77 : Angines et pharyngites de l’enfant et de l’adulte
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une angine et une rhino-pharyngite
- Diagnostiquer une mononucléose infectieuse
- Argumenter l’attitude thérapeutique (P) et planifier le suivi du patient
Angine
- 8'000'000 / an en France
- Le plus souvent, bénignes (virales), mais risque de gravité potentielle si bactérienne
Diagnostic
Clinique
- Signes fonctionnels :
- Fièvre
- Douleur pharyngée, odynophagie (uni- ou bilatérale)
- Otalgies
- Chez l'enfant : vomissements, douleurs abdominales
- Examen physique :
- 4 types anatomo-cliniques :
- Erythémateuse ou érythémato-pultacée
- Pseudomembraneuse
- Vésiculeuse
- Ulcéreuse ou ulcéro-nécrotique
- Adénopathies satellites
- 4 types anatomo-cliniques :
Démarche étiologique
Angine érythémateuse
- Principale question : virale (bénigne, 80%) ou bactérienne (Streptocoque du groupe A, à risque de complications) ?
- Test de diagnostic rapide (TDR, Streptotest) indiqué :
- Systématiquement chez l'enfant de plus de 3 ans
- Chez l'adulte si score de Mac Isaac ≥ 2 :
- Fièvre > 38°C → +1
- Absence de toux → +1
- Adénopathies cervicales sensibles → +1
- Atteinte amygdalienne → +1
- Age ≥ 45 ans → -1
- TDR positif → antibiothérapie sans prélèvement
- TDR négatif : traitement symtptomatique sauf si facteurs de risque de rhumatisme articulaire aigu (RAA) :
- ATCD personnel de RAA
- Patient entre 5 et 25 ans avec multiples ATCD d'angines à SBHA ou notion de séjour en zone d'endémie de RAA
- → Imposent une culture ± antibiothérapie documentée selon le résultat
Angine pseudomembraneuse
- Mononucléose infectieuse :
- Adolescent/adulte jeune
- Fausses membranes non-adhérentes
- Purpura du voile du palais
- Adénopathies diffuses (cervicales ++)
- Splénomégalie
- Confirmation diagnostique :
- Syndrome mononucléosique, thrombopénie, cytolyse hépatique
- MNI-test
- Sérologie EBV (IgM anti-VCA) si MNI test négatif
- Diphtérie :
- Contexte : pays d'endémie (incubation < 7 jours), pas de vaccination
- Fausses membranes extensives, adhérentes, envahissant la luette
- Adénopathies sous-maxillaires
- Coryza unilatéral
- Tachycardie, pâleur
- Confirmation diagnostique :
- Polynucléose neutrophile
- Prélèvement de gorge sur écouvillon sec en urgence : corynébactérie (BGP) au direct + culture sur milieu sélectif
Angine vésiculeuse
- Toujours virale
- Herpangine à Coxsackie virus A
- Primo-infection herpétique si gingivo-stomatite
Angine ulcéro-nécrotique
- Angine de Vincent :
- Argument de fréquence
- Mauvaise hygiène bucco-dentaire
- Fièvre modérée, haleine fétide
- Ulcération amygdalienne profonde, souple
- Adénopathie satellite
- Confirmation diagnostique : prélèvement de gorge → association fuso-spirillaire (Fusobacterium necrophorum + Borrelia vincentii)
- Chancre syphilitique :
- Absence de signes généraux
- Ulcération unilatérale, peu profonde, indolore, indurée
- Adénopathie satellite unilatérale indolore
- Confirmation diagnostique :
- Tréponème au direct à fond noir
- TPHA, VDRL, FTA
- Hémopathies :
- Agranulocytose
- Leucémie aiguë
Complications
Locales
- Phlegmon péri-amygdalien :
- Fièvre élevée, odynophagie +++, otalgie, trismus
- Tuméfaction du voile du palais, œdème de la luette
- Abcès rétropharyngé : fièvre, odynophagie, dyspnée
- Adénophlegmon : douleurs cervicales, torticolis fébrile, AEG
- Cellulites cervicales
A distance
- Syndrome de Lemierre :
- Angine + infarctus pulmonaire
- Thrombophlébite jugulaire septique avec emboles pulmonaires
- En général après angine de Vincent, parfois MNI, surtout sous corticoïdes
- Rupture de rate : en cas de MNI
Générales
Choc toxique streptococcique
- Possible mais rare au cours d'une angine
Syndromes post-streptococciques
Rhumatisme articulaire aigu
- Facteurs de risque :
- ATCD personnel de RAA
- Age 5-25 ans
- Conditions socio-économiques ou sanitaires défavorables, promiscuité
- Multiples angines à SBHA
- Séjours en région d'endémie (Afrique, DOM-TOM)
- Diagnostic :
- Preuve d'une infection streptococcique récente
- 2 critères majeurs ou 2 mineurs + 1 majeur parmi :
- Critères majeurs :
- Cardite
- Polyarthrite
- Chorée de Sydenham
- Erythème marginé
- Nodules sous-cutanés
- Critères mineurs :
- Arthralgies
- Fièvre
- Allongement du PR (ECG)
- Syndrome inflammatoire biologique
- ATCD de RAA
- Critères majeurs :
Autres
- Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique
- Erythème noueux
- Chorée de Sydenham :
- Chorée pure parfois unilatérale
- Asthénie
- Labilité émotionnelle
- Troubles du comportement proches des TOC, voire de type psychotiques
