264 : Néphropathie glomérulaire

Objectifs

• Diagnostiquer une néphropathie glomérulaire
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Syndromes glomérulaires

• Caractéristique commune : protéinurie > 1 g/24h
• Caractérisation étiologique selon la présentation clinique et le diagnostic histologique
• Signes extra-rénaux à rechercher systématiquement pour orienter le diagnostic :
  • Signes généraux : AEG, fièvre, anorexie
  • Arthralgies, myalgies
  • Douleurs abdominales, diarrhée sanglante
  • Signes cutanés : purpura, livedo
  • Signes pulmonaires et ORL : dyspnée, hémoptysie, épistaxis
  • Signes neurologiques
  • Antécédents familiaux, surdité, hépatopathie...
• Tests immunologiques utiles à l'orientation diagnostique : anticorps anti-ADN natif et anti-nucléaires, complément, CH50, ANCA, anticorps anti-MBG, cryoglobulinémie, facteur rhumatoïde, immunoélectrophorèse des protéines plasmatiques et urinaires, dosage pondéral des Ig, sérologie HBV, HCV, HIV
• PBR :
  • Malade informé des bénéfices attendus et des risques
  • Indications : la plupart du temps, sauf SN pur de l'enfant ou syndrome néphritique aigu
  • Intérêt diagnostique, thérapeutique et pronostique
  • Percutanée sous échographie après anesthésie locale, ou transjugulaire
  • Complications : hématurie macroscopique, hématomes, fistules artério-veineuses (4 à 10%)
  • Contre-indications :
    • Rein unique
    • HTA mal contrôlée
    • Thrombopénie ou trouble de la coagulation
    • Anémie sévère
    • Kystes multiples, cancer du rein, infections
• Facteurs pronostiques :
  • Cliniques : degré d'insuffisance rénale au diagnostic, sévérité de l'HTA, degré de protéinurie, sexe masculin
  • Histologiques : pourcentage de croissants glomérulaires, sclérose glomérulaire, fibrose interstitielle, lésions vasculaires

Syndrome néphrotique

Syndrome clinico-biologique

• Protéinurie > 3 g/24h
• Albumine < 30 g/L
• Ou protides < 60 g/L
• ± Œdèmes

Anatomo-pathologie

• Lésions glomérulaires minimes :
  • Pas de dépôt
  • Pas de prolifération
  • Lésions des pieds des podocytes en microscopie électronique
• Hyalinose segmentaire et focale :
  • Dépôts hyalins
  • Pas de prolifération
• Glomérulonéphrite extra-membraneuse :
  • Dépôts extra-membraneux
  • Pas de prolifération
• Glomérulo-néphrite membrano-proliférative :
  • Forme particulière, frontière avec le syndrome néphritique
  • Dépôts endomembraneux
  • Prolifération endocapillaire
  • SN souvent impur

Etiologie

• Communes à toutes les formes histologiques : amylose et diabète
• LGM :
  • Primaire
  • Hémopathies malignes
  • Maladies auto-immunes
  • Infections
  • Cancers solides
  • Iatrogénie
• HSF :
  • Primaire
  • HIV
  • Obésité
  • Reflux vésico-urétéral
  • Toutes les causes de réduction néphronique
• GEM :
  • Primaire
  • Cancer : âge > 50 ans, pulmonaires, mammaires, coliques et mélanomes +++
  • Lupus : femme 20-55 ans, parfois avant l'atteinte cutanée, présence de C1_q
  • Infections : syphilis, lèpre, filariose, HBV
  • Toxiques : sels d'or, D-pénicillamine
  • Sarcoïdose
  • Syndrome de Gougerot-Sjögren

Moyen mnémotechnique : Causes de glomérulonéphrite extra-membraneuse

CLITOS : Cancer, Lupus, Infections, Toxiques, Sarcoïdose et Syndrome de Gougerot-Sjögren

• GNMP :
  • Maladies auto-immunes
  • Infections : HBV
  • Iatrogénie
  • Cancers et hémopathies

Syndrome néphritique

Syndrome clinico-biologique

• Insuffisance rénale aiguë
• Protéinurie < 2 g/24h
• Hématurie
• HTA
• OMI
• Oligurie
• Installation brutale

Anatomo-pathologie

• Glomérulonéphrite membrano-proliférative :
  • Prolifération endocapillaire
  • ± Dépôts endomembraneux

Etiologie

• Principalement : post-streptococcique

Glomérulo-néphrite rapidement progressive

Syndrome clinico-biologique

• Insuffisance rénale aiguë : doublement de la créatininémie en 15 jours
• ± HTA
• ± Hématurie
• ± Oligurie
• Pas d’œdèmes
• Signes extra-rénaux

Anatomo-pathologie

• Imposent une PBR en urgence
• Caractérisées par une prolifération en croissants extra-capillaires
• Différentes formes selon trois types de dépôts :
  • Type I : linéaires
  • Type II : granuleux
  • Type III : pauci-immuns (pas de dépôt d'Ig)

Etiologie

• Type I = syndrome de Goodpasture : présence d'anti-MBG
• Type II :
  • LED
  • Hépatites virales
  • Endocardite infectieuse
  • Purpura rhumatoïde
• Type III = vascularites pauci-immunes :
  • Granulomatose de Wegener
  • Polyangéite microscopique
  • Maladie de Churg et Strauss

