentement éclairé du patient ou de la famille
  • Indications :
    • Echec de la prise en charge nutritionnelle orale
    • Troubles sévères de la déglutition
    • Dénutrition sévère avec apports alimentaires très faibles
  • Contre-indications :
  • Mise en route :
    • En hospitalisation avec surveillance au moins quelques jours
    • Mise en place de la sonde
    • Evaluation de la tolérance
    • Education du patient et de l'entourage
  • Modalités :
    • Voie : SNG si transitoire, sinon gastrostomie si > 1 mois
    • Position semi-assise
    • Débutée progressivement, débit variable selon tolérance digestive
    • Chez les patients mobiles, préférer une instillation cyclique (et non continue)
    • Poursuite à domicile possible après contact avec médecin traitant et service de soins à domicile
  • Surveillance :
    • Poids et état nutritionnel
    • Nombre de selles
    • Tolérance
    • Observance
    • Evaluation des apports oraux associés
    • Biologie : ionogramme, fonction rénale, glycémie, calcémie, phosphorémie, albumine, pré-albumine
  • Complications :
    • Pneumopathie d'inhalation : grave +++, favorisée par un mauvais positionnement (du patient ou de la sonde)
    • Diarrhée : fréquente, favorisée par un débit excessif, des solutions hyperosmolaires, une colonisation bactérienne des tubulures

Nutrition parentérale

  • En service spécialisé, dans le cadre d'un projet thérapeutique cohérent, dans 3 situations :
    • Malabsorptions sévères anatomiques ou fonctionnelles
    • Occlusions intestinales aiguës ou chroniques
    • Echec d'une nutrition entérale bien conduite (vomissements, apports insuffisants)
  • Assistance nutritionnelle :
    • Sur VVP ou VVC
    • En complément de la voie digestive qui reste à privilégier
    • Apports possibles de 600 à 1200 kcal/j
    • Poche à 3 compartiments, nécessité d'ajout de poly-vitamines si pas d'apports par voie digestive
    • Administration périphérique : maximum 1 semaine
    • Attention au risque d'incompatibilité entre médicaments et nutrition
  • Nutrition parentérale totale :
    • Sur VVC uniquement
    • Poches à 3 compartiments ou solutions sur mesure
    • + Mélanges polyvitaminiques
    • Nécessite l'ajout de vitamine K1 (5 mg/sem) car mélanges poly-vitaminiques dépourvus de vitamine K
    • Arrêt doit être réalisé progressivement, par paliers
    • Pas de supplémentation électrolytique dans les poches
    • Surveillance :
      • Abord veineux : veinite, thrombose, infection
      • Etat nutritionnel : poids, hydratation, biologie
      • Biologie ≥ 1/sem : ionogramme, créatinine, glycémie, triglycérides, calcémie, phosphorémie
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