77 : Angines et pharyngites de l’enfant et de l’adulte : Différence entre versions

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*Argumenter l’attitude thérapeutique '''(P)''' et planifier le suivi du patient
 
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*8'000'000 / an en France
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*Le plus souvent, bénignes (virales), mais risque de gravité potentielle si bactérienne
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== Diagnostic ==
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=== Clinique ===
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*Signes fonctionnels :
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**Douleur pharyngée, odynophagie (uni- ou bilatérale)
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**Otalgies
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**Chez l'enfant : vomissements, douleurs abdominales
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**'''4 types anatomo-cliniques''' :
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***Erythémateuse ou érythémato-pultacée
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=== Démarche étiologique ===
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==== Angine érythémateuse ====
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*Principale question : virale (bénigne, 80%) ou bactérienne (Streptocoque du groupe A, à risque de complications) ?
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*'''Test de diagnostic rapide''' (TDR, ''Streptotest'') indiqué :
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**Chez l'adulte si score de Mac Isaac ≥ 2 :
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***Fièvre > 38°C → +1
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***Adénopathies cervicales sensibles → +1
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***Atteinte amygdalienne → +1
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**TDR positif → '''antibiothérapie''' sans prélèvement
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**TDR négatif : traitement symtptomatique sauf si '''facteurs de risque de rhumatisme articulaire aigu (RAA)''' :
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***ATCD personnel de RAA
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***Patient entre 5 et 25 ans avec multiples ATCD d'angines à SBHA ou notion de séjour en zone d'endémie de RAA
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***→ Imposent une culture ± antibiothérapie documentée selon le résultat
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**Adolescent/adulte jeune
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**Fausses membranes non-adhérentes
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**Purpura du voile du palais
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**Adénopathies diffuses (cervicales ++)
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**Splénomégalie
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**Confirmation diagnostique :
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***Syndrome mononucléosique, thrombopénie, cytolyse hépatique
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***MNI-test
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***Sérologie EBV (IgM anti-VCA) si MNI test négatif
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**Contexte : pays d'endémie (incubation < 7 jours), pas de vaccination
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**Fausses membranes extensives, adhérentes, '''envahissant la luette'''
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**Adénopathies sous-maxillaires
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**Coryza unilatéral
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**Tachycardie, pâleur
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**Confirmation diagnostique :
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***Polynucléose neutrophile
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***'''Prélèvement de gorge sur écouvillon sec en urgence''' : corynébactérie (BGP) au direct + culture sur milieu sélectif
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*Herpangine à Coxsackie virus A
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*Primo-infection herpétique si gingivo-stomatite
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*'''Angine de Vincent''' :
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**Argument de fréquence
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**Mauvaise hygiène bucco-dentaire
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**Fièvre modérée, haleine fétide
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**Ulcération amygdalienne profonde, souple
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**Adénopathie satellite
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**Confirmation diagnostique : prélèvement de gorge → '''association fuso-spirillaire''' (''Fusobacterium necrophorum'' + ''Borrelia vincentii'')
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*'''Chance syphilitique''' :
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**Absence de signes généraux
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**Ulcération unilatérale, peu profonde, indolore, '''indurée'''
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**Adénopathie satellite unilatérale indolore
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**Confirmation diagnostique :
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***Tréponème au direct à fond noir
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*'''Hémopathies''' :
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**Agranulocytose
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**Leucémie aiguë
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== Complications ==
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=== Locales ===
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*Phlegmon péri-amygdalien :
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**Fièvre élevée, odynophagie +++, otalgie, trismus
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**Tuméfaction du voile du palais, œdème de la luette
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*Abcès rétropharyngé : fièvre, odynophagie, dyspnée
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*Adénophlegmon : douleurs cervicales, '''torticolis fébrile''', AEG
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*'''Cellulites cervicales'''
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=== A distance ===
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*'''Syndrome de Lemierre''' :
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**Angine + infarctus pulmonaire
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**Thrombophlébite jugulaire septique avec emboles pulmonaires
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**En général après angine de Vincent, parfois MNI, '''surtout sous corticoïdes'''
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*Rupture de rate : en cas de MNI
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=== Générales ===
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==== Choc toxique streptococcique ====
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*Possible mais rare au cours d'une angine
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==== Syndromes post-streptococciques ====
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===== Rhumatisme articulaire aigu =====
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*Facteurs de risque :
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**ATCD personnel de RAA
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**Age 5-25 ans
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**Conditions socio-économiques ou sanitaires défavorables, promiscuité
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**Multiples angines à SBHA
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**Séjours en région d'endémie (Afrique, DOM-TOM)
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*Diagnostic :
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**Preuve d'une infection streptococcique récente
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**2 critères majeurs ou 2 mineurs + 1 majeur parmi :
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***Critères majeurs :
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****Cardite
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****Polyarthrite
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****Chorée de Sydenham
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****Erythème marginé
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****Nodules sous-cutanés
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***Critères mineurs :
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****Arthralgies
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****Fièvre
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****Allongement du PR (ECG)
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****Syndrome inflammatoire biologique
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****ATCD de RAA
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===== Autres =====
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*Erythème noueux
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*Chorée de Sydenham :
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**Chorée pure parfois unilatérale
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**Asthénie
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**Labilité émotionnelle
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**Troubles du comportement proches des [[TOC]], voire de type psychotiques
