63 : Confusion, dépression, démences chez le sujet âgé
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer chez une personne âgée :
- Un syndrome confusionnel,
- Un état dépressif,
- Un syndrome démentiel,
- Une maladie d’Alzheimer
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Syndrome confusionnel
Démence
- Syndrome associant :
- Altération durable d'au moins une fonction cognitive (mémoire, attention, langage, gnosies, praxies, raisonnement, jugement...) et/ou comportementale (personnalité, affects, régulation des conduites sociales)
- Entraînant une altération de l'autonomie dans la vie quotidienne
- → Pas d'affections à début brutal
- Causes :
- Dégénérative : maladie d'Alzheimer +++
- Carentielle
- Métabolique ou toxique
- Vasculaire
- Inflammatoire
- Tumorale
- Infectieuse
- Traumatique
- Importance d'une interprétation topographique du syndrome pour orienter l'enquête étiologique
Maladie d'Alzheimer
- 1ère cause de démence, prévalence en augmentation
Physiopathologie
- Cause inconnue mais cascade biologique systématique
- Facteurs de risque :
- Génétiques (ex : apolipoprotéine E)
- Environnementaux : facteurs de risque cérébrovasculaire, faible niveau d'éducation
- Anomalies histologiques :
- Accumulation de plaques (β-)amyloïde prédominant dans les cortex associatifs
- Dégénérescence neurofibrillaire par accumulation de protéines TAU hyperphosphorylées dans les prolongements neuronaux
- Perte cellulaire massive entraînant une atrophie
Diagnostic positif
- Diagnostic du vivant = diagnostic de probabilité, diagnostic de certitude = autopsique
- Démarche diagnostique en 5 types d'arguments :
- Arguments positifs cliniques = profil des troubles cognitifs
- Arguments positifs et négatifs de neuro-imagerie
- Arguments positifs d'imagerie métabolique
- Arguments positifs de biomarqueurs
- Arguments négatifs du bilan biologique systématique
Clinique
- Phase prédémentielle :
- Principale anomalie = trouble de la consolidation en mémoire épisodique
- Conséquence d'une atteinte sévère des régions temporales internes
- Plainte mnésique = oubli à mesure
- Anosognosie fréquemment associée → plainte de l'entourage
- Echec à l'épreuve des 5 mots, sans amélioration à l'indiçage et avec intrusions (mots ne faisant pas partie de la liste)
- Nécessité d'une évaluation neuropsychologique complète
- Phase démentielle :
- Autonomie significativement altérée pour la vie quotidienne (courses, toilette/habillage, gestion)
- Atteinte des fonctions instrumentales (syndrome aphaso-apraxo-agnosique) et exécutives
- Démence sévère :
- Perte totale d'autonomie (institutionnalisation)
- Précède la fin de vie
- Atteinte des fonctions cognitives jusqu'à non-reconnaissance des proches
- Troubles du comportement : agitation, apathie, hallucinations, troubles du sommeil et de l'appétit, trouble du contrôle sphinctérien
- Complications neurologiques : épilepsie, myoclonies, troubles de la marche, chutes
- Décès par complication générale ou mort subite
Paraclinique
- Imagerie cérébrale :
- IRM cérébrale indispensable au diagnostic
- Séquences T2, FLAIR, T2 EG (recherche de lésions vasculaires) et T1 coronale avec plan de coupe perpendiculaire à l'axe des hippocampes
- Buts : montrer l'atrophie cérébrale (hippocampes ++), éliminer une cause non-dégénérative
- Scintigraphie de perfusion à l'HMPAO (réservée aux formes de diagnostic difficile) : hypoperfusion des régions corticales associatives et temporales internes
- Biomarqueurs :
- Dosage dans le LCS du taux de protéine β-amyloïde (Aβ42) et de protéine Tau hyperphosphorylée
- Typiquement : Aβ42 effondrée, Tau-p augmentée
- Dosages réservés aux formes de diagnostic difficile
- Bilan biologique systématique[1] :
Diagnostic différentiel
- Syndrome confusionnel
- Causes fonctionnelles :
- Dépression
- Troubles du sommeil
- Prise de psychotropes
- Causes organiques :
- Démences secondaires :
- Hypothyroïdie
- Carences en B12 ou folates
- Syphilis, HIV
- Hydrocéphalie à pression normale
- Tumeurs cérébrales
- Démence vasculaire : terrain favorisant (HTA, diabète), aggravation par à-coups, signes de focalisation, microlacunes ou leucoaraïose en imagerie
- Syndrome démentiel d'évolution rapide : maladie de Creutzfeld-Jakob, encéphalite limbique paranéoplasique, encéphalite auto-immune
- Autres démences dégénératives :
- Dégénérescence frontotemporale :
- Démence par troubles comportementaux
- Syndrome frontal : perte des convenances sociales, trouble du contrôle des conduites personnelles, perte de l'intérêt pour autrui, anosognosie, apathie
- Début vers 50 - 60 ans, 30% de maladies héréditaires
- IRM : atrophie du cortex frontal
- Démence à corps de Lewy :
- Présentation comme maladie d'Alzheimer ou maladie de Parkinson
- Atypies : hallucinations visuelles/auditives, troubles psychiatriques inauguraux, fluctuation des performance cognitives, syndrome démentiel + syndrome parkinsonien
- Dégénérescence frontotemporale :
- Démences secondaires :
Prise en charge
- Symptomatique
Traitement médicamenteux
- Traitements symptomatiques d'efficacité modeste
- Initiation uniquement par neurologue, psychiatre ou gériatre
- Anticholinestérasiques centraux :
- Molécules : donépézil (Aricept), rivastigmine (Exelon), galentamine (Reminyl)
- Voie orale ou en patch pour la rivastigmine
- Indication : démence légère à modérée (MMSE > 10)
- Effets secondaires : troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée), crampes musculaires
- ECG préthérapeutique obligatoire car risque de trouble de la conduction → trouble de la conduction avant traitement est une contre-indication
- Mémantine (Ebixa) :
- Antagoniste des récepteurs NMDA du glutamate
- Indication : démence modérée à sévère (MMSE < 20)
- Autres mesures médicamenteuses :
- Contre-indication relative aux neuroleptiques : risque d'aggravation ; en cas de nécessité, privilégier les NLP atypiques
- Eviter les psychotropes de façon générale (surtout anticholinergiques)
Traitement non-médicamenteux
- Prévention, recherche et prise en charge des aggravations brutales :
- Comorbidité neurologique : AVC, HSD, état de mal non-convulsivant
- Epines irritatives de présentation atypique : fécalome, infection (urinaire ++), RAU, mycose
- Trouble métabolique
- Décompensation d'une pathologie chronique
- Douleur
- Iatrogénie
- Modification de l'environnement, épuisement des aidants
- Syndrome dépressif
- Aides humaines :
- Aide à domicile : auxiliaire de vie, aide-soignant
- Soutien psychologie des aidants
- Réseau de soins hôpital-ville
- Centre d'activité non-médicalisé, séances de stimulation des fonctions cognitives
- Institutionnalisation (EHPAD)
- Aides financières :
- ALD 100%
- Allocation personnalisée à l'autonomie (APA) sur critère de revenus et grille AGGIR
- Mesures de protection civile : sauvegarde de justice, tutelle
- Mesures hygiéno-diététiques :
- Activité physique quotidienne
- Sorties quotidiennes
- Prise en charge des déficiences sensorielles aggravantes
- Traitement des facteurs aggravants curables : anémie, insuffisance cardiaque, etc.
- Surveillance de l'état nutritionnel