56 : Ostéoporose : Différence entre versions

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**Extrémité supérieure du fémur : 50'000 /an
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**Poignet : 35'000 /an
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== Densitométrie osseuse ==
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*Méthode de référence pour la mesure = '''absorptiométrie biphotonique aux rayons X''' (DXA) sur 2 sites (rachis lombaire et hanche)
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**Avant la ménopause : Z-score (nombre d'écarts-types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes du même âge et du même sexe)
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**Physiologiquement, diminution progressive et lente → pas de fragilité osseuse
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**Mais si hypogonadisme → '''fragilité'''
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*Héritabilité du pic de masse osseuse
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*Manque d'activité physique régulière en charge lors de la croissance
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== Facteurs de risque ==
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*'''ATCD personnel de fracture ostéoporotique'''
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*ATCD familial de FESF au premier degré
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*Hyperthyroïdie
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*'''Fractures ostéoporotiques''' :
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**Fractures par insuffisance osseuse
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**Traumatisme mineur
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**Poignet : fracture de Pouteau-Colles, vers 60 ans
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**Vertèbres :
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***Fracture (ou tassement) vers 70 ans
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***Souvent asymptomatique ou simple lombalgies d'horaire mécanique durant 4 à 6 semaines
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***→ Radiographies devant tout tableau suspect ou en cas de perte de taille significative
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**Extrémité supérieure du fémur, vers 80 ans
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*'''Recherche de facteurs de risque''' : interrogatoire, examen physique
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*Estimation du risque fracturaire : score FRAX
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== Indications de la densitométrie osseuse<ref name="Recos HAS 2006 DMO">[http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/osteoporose_synthese.pdf Recommandations HAS 2006 : Prévention, diagnostic et traitement de l'ostéoporose - Synthèse]</ref> ==
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*'''Dans la population générale''' :
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**'''En cas de signe d'ostéoporose''' :
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***Diagnostic radiologique de fracture vertébrale hors contexte traumatique ou tumoral
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***ATCD personnel de fracture périphérique sans traumatisme majeur sauf : crâne, orteils, doigts, rachis cervical
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**'''En cas de pathologie ou traitement inducteurs d'ostéoporose''' :
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***Corticothérapie systémique ≥ 3 mois consécutifs, dose > 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone
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***Hyperthyroïdie évolutive non traitée
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***Hypercorticisme
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***Hyperparathyroïdie primitive
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***Ostéogenèse imparfaite
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***Hypogonadisme prolongé (dont orchidectomie ou traitement au long cours par GnRH)
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*'''Chez la femme ménopausée''' :
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**ATCD familial de FESF au 1<sup>er</sup> degré hors contexte traumatique
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**IMC < 19 kg/m²
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**Ménopause avant 40 ans
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== Examens complémentaires ==
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*Buts :
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**Rechercher une ostéoporose secondaire
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**'''Eliminer une autre cause de fragilité osseuse'''
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=== Imagerie ===
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*Radiographies standard : déminéralisation homogène sans signe d'ostéolyse
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*Fracture vertébrale suspecte :
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**Topographie : fracture au-dessus de la 5<sup>ème</sup> vertèbre thoracique
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**Ostéolyse
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**Atteinte du mur vertébral postérieur ou de l'arc postérieur (pédicules)
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*En cas de doute : IRM pour éliminer une cause tumorale
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=== Biologie ===
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*Eliminer une autre cause :
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**Hémogramme
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**'''Electrophorèse des protéines sériques'''
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**CRP
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**Bilan phosphocalcique : calcémie, calciurie des 24h, phosphorémie, vitamine D<sub>3</sub>
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**Fonction rénale
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*Rechercher une ostéoporose secondaire, dans un second temps :
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**Cause endocrinienne : PTH, TSH, cortisol libre urinaire, CSS, testostérone chez l'homme
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**Malabsorption intestinale (maladie cœliaque ++) : anticorps anti-transglutaminases + IgA totales
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**Mastocytose
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== Différentiel ==
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*[[Myélome]] multiple
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*Métastase vertébrale d'une tumeur solide
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*Ostéomalacie : carence en vitamine D +++
  