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**Régression en 3 à 6 mois, parfois plus (jusqu'à 4 ans)
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== Prise en charge ==
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=== Infection à Streptocoque du groupe A ===
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*Paracétamol
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*'''Antibiothérapie''' si TDR + ou enfant > 3 ans :
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! Antibiotique !! Posologie adulte !! Posologie enfant !! Durée (jours)
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| Amoxicilline || 2×2 g || 50 mg/kg ×2 || 6
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=== MNI ===
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*Repos, antipyrétique
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*Corticothérapie si forme sévère ou compliquée
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*'''Contre-indication aux aminopénicillines''' : risque d'exanthème morbilliforme
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=== Diphtérie ===
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*β-lactamine + sérothérapie
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*'''Isolement respiratoire'''
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*'''Déclaration obligatoire'''
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*Prophylaxie : sujets contacts + vaccinations à jour
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=== Herpangine ===
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*Traitement symptomatique
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=== Primo-infection herpétique ===
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*Soins de bouche
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*Réhydratation
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*Aciclovir si forme sévère
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=== Angine de Vincent ===
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*'''Antibiothérapie''' : pénicilline (métronidazole si allergie)
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*Symptomatique
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=== Chancre syphilitique ===
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*Antibiothérapie : benzathine-benzylpénicilline IM 1 injection
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*Dépistage des autres [[IST]]
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*Dépistage et traitement des partenaires
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== Amygdalectomie ==
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=== Indications ===
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*Infectieuses :
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**Amygdalites aiguës récidivantes : 3 à 4 par hiver sur 2 hivers consécutifs, avec retentissement staturo-pondéral ou scolaire
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**Amydgalite chronique de l'enfant (> 3 mois ne répondant pas à un traitement médical)
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**En cas de complication générale d'une angine
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*Obstruction pharyngée :
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**Enfant : ronflement nocturne, dyspnée voire pauses respiratoires nocturnes, blocages alimentaires
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**Adulte : syndrome d'apnées obstructives du sommeil prouvé avec hypertrophie amygdalienne
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=== Précautions ===
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*Fentes palatines à dépister préalablement, ne contre-indiquent pas l'amygdalectomie mais contre-indiquent l'adénoïdectomie
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*Opération sous couverture antibiotique, opération reportée si fièvre
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= Rhinopharyngite =
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== Diagnostic ==
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*Fièvre
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*Obstruction nasale, éternuements, toux
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*Rhinorrhée claire puis mucopurulente '''ne signant pas la surinfection'''
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*Douleurs pharyngées
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*Parfois gastro-entérite fébrile chez le nourrisson
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*Pharynx inflammatoire
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*Ecoulement nasal postérieur
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*Adénopathies
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*Tympans normaux ou congestifs
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== Complications ==
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*'''Otite moyenne aiguë''' : enfant de 6 mois à 2 ans
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*'''Sinusites''' : ethmoïdite aiguë chez les plus jeunes, sinusite maxillaire après 6 ans
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*Ganglionnaires : adénophlégmon cervical, abcès rétropharyngien, torticolis
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*Laryngées : laryngites aiguës, laryngite striduleuse
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*Digestives : diarrhée, vomissements, déshydratation du nourrisson
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*De l'hyperthermie (convulsions fébriles +++)
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== Prise en charge ==
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*'''Symptomatique''' :
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**Antipyrétique, antalgique
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**'''Désobstruction rhino-pharyngée''' : aspiration et lavage des sécrétions nasales
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**± Vasoconstricteurs nasaux chez l'enfant > 12 ans
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*'''Pas d'antibiotiques''' sauf complication avérée :
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**Otite moyenne aiguë
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**Sinusite purulente
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*Consignes de reconsultation si :
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**Fièvre > 3 jours
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**Persistance des symptômes > 10 jours
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**Gêne respiratoire
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**Conjonctivite purulente, œdème palpébral, troubles digestifs, éruption cutanée
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= Amygdalite chronique =
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== Enfant ==
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*Perturbation immunologique locale, favorisée par une antibiothérapie abusive
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*Cliniquement :
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**Angines à répétition, érythémato-pultacées, avec adénopathies et asthénie persistante
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**Entre les angines :
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***Inflammation locale des amydgales : dures, atrophiques, exsudant du liquide à la pression
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***Syndrome inflammatoire biologique
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***Ganglions cervicaux sous-angullomaxillaires chroniques
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*Evolution chronique
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*Risques : retard staturo-pondéral, absentéisme scolaire, complications locales ou générales
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*Diagnostic différentiel : hypertrophie amygdalienne constitutionnelle → pas de retentissement
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*Traitement : amydgalectomie
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== Adulte ==
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*Réaction fibro-cicatricielle des amydgales
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*Signes fonctionnels : dysphagie unilatérale intermittente, otalgie, mauvaise haleine, toux irritative
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*Pas de signes infectieux généraux
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*Examen physique : amydgales petites, sièges de cryptes remplies de caséum, kystes jaunâtres
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*Evolution chronique mais bénigne
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*Rechercher un RGO associé/aggravant
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*Rares complications locales (abcès intra-amydgalien, phlegmon péri-amydgalien) ou générales
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*Diagnostics différentiels :
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**Pharyngite chronique : inflammation diffuse de tout le pharynx, maladie générale causale
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**Paresthésies pharyngées : manifestations phobiques à cible pharyngée (''globus hystericus'')
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**'''Cancer amydgalien''' en début d'évolution
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*Traitement :
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**Local en l'absence de complications (gargarismes, pulvérisation au LASER...)
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**Amygdalectomie si complications
  