- Régression en 3 à 6 mois, parfois plus (jusqu'à 4 ans)
Prise en charge
Infection à Streptocoque du groupe A
- Paracétamol
- Antibiothérapie si TDR + ou enfant > 3 ans :
Antibiotique | Posologie adulte | Posologie enfant | Durée (jours) |
---|---|---|---|
Amoxicilline | 2×2 g | 50 mg/kg ×2 | 6 |
Céfuroxime-axétil | 500×2 mg | 30 mg/kg ×2 | 4 |
Pristinamycine Si allergie chez l'adulte |
2×2 g | 8 | |
Azithromycine Après prélèvement avec antibiogramme Si allergie chez l'enfant |
500×1 mg | 20 mg/kg×1 | 5 |
MNI
- Repos, antipyrétique
- Corticothérapie si forme sévère ou compliquée
- Contre-indication aux aminopénicillines : risque d'exanthème morbilliforme
Diphtérie
- Urgence thérapeutique
- β-lactamine + sérothérapie
- Isolement respiratoire
- Déclaration obligatoire
- Prophylaxie : sujets contacts + vaccinations à jour
Herpangine
- Traitement symptomatique
Primo-infection herpétique
- Soins de bouche
- Réhydratation
- Aciclovir si forme sévère
Angine de Vincent
- Antibiothérapie : pénicilline (métronidazole si allergie)
- Symptomatique
Chancre syphilitique
- Antibiothérapie : benzathine-benzylpénicilline IM 1 injection
- Dépistage des autres IST
- Dépistage et traitement des partenaires
Amygdalectomie
Indications
- Infectieuses :
- Amygdalites aiguës récidivantes : 3 à 4 par hiver sur 2 hivers consécutifs, avec retentissement staturo-pondéral ou scolaire
- Amydgalite chronique de l'enfant (> 3 mois ne répondant pas à un traitement médical)
- En cas de complication générale d'une angine
- Obstruction pharyngée :
- Enfant : ronflement nocturne, dyspnée voire pauses respiratoires nocturnes, blocages alimentaires
- Adulte : syndrome d'apnées obstructives du sommeil prouvé avec hypertrophie amygdalienne
Précautions
- Fentes palatines à dépister préalablement, ne contre-indiquent pas l'amygdalectomie mais contre-indiquent l'adénoïdectomie
- Opération sous couverture antibiotique, opération reportée si fièvre
Rhinopharyngite
Diagnostic
- Fièvre
- Obstruction nasale, éternuements, toux
- Rhinorrhée claire puis mucopurulente ne signant pas la surinfection
- Douleurs pharyngées
- Parfois gastro-entérite fébrile chez le nourrisson
- Pharynx inflammatoire
- Ecoulement nasal postérieur
- Adénopathies
- Tympans normaux ou congestifs
Complications
- Otite moyenne aiguë : enfant de 6 mois à 2 ans
- Sinusites : ethmoïdite aiguë chez les plus jeunes, sinusite maxillaire après 6 ans
- Ganglionnaires : adénophlégmon cervical, abcès rétropharyngien, torticolis
- Laryngées : laryngites aiguës, laryngite striduleuse
- Digestives : diarrhée, vomissements, déshydratation du nourrisson
- De l'hyperthermie (convulsions fébriles +++)
Prise en charge
- Symptomatique :
- Antipyrétique, antalgique
- Désobstruction rhino-pharyngée : aspiration et lavage des sécrétions nasales
- ± Vasoconstricteurs nasaux chez l'enfant > 12 ans
- Pas d'antibiotiques sauf complication avérée :
- Otite moyenne aiguë
- Sinusite purulente
- Consignes de reconsultation si :
- Fièvre > 3 jours
- Persistance des symptômes > 10 jours
- Gêne respiratoire
- Conjonctivite purulente, œdème palpébral, troubles digestifs, éruption cutanée
Amygdalite chronique
Enfant
- Perturbation immunologique locale, favorisée par une antibiothérapie abusive
- Cliniquement :
- Angines à répétition, érythémato-pultacées, avec adénopathies et asthénie persistante
- Entre les angines :
- Inflammation locale des amydgales : dures, atrophiques, exsudant du liquide à la pression
- Syndrome inflammatoire biologique
- Ganglions cervicaux sous-angullomaxillaires chroniques
- Evolution chronique
- Risques : retard staturo-pondéral, absentéisme scolaire, complications locales ou générales
- Diagnostic différentiel : hypertrophie amygdalienne constitutionnelle → pas de retentissement
- Traitement : amydgalectomie
Adulte
- Réaction fibro-cicatricielle des amydgales
- Signes fonctionnels : dysphagie unilatérale intermittente, otalgie, mauvaise haleine, toux irritative
- Pas de signes infectieux généraux
- Examen physique : amydgales petites, sièges de cryptes remplies de caséum, kystes jaunâtres
- Evolution chronique mais bénigne
- Rechercher un RGO associé/aggravant
- Rares complications locales (abcès intra-amydgalien, phlegmon péri-amydgalien) ou générales
- Diagnostics différentiels :
- Pharyngite chronique : inflammation diffuse de tout le pharynx, maladie générale causale
- Paresthésies pharyngées : manifestations phobiques à cible pharyngée (globus hystericus)
- Cancer amydgalien en début d'évolution
- Traitement :
- Local en l'absence de complications (gargarismes, pulvérisation au LASER...)
- Amygdalectomie si complications