Syndrome des hématuries récidivantes

Syndrome clinico-biologique

• Hématurie macroscopique récidivante
• ± Protéinurie
• ± Insuffisance rénale

Anatomo-pathologie

• Prolifération mésangiale
• Dépôts mésangiaux d'IgA
• Forme particulière : présence de prolifération extra-capillaire → forme frontière avec GNRP, très mauvais pronostic

Etiologie

• Primitive = maladie de Berger
• Cirrhose
• Purpura rhumatoïde
• Inflammatoire : psoriasis, MICI, spondylarthropathies
• HIV
• Cancers

Glomérulonéphrite chronique

• Cliniquement :
  • Hématurie
  • Protéinurie
  • HTA
  • Insuffisance rénale
• Peut compliquer toutes les néphropathies glomérulaires

Formes cliniques

Néphropathie à IgA

• = Maladie de Berger
• La plus fréquente des glomérulonéphrites
• Adulte jeune +++, sexe masculin
• Augmentation des IgA sériques dans 50% des cas, complément normal
• Prise en charge :
  • Traitement symptomatique et néphroprotecteur
  • Dans certains cas, corticoïdes et immunosuppresseurs
  • Au stade d'IRC terminale : proposer transplantation rénale, risque de récidive de 40% sur le greffon
• Pronostic variable, fonction des facteurs pronostiques ; 30% en IRC terminale dans les 25 ans suivant la découverte

Syndrome de Goodpasture

• = Syndrome pneumo-rénal :
  • GNRP
  • Hémorragie intra-alvéolaire
  • Présence d'anti-MBG circulants
• Caractéristiques :
  • Terrain : homme, 30-45 ans
  • Signes pulmonaires révélateurs : toux, dyspnée, détresse respiratoire, hémoptysies, infiltrats bilatéraux, hémorragie alvéolaire au LBA
  • Signes rénaux : GNRP, insuffisance rénale oligo-anurique, dépôt linéaire d'IgG le long de la MBG
  • Biologie : syndrome inflammatoire, anti-MBG circulants, anémie microcytaire (sur hémorragies pulmonaires chroniques)
  • Traitement :
    • Symptomatique : EER, diurétiques de l'anse, O₂, transfusions
    • Etiologique : corticoïdes 15 mg/kg/j * 3j IV puis 1 mg/kg/j * 8 semaines
  • Pronostic : pulmonaire = bon mais rechutes fréquentes ; rénal = mauvais mais rechutes rares
• Diagnostic différentiel (autres syndromes pneumorénaux) : granulomatose de Wegener, polyangéite microscopique, insuffisance rénale + œdème pulmonaire de surcharge, IRA + PNP

Vascularites pauci-immunes

• Caractérisées par la présence d'ANCA ayant un rôle pathogène

	Granulomatose de Wegener	Polyangéite microscopique
Signes généraux	Fièvre, amaigrissement, arthralgies, myalgies, purpura, livedo, hyperleucocytose, ↑ CRP
Signes rénaux	GNRP avec IRA
Signes extrarénaux	Souvent présents : - Sinusite, ulcérations nasales et pharyngées, otite - Uvéite, kératite - Toux, dyspnée, hémoptysies, infiltrats, nodules pulmonaires	Parfois absents : - Douleurs abdominales - Infiltrats pulmonaires - Insuffisance coronaire
Histologie	GN extracapillaire Parfois granulomes constitués : cellules épithéliales et cellules géantes	GN extracapillaire Infiltrat périvasculaire non-granulomateux
ANCA	c-ANCA : anti-protéinase 3	p-ANCA : anti-myélopéroxydase

• Traitement spécifique :
  • Phase aiguë : corticothérapie ou cyclophosphamide IV voire échanges plasmatiques si forme sévère
  • Entretien (immunosuppresseur) : azathioprine, mycophénolate mofétil, methotrexate ; en prévention des rechutes
• Pronostic : 75% de survie à 5 ans pour le Wegener, 40% pour les autres
• Surveillance : clinique, créatinine, débit de protéinurie, sédiment urinaire, NFS, CRP, quantification des ANCA

Syndrome néphritique aigu

• Insuffisance rénale transitoire (contrairement aux GNRP)
• Episode infectieux (ORL ou cutané) streptococcique → GNA à J15
• Humps en immunofluorescence (dépôts de C3 granuleux)
• Présence d'anti-streptolysine (ASLO) et hypo-complémentémie
• Traitement symptomatique, excellent pronostic spontané

Prise en charge

Traitement

• Etiologique quand possible
• Symptomatique et néphroprotecteur :
  • Restriction sodée < 6 g/24h
  • Restriction protidique < 1 g/kg/j
  • Diurétiques de l'anse adaptés à la fonction rénale en cas d’œdèmes
  • Anti-hypertenseurs pour protéinurie < 0,5 g/24h et PA < 130/80 : IEC +++

Surveillance

• Clinique :
  • Poids
  • Signes de surcharge hydrosodée
  • Pression artérielle
• Biologique :
  • Créatinine et DFG
  • Ionogramme plasmatique et urinaire
  • Albuminémie
  • Cholestérolémie, triglycéridémie
  • Glycémie si corticoïdes
  • Protéinurie des 24h (ou sur échantillon avec rapport P/C)
  • Sédiment urinaire (hématurie)
  • Marqueurs immunologiques sériques spécifiques selon la cause