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= Prise en charge =
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== Mesures hygiéno-diététiques ==
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*Toujours indiquées, également en '''prévention'''
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*'''Assurer les apports en calcium (1 g/j) et vitamine D'''
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*Activité physique régulière en charge
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*'''Arrêt du tabac et de l'alcool'''
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== Anti-ostéoporotiques ==
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=== Médicaments ===
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*'''Biphosphonates''' :
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**Molécules : Alendronate (1 prise orale par semaine), Risédronate (1 prise orale par semaine), ibandronate (1 prise orale mensuelle ou 1 injection IV tous les 3 mois)
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**Action : ↓ remodelage osseux, ↑ DMO, ↓ incidence des fractures
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**Contre-indication : '''ATCD œsophagite''' pour la prise orale
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**Règles d'administration : prise le matin à jeun avec un verre d'eau du robinet, à distance de toute prise alimentaire, ne pas se coucher dans les 30 minutes qui suivent
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*Raloxifène :
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**Classe des SERM (modulateurs sélectifs du récepteur aux œstrogènes)
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**Contre-indication : ATCD thrombo-embolique
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**Efficace uniquement sur les fractures vertébrales
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*Tériparatide :
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**Fragment recombinant de la PTH, stimule la formation osseuse
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**Traitement ostéoformateur
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**1 injection SC/j pendant 18 mois
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**Contre-indications : hypercalcémie, maladies métaboliques osseuses, ↑ inexpliquée des PAL, ATCD de radiothérapie ou de tumeur/métastase osseuse
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*Ranélate de strontium :
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**Stimule la formation osseuse et freine la résorption
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**Induit un surrisque thrombo-embolique
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=== Indications ===
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*'''En cas de fracture''' :
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**Vertébrale :
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***Traitement dès que T-score < -1
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***Biphosphonate, raloxifène (si âge < 70) et ranélate de strontium
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***Tériparatide si au moins 2 fractures vertébrales avérées
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**FESF :
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***Traitement dès que T-score < -1
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***Biphosphonate ou ranélate de strontium (ou tériparatide si 2 fractures vertébrales en plus)
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**Fracture périphérique :
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***Traitement si T-score < -2 et contexte clinique d'ostéoporose (femme ménopausée avec facteur de risque)
 +
***Biphosphonate ou ranélate de strontium
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*'''En l'absence de fracture''' :
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**Ostéopénie : mesures hygiéno-diététiques
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**Traitement médicamenteux si T < -3 ou -2,5 avec autres facteurs de risque fracturaire
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*'''Au cours d'une corticothérapie''' :
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**Supplémentation calcique et vitamine D
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**Mesure de DMO en début de traitement
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**Biphosphonate si T-score < -1,5
  
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== Prévention des chutes ==
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*Pathologies neurodégénératives : [[maladie de Parkinson]] ++
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*Traitements antihypertenseurs, sédatifs
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*Troubles visuels ([[cataracte]] ++)
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*Mauvais chaussage
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*Obstacles dans l'habitat
  
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Version actuelle en date du 25 avril 2014 à 15:13

Objectifs

  • Diagnostiquer une ostéoporose
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Physiopathologie

  • Maladie généralisée du squelette avec densité osseuse basse et altérations de la microarchitecture osseuse
  • → Fragilité osseuse → risque élevé de fracture
  • Maladie fréquente : ostéoporose densitométrique = 40% des femmes à 65 ans, 70% après 80 ans
  • 3 sites fracturaires :
    • Extrémité supérieure du fémur : 50'000 /an
    • Poignet : 35'000 /an
    • Fracture vertébrale : 50'000/an
  • Excès de morbidité et de mortalité : surmortalité de 20% dans l'année suivant une FESF

Densitométrie osseuse

  • Méthode de référence pour la mesure = absorptiométrie biphotonique aux rayons X (DXA) sur 2 sites (rachis lombaire et hanche)
  • Interprétation :
    • Avant la ménopause : Z-score (nombre d'écarts-types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes du même âge et du même sexe)
    • Après la ménopause : T-score (nombre d'ET entre le sujet et la moyenne des adultes jeunes de même sexe)
T-score Interprétation
≥ -1 Normal
-1 > T-score > -2,5 Ostéopénie
T-score ≤ -2,5 Ostéoporose
  • Diminution physiologique de la densité osseuse avec l'avancée en âge (après pic de masse osseuse entre 20 et 30 ans)
  • Diminution accélérée par la ménopause
  • 2 facteurs de développement d'une ostéoporose :
    • Pic de masse osseuse faible
    • Perte osseuse accrue à l'âge adulte

