198 : Dyspnée aiguë et chronique : Différence entre versions
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Version actuelle en date du 20 avril 2014 à 17:51
Objectifs
- Diagnostiquer une dyspnée aiguë et chronique
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Physiopathologie
- Dyspnée = perception anormale et désagréable de la respiration
- Déterminants de la dyspnée :
- Pression intrathoracique :
- Mécanorécepteurs dans la paroi thoracique, les muscles respiratoires, les bronches, les poumons
- Détectent les déformations mécaniques et les variations de volume, débit et pression
- Transport artériel en O2 :
- Fonction de l'Hb, de la SaO2 et du débit cardiaque
- Rôle des chémorécepteurs carotidiens +++ sensibles à la PaCO2 et des récepteurs aortiques sensibles à la baisse de l'Hb et du QC
- pH sanguin : chémorécepteurs du SNC +++ et carotidiens
- Pression intrathoracique :
Diagnostic positif
Analyse séméiologique
- Chronologie :
- Aiguë : récente, brutale, d'aggravation rapide
- Chronique : ancienne, apparition et aggravation progressives
- FR normale : 12 à 16 cpm → tachypnée (> 25 cpm) ou bradypnée
- Polypnée/hypopnée selon ventilation mintue
- Dyspnée inspiratoire :
- Augmentation du temps inspiratoire
- Mise en jeu des muscles inspiratoires accessoires → tirage sus-claviculaire, sus-sternal, intercostal, basithoracique
- Présence d'un obstacle pharyngé, laryngé ou trachéal
- Dyspnée expiratoire :
- Allongement du temps expiratoire
- Rétrécissement du calibre bronchique
- Fréquemment associés aux sifflements intrathoraciques
- Parfois contraction des muscles abdominaux lors de l'expiration
- Dysrythmies respiratoires :
- Dyspnée de Küssmaul :
- Acidose métabolique +++
- 4 temps : inspiration profonde, pause respiratoire, expiration profonde, nouvelle pause
- Dyspnée de Cheyne-Stokes :
- Dyspnée anarchique, mouvements respiratoires de plus en plus amples et rapides suivis d'une pause prolongée
- En générale par lésion des centres respiratoires bulbaires ou insuffisance cardiaque grave
- Dyspnée de Küssmaul :
- Circonstances de survenue :
- Repos/effort
- Modification selon position : orthopnée, platypnée (majoration par la position debout, MAV +++)
- Horaire (diurne/nocturne)
- Facteurs déclenchants : exposition à un allergène, surcharge volémique, tabac, exposition professionnelle, prise médicamenteuse
- Signes associés :
- Auscultation pulmonaire +++
- Examen cardio-vasculaire
- Fièvre
- Signes cutanés
Echelles de dyspnée
- Surtout en cas de dyspnée chronique, pour suivre l'évolution
- EVA
- Echelle de Borg : description verbale de la dyspnée indexée de 0 à 10
- Classification NYHA (cardiologie ++) :
- I : aucune limitation d'activité, dyspnée lors d'efforts physiques inhabituels
- II : limitation d'activité légère à modérée, dyspnée lors d'efforts physiologiques pour l'âge
- III : limitation d'activité marquée, dyspnée pour des activités de la vie courante
- IV : dyspnée de repos ou au moindre effort
- Echelle MRC (Medical Research Council) :
- Stade 0 : dyspnée pour des efforts soutenus (montée de 2 étages)
- Stade 1 : dyspnée lors de la marche rapide ou en pente
- Stade 2 : dyspnée à la marche sur terrain plat en suivant quelqu'un de son âge
- Stade 3 : dyspnée obligeant à s'arrêter pour raprendre son souffle après quelques minutes/centaines de mètres sur terrain plat
- Stade 4 : dyspnée au moindre effort
Examens complémentaires systématiques
- Radiographie de thorax de face
- ECG
- Gazométrie artérielle
- Autres uniquement selon contexte
Orientation diagnostique
Dyspnée aiguë
- Urgence
- Rechercher des signes de détresse respiratoire aiguë et pratiquer des gestes d'urgence pour assurer une survie à court terme
Avec anomalies auscultatoires
- Dyspnée inspiratoire ou mixte :
- Origine laryngée ou trachéale haute, souvent associée à un cornage ou une dysphonie
- Causes tumorales (adulte ++) : cancer des VADS, goitre à développement intrathoracique comprimant la trachée
- Causes infectieuses (enfant ++) : épiglottite aiguë à H. influenzae, laryngite aiguë virale
- Cause allergique : œdème de Quincke
- Inhalation de corps étranger : syndrome de pénétration (accès de dyspnée suraiguë, toux, cyanose)
- Dysfonction aiguë des cordes vocales : début et fin brutale, facteurs déclenchants (stress, activité physique, toux), spasme des CV vu en laryngoscopie
- Dyspnée avec râles sibilants :
- Asthme aigu : sujet jeune, facteur déclenchant allergique
- Exacerbation de BPCO : tabagisme, toux chronique
- Insuffisance cardiaque gauche = "asthme cardiaque" : patient âgé, râles crépitants associés, HTA, cardiopathie ischémique
- Dyspnée avec râles crépitants :
- Insuffisance cardiaque gauche : FdRV, HTA, cardipathie ischémique, OAP
- Pneumonie infectieuse aiguë : syndrome infectieux, terrain débilité, râles crépitants en foyer, souffle tubaire
- Pneumopathies d'hypersensibilité
- Pneumoapathies médicamenteuses aiguës : recherche systématique d'une introduction médicamenteuse récente
- Hémorragie intra-alvéolaire (vascularites)
- Dyspnée avec asymétrie auscultatoire :
- PNO
- Pleurésie : infectieuse, tumorale ou traumatique
- Atélectasie aiguë : inhalation d'un corps étranger chez l'enfant ++
Avec auscultation normale
- Origine cardio-vasculaire :
- EP
- Trouble du rythme cardiaque aigu
- Péricardite aiguë voire tamponnade
- Origine métabolique :
- Origine neurologique :
- AVC : dyspnée de Cheyne-Stokes
- Syndrome de Guillain-Barré
- Crise aiguë myasthénique
- Psychogène : élimination
Dyspnée chronique
- Bilan paraclinique de première intention :
- Hémogramme (Hb)
- Radiographie de thorax
- EFR
- ECG
- ± Echocardiographie
Maladies pulmonaires chroniques
- Trouble ventilatoire obstructif :
- Asthme :
- Clinique : terrain atopique, début dans l'enfance, absence de tabagisme, ATCD d'accès paroxystiques, identification d'allergènes
- EFR : TVO réversible
- BPCO :
- Clinique : fumeur/ancien fumeur, dyspnée d'apparition progressive, associée à une bronchite chronique
- EFR : TVO non réversible + distension thoracique fréquente
- Asthme :
- Trouble ventilatoire restrictif :
- Atteinte de la pompe ventilatoire ou de la commande centrale :
- Origine pariétale : cyphoscoliose, syndrome obésité-hypoventilation
- Pathologies neuromusculaires : lésions spinales, myopathies, SLA, hypoventilation d'origine centrale
- Gazométrie : hypoventilation alvéolaire (hypercapnie ± hypoxémie)
- PID : atteinte de l'échangeur (hypoxémie ± hypocapnie)
- Atteinte de la pompe ventilatoire ou de la commande centrale :
Maladies cardiaques chroniques
- Fréquence +++
- Insuffisance cardiaque, toutes causes confondues
- Cardiopathies valvulaires
- Péricardites constrictives
- Elément clinique évocateur : orthopnée ++
Hypertension pulmonaire
- Atteinte de la paroi des artères pulmonaires de petit calibre → obstacle à l'écoulement du sang dans la circulation pulmonaire
- ↑ Résistances vasculaires pulmonaires → ↑ pression artérielle pulmonaire → Hypertrophie et dilatation des cavités droites → insuffisance cardiaque droite
- Définition hémodynamique : PAPm ≥ 25 mmHg (cathétérisme droit)
- Hypertensions pulmonaires post-capillaires : cardiopathies gauches +++
- Hypertensions pulmonaires précapillaires : idiopathique, héréditaire, médicamenteuse, associée aux connectivites, sur maladies respiratoires chroniques
- Cliniquement, dyspnée d'effort progressive inexpliquée, douleurs thoraciques voire syncopes d'effort
- Eclat du B2 au foyer pulmonaire, souffle d'IT, signes d'insuffisance ventriculaire droite
Anomalies du transport de l'oxygène
- Quantitatives : anémies chroniques saignement occulte, hémolyse chronique
- Qualitatives :
- Intoxication au CO
- Methémoglobinémies acquises (intoxication aux nitrates/nitrites, engrais azolés) ou congénitales (déficit enzymatique)
- Sulfhémoglobinémies toxiques
Psychogène
- Diagnostic d'élimination
- Syndrome d'hyperventilation (à part) :
- Patientes jeunes ou d'âge moyen
- Dyspnée majeure
- Investigations paracliniques négatives
- Manifestations à type d'attaque de panique
- Traitement : rééducation respiratoire par kinésithérapeute