  

Version du 29 septembre 2013 à 11:27

Objectifs

  • Diagnostiquer une angine et une rhino-pharyngite
  • Diagnostiquer une mononucléose infectieuse
  • Argumenter l’attitude thérapeutique (P) et planifier le suivi du patient

Angine

  • 8'000'000 / an en France
  • Le plus souvent, bénignes (virales), mais risque de gravité potentielle si bactérienne

Diagnostic

Clinique

  • Signes fonctionnels :
    • Fièvre
    • Douleur pharyngée, odynophagie (uni- ou bilatérale)
    • Otalgies
    • Chez l'enfant : vomissements, douleurs abdominales
  • Examen physique :
    • 4 types anatomo-cliniques :
      • Erythémateuse ou érythémato-pultacée
      • Pseudomembraneuse
      • Vésiculeuse
      • Ulcéreuse ou ulcéro-nécrotique
    • Adénopathies satellites

Démarche étiologique

Angine érythémateuse

  • Principale question : virale (bénigne, 80%) ou bactérienne (Streptocoque du groupe A, à risque de complications) ?
  • Test de diagnostic rapide (TDR, Streptotest) indiqué :
    • Systématiquement chez l'enfant de plus de 3 ans
    • Chez l'adulte si score de Mac Isaac ≥ 2 :
      • Fièvre > 38°C → +1
      • Absence de toux → +1
      • Adénopathies cervicales sensibles → +1
      • Atteinte amygdalienne → +1
      • Age ≥ 45 ans → -1
    • TDR positif → antibiothérapie sans prélèvement
    • TDR négatif : traitement symtptomatique sauf si facteurs de risque de rhumatisme articulaire aigu (RAA) :
      • ATCD personnel de RAA
      • Patient entre 5 et 25 ans avec multiples ATCD d'angines à SBHA ou notion de séjour en zone d'endémie de RAA
      • → Imposent une culture ± antibiothérapie documentée selon le résultat

Angine pseudomembraneuse

  • Mononucléose infectieuse :
    • Adolescent/adulte jeune
    • Fausses membranes non-adhérentes
    • Purpura du voile du palais
    • Adénopathies diffuses (cervicales ++)
    • Splénomégalie
    • Confirmation diagnostique :
      • Syndrome mononucléosique, thrombopénie, cytolyse hépatique
      • MNI-test
      • Sérologie EBV (IgM anti-VCA) si MNI test négatif
  • Diphtérie :
    • Contexte : pays d'endémie (incubation < 7 jours), pas de vaccination
    • Fausses membranes extensives, adhérentes, envahissant la luette
    • Adénopathies sous-maxillaires
    • Coryza unilatéral
    • Tachycardie, pâleur
    • Confirmation diagnostique :
      • Polynucléose neutrophile
      • Prélèvement de gorge sur écouvillon sec en urgence : corynébactérie (BGP) au direct + culture sur milieu sélectif

Angine vésiculeuse

  • Toujours virale
  • Herpangine à Coxsackie virus A
  • Primo-infection herpétique si gingivo-stomatite

Angine ulcéro-nécrotique

  • Angine de Vincent :
    • Argument de fréquence
    • Mauvaise hygiène bucco-dentaire
    • Fièvre modérée, haleine fétide
    • Ulcération amygdalienne profonde, souple
    • Adénopathie satellite
    • Confirmation diagnostique : prélèvement de gorge → association fuso-spirillaire (Fusobacterium necrophorum + Borrelia vincentii)
  • Chance syphilitique :
    • Absence de signes généraux
    • Ulcération unilatérale, peu profonde, indolore, indurée
    • Adénopathie satellite unilatérale indolore
    • Confirmation diagnostique :
      • Tréponème au direct à fond noir
      • TPHA, VDRL, FTA
  • Hémopathies :
    • Agranulocytose
    • Leucémie aiguë

Complications

Locales

  • Phlegmon péri-amygdalien :
    • Fièvre élevée, odynophagie +++, otalgie, trismus
    • Tuméfaction du voile du palais, œdème de la luette
  • Abcès rétropharyngé : fièvre, odynophagie, dyspnée
  • Adénophlegmon : douleurs cervicales, torticolis fébrile, AEG
  • Cellulites cervicales

A distance

  • Syndrome de Lemierre :
    • Angine + infarctus pulmonaire
    • Thrombophlébite jugulaire septique avec emboles pulmonaires
    • En général après angine de Vincent, parfois MNI, surtout sous corticoïdes
  • Rupture de rate : en cas de MNI

Générales

Choc toxique streptococcique

  • Possible mais rare au cours d'une angine

Syndromes post-streptococciques

Rhumatisme articulaire aigu
  • Facteurs de risque :
    • ATCD personnel de RAA
    • Age 5-25 ans
    • Conditions socio-économiques ou sanitaires défavorables, promiscuité
    • Multiples angines à SBHA
    • Séjours en région d'endémie (Afrique, DOM-TOM)
  • Diagnostic :
    • Preuve d'une infection streptococcique récente
    • 2 critères majeurs ou 2 mineurs + 1 majeur parmi :
      • Critères majeurs :
        • Cardite
        • Polyarthrite
        • Chorée de Sydenham
        • Erythème marginé
        • Nodules sous-cutanés
      • Critères mineurs :
        • Arthralgies
        • Fièvre
        • Allongement du PR (ECG)
        • Syndrome inflammatoire biologique
        • ATCD de RAA
Autres
  • Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique
  • Erythème noueux
  • Chorée de Sydenham :
    • Chorée pure parfois unilatérale
    • Asthénie
    • Labilité émotionnelle
    • Troubles du comportement proches des TOC, voire de type psychotiques
    • Régression en 3 à 6 mois, parfois plus (jusqu'à 4 ans)

Prise en charge

Infection à Streptocoque du groupe A

  • Paracétamol
  • Antibiothérapie si TDR + ou enfant > 3 ans :
Antibiotique Posologie adulte Posologie enfant Durée (jours)
Amoxicilline 2×2 g 50 mg/kg ×2 6
Céfuroxime-axétil 500×2 mg 30 mg/kg ×2 4
Pristinamycine
Si allergie chez l'adulte 		2×2 g 8
Azithromycine
Après prélèvement avec antibiogramme
Si allergie chez l'enfant 		500×1 mg 20 mg/kg×1 5

MNI

  • Repos, antipyrétique
  • Corticothérapie si forme sévère ou compliquée
  • Contre-indication aux aminopénicillines : risque d'exanthème morbilliforme

Diphtérie

  • Urgence thérapeutique
  • β-lactamine + sérothérapie
  • Isolement respiratoire
  • Déclaration obligatoire
  • Prophylaxie : sujets contacts + vaccinations à jour

Herpangine

  • Traitement symptomatique

Primo-infection herpétique

  • Soins de bouche
  • Réhydratation
  • Aciclovir si forme sévère

Angine de Vincent

  • Antibiothérapie : pénicilline (métronidazole si allergie)
  • Symptomatique

Chancre syphilitique

  • Antibiothérapie : benzathine-benzylpénicilline IM 1 injection
  • Dépistage des autres IST
  • Dépistage et traitement des partenaires

Amygdalectomie

Indications

  • Infectieuses :
    • Amygdalites aiguës récidivantes : 3 à 4 par hiver sur 2 hivers consécutifs, avec retentissement staturo-pondéral ou scolaire
    • Amydgalite chronique de l'enfant (> 3 mois ne répondant pas à un traitement médical)
    • En cas de complication générale d'une angine
  • Obstruction pharyngée :
    • Enfant : ronflement nocturne, dyspnée voire pauses respiratoires nocturnes, blocages alimentaires
    • Adulte : syndrome d'apnées obstructives du sommeil prouvé avec hypertrophie amygdalienne

Précautions

  • Fentes palatines à dépister préalablement, ne contre-indiquent pas l'amygdalectomie mais contre-indiquent l'adénoïdectomie
  • Opération sous couverture antibiotique, opération reportée si fièvre

Rhinopharyngite

Diagnostic

  • Fièvre
  • Obstruction nasale, éternuements, toux
  • Rhinorrhée claire puis mucopurulente ne signant pas la surinfection
  • Douleurs pharyngées
  • Parfois gastro-entérite fébrile chez le nourrisson
  • Pharynx inflammatoire
  • Ecoulement nasal postérieur
  • Adénopathies
  • Tympans normaux ou congestifs

Complications

  • Otite moyenne aiguë : enfant de 6 mois à 2 ans
  • Sinusites : ethmoïdite aiguë chez les plus jeunes, sinusite maxillaire après 6 ans
  • Ganglionnaires : adénophlégmon cervical, abcès rétropharyngien, torticolis
  • Laryngées : laryngites aiguës, laryngite striduleuse
  • Digestives : diarrhée, vomissements, déshydratation du nourrisson
  • De l'hyperthermie (convulsions fébriles +++)

Prise en charge

  • Symptomatique :
    • Antipyrétique, antalgique
    • Désobstruction rhino-pharyngée : aspiration et lavage des sécrétions nasales
    • ± Vasoconstricteurs nasaux chez l'enfant > 12 ans
  • Pas d'antibiotiques sauf complication avérée :
    • Otite moyenne aiguë
    • Sinusite purulente
  • Consignes de reconsultation si :
    • Fièvre > 3 jours
    • Persistance des symptômes > 10 jours
    • Gêne respiratoire
    • Conjonctivite purulente, œdème palpébral, troubles digestifs, éruption cutanée

Amygdalite chronique

Enfant

  • Perturbation immunologique locale, favorisée par une antibiothérapie abusive
  • Cliniquement :
    • Angines à répétition, érythémato-pultacées, avec adénopathies et asthénie persistante
    • Entre les angines :
      • Inflammation locale des amydgales : dures, atrophiques, exsudant du liquide à la pression
      • Syndrome inflammatoire biologique
      • Ganglions cervicaux sous-angullomaxillaires chroniques
  • Evolution chronique
  • Risques : retard staturo-pondéral, absentéisme scolaire, complications locales ou générales
  • Diagnostic différentiel : hypertrophie amygdalienne constitutionnelle → pas de retentissement
  • Traitement : amydgalectomie

Adulte

  • Réaction fibro-cicatricielle des amydgales
  • Signes fonctionnels : dysphagie unilatérale intermittente, otalgie, mauvaise haleine, toux irritative
  • Pas de signes infectieux généraux
  • Examen physique : amydgales petites, sièges de cryptes remplies de caséum, kystes jaunâtres
  • Evolution chronique mais bénigne
  • Rechercher un RGO associé/aggravant
  • Rares complications locales (abcès intra-amydgalien, phlegmon péri-amydgalien) ou générales
  • Diagnostics différentiels :
    • Pharyngite chronique : inflammation diffuse de tout le pharynx, maladie générale causale
    • Paresthésies pharyngées : manifestations phobiques à cible pharyngée (globus hystericus)
    • Cancer amydgalien en début d'évolution
  • Traitement :
    • Local en l'absence de complications (gargarismes, pulvérisation au LASER...)
    • Amygdalectomie si complications
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