78 : Coqueluche

Objectifs

• Diagnostiquer une coqueluche
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Physiopathologie

• Germe : Bordetella pertussis, BGN (rarement, B. parapertussis)
• Transmission directe aérienne (taux d'attaque toux : 80%)
• Incubation 7-10 jours
• Maladie due à une toxi-infection :
  • Multiplication bactérienne sur épithélium trachéobronchique
  • Sécrétion de toxines spécifiques (pertussique, adénylcyclase exocellulaire, hémagglutinine filamenteuse) → nécrose de la muqueuse respiratoire
• Immunité non-définitive (10 ans), pas de protection immunitaire materno-fœtale

Diagnostic

Clinique

Forme classique du nourrisson

• Terrain : nourrisson < 1 an non ou incomplètement vaccinés
• Phase d'invasion ou catarrhale (7-15 j) :
  • Rhinite, éternuements
  • Fébricule
  • Toux progressive, spasmodique, émétisante, à prédominance nocturne, rebelle aux antitussifs
• Phase d'état = période paroxystique des quintes (4-6 semaines) :
  • Quintes paroxystiques : secousses au cours d'une même inspiration empêchant l'inspiration jusqu'à reprise bruyante = chant du coq, émétisantes, fréquentes
  • Facteurs déclenchant : biberon, mouchage, examen de gorge
  • Signes d'accompagnement : visage cyanosé, bouffi, dilatation veineuse facio-cervicale, purpura pétéchial péri-orbitaire
  • Pas de fièvre, reste de l'examen normal
• Phase de convalescence :
  • Toux non-quinteuse, spontanée ou provoquée (effort, froid, cris...)
  • Asthénie
  • Dure plusieurs mois
• Complications :
  • Quintes asphyxiantes, risque de convulsions anoxiques et de mort
  • Apnées syncopales
  • Cardiaques : bradycardie, TdR, arrêt hypoxique
  • Respiratoires : encombrement, atélectasie, surinfection, hypoventilation d'origine centrale
  • Infectieuses : otite suppurée, surinfection bronchopulmonaire, pneumonie de déglutition, pleurésie
  • Nutritionnelle : dénutrition (vomissements, intolérance alimentaire), hypoglycémie, hypocalcémie, hyponatrémie
  • Mécaniques : ulcération du frein de langue, hémorragie conjonctivale, prolapsus, hernie, fracture de côte, pneumothorax, emphysème médiastinal
  • Neurologiques : convulsions, séquelles anoxiques
  • Leucostase (troubles circulatoires)
• Formes cliniques compliquées :
  • Coqueluche maligne :
    • Détresse respiratoire majeure, tachycardie > 200 bpm, hypoxie réfractaire, défaillance multiviscérale
    • Hyponatrémie, lymphocytose > 50 G/L
    • Pronostic vital menacé
  • Encéphalopathie coquelucheuse : état de mal convulsif, troubles moteurs et sensoriels → 1/3 décès, 1/3 séquelles, 1/3 guérison

Forme de l'enfant

• Exceptionnelle grâce à la vaccination
• Forme du nourrisson mais complications rares

Adolescent, adulte, personne âgée

• Forme atypique sans reprise inspiratoire → bronchite traînante, toux quinteuse
• Toux > 1 semaines chez l'adulte → rechercher une coqueluche

Paraclinique

• Hyperleucocytose (15-20 G/L voire plus), lymphocytose
• Thrombocytose (nourrisson ++)
• Pas de syndrome inflammatoire
• Radiographie pulmonaire : opacités péribronchiques périhilaires, atélectasie et emphysème possibles
• Identification de B. pertussis :
  • Sur mucus au cours d'une quinte ou sécrétions nasopharyngées par aspiration nasale
  • Phase catarrhale +++
  • Culture sur milieu de Bordet-Gengou : antibiogramme, réponse en 4 jours, spécifique +++
  • Ou PCR
• Sérologie :
  • Ininterprétable si vaccination récente
  • Intérêt si forme atypique/prolongée
  • Ascension des IgG à 15 j

Différentiel

• Syndrome coquelucheux :
  • Nourrisson : infection à Bordetella bronchiseptica, à adénovirus, à VRS
  • Nouveau-né : pneumopathie à C. trachomatis
• Toux persistante :
  • Jeune enfant : corps étranger, RGO, allergie, laryngotrachéite infectieuse, infection à mycoplasme ou Chlamydia, TB, mucoviscidose
  • Adulte : infection, tumeur, allergie, médicament, RGO, psychogène

Prise en charge

Thérapeutique

• Hospitalisation systématique si nourrisson < 3 mois, sinon en cas de complication
• Antibiothérapie :
  • But : réduction de la période de contagiosité, raccourcissement de la symptomatologie avant les quintes
  • 2 possibilités : azithromycine en 1 prise pendant 3 jours, ou clarithromycine 2 prises pendant 7 jours (si contre-indication aux macrolides : cotrimoxazole)
• Mesures associées :
  • Kinésithérapie respiratoire de drainage douce avec aspiration des sécrétions
  • ± Oxygénothérapie
  • Surveillance scope, AMBU + O₂ en chambre
  • Maintien de l'hydratation et de l'alimentation
  • Contre-indication aux antitussifs/mucolytiques chez le nourrisson
• Corticothérapie : formes graves uniquement

Préventive

• Isolement :
  • A l'hôpital comme en ville : chambre individuelle, proscrire le contact avec les nourrissons non- ou incomplètement vaccinés
  • Eviction scolaire
  • Pendant la phase de contagion : 3 semaines sans traitement/5 jours si antibiothérapie
• Sujets contacts :
  • Eviction des sujets contacts symptomatiques des collectivités
  • ≥ 2 cas dans une collectivité → notification au médecin inspecteur de santé publique du département
  • Antibioprophylaxie :
    • Au plus tard 14 jours après le premier contact
    • Pour tous les membres de la famille quels que soient leur âge et leur statut vaccinal
    • Dans les collectivités : enfants et personnels non à jour dans la vaccination anti-coquelucheuse
    • Mêmes modalités que le traitement curatif
• Mise à jour du calendrier vaccinal chez les sujets contacts