Causes

  • Perte osseuse physiologique n'entraîne pas de fragilité osseuse accrue
  • Carence estrogénique : arrêt brutal à la ménopause → ↑ résorption et du remodelage → ↓ DMO
  • Carence androgénique :
    • Physiologiquement, diminution progressive et lente → pas de fragilité osseuse
    • Mais si hypogonadisme → fragilité
  • Hyperparathyroïdie secondaire par carence en vitamine D
  • Héritabilité du pic de masse osseuse
  • Manque d'activité physique régulière en charge lors de la croissance

Facteurs de risque

  • Diminution de la DMO
  • ATCD personnel de fracture ostéoporotique
  • Age (vieillissement)
  • Survenue de chutes : ↓ acuité visuelle, pathologiques neuromusculaires/orthopédiques
  • ATCD familial de FESF au premier degré
  • Corticothérapie prolongée
  • Maigreur
  • Tabagisme
  • Polypathologie
  • Hyperthyroïdie
  • Polyarthrite rhumatoïde
  • Cancer du sein

Diagnostic

Tableau clinique évocateur

  • Fractures ostéoporotiques :
    • Fractures par insuffisance osseuse
    • Traumatisme mineur
    • Poignet : fracture de Pouteau-Colles, vers 60 ans
    • Vertèbres :
      • Fracture (ou tassement) vers 70 ans
      • Souvent asymptomatique ou simple lombalgies d'horaire mécanique durant 4 à 6 semaines
      • → Radiographies devant tout tableau suspect ou en cas de perte de taille significative
    • Extrémité supérieure du fémur, vers 80 ans
  • Recherche de facteurs de risque : interrogatoire, examen physique
  • Estimation du risque fracturaire : score FRAX

Indications de la densitométrie osseuse[1]

  • Dans la population générale :
    • En cas de signe d'ostéoporose :
      • Diagnostic radiologique de fracture vertébrale hors contexte traumatique ou tumoral
      • ATCD personnel de fracture périphérique sans traumatisme majeur sauf : crâne, orteils, doigts, rachis cervical
    • En cas de pathologie ou traitement inducteurs d'ostéoporose :
      • Corticothérapie systémique ≥ 3 mois consécutifs, dose > 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone
      • Hyperthyroïdie évolutive non traitée
      • Hypercorticisme
      • Hyperparathyroïdie primitive
      • Ostéogenèse imparfaite
      • Hypogonadisme prolongé (dont orchidectomie ou traitement au long cours par GnRH)
  • Chez la femme ménopausée :
    • ATCD familial de FESF au 1er degré hors contexte traumatique
    • IMC < 19 kg/m²
    • Ménopause avant 40 ans

Examens complémentaires

  • Buts :
    • Rechercher une ostéoporose secondaire
    • Eliminer une autre cause de fragilité osseuse

Imagerie

  • Radiographies standard : déminéralisation homogène sans signe d'ostéolyse
  • Fracture vertébrale suspecte :
    • Topographie : fracture au-dessus de la 5ème vertèbre thoracique
    • Ostéolyse
    • Atteinte du mur vertébral postérieur ou de l'arc postérieur (pédicules)
  • En cas de doute : IRM pour éliminer une cause tumorale

Biologie

  • Eliminer une autre cause :
    • Hémogramme
    • Electrophorèse des protéines sériques
    • CRP
    • Bilan phosphocalcique : calcémie, calciurie des 24h, phosphorémie, vitamine D3
    • Fonction rénale
  • Rechercher une ostéoporose secondaire, dans un second temps :
    • Cause endocrinienne : PTH, TSH, cortisol libre urinaire, CSS, testostérone chez l'homme
    • Malabsorption intestinale (maladie cœliaque ++) : anticorps anti-transglutaminases + IgA totales
    • Mastocytose

Différentiel

  • Myélome multiple
  • Métastase vertébrale d'une tumeur solide
  • Ostéomalacie : carence en vitamine D +++

Prise en charge

Mesures hygiéno-diététiques

  • Toujours indiquées, également en prévention
  • Assurer les apports en calcium (1 g/j) et vitamine D
  • Activité physique régulière en charge
  • Arrêt du tabac et de l'alcool

Anti-ostéoporotiques

Médicaments

  • Biphosphonates :
    • Molécules : Alendronate (1 prise orale par semaine), Risédronate (1 prise orale par semaine), ibandronate (1 prise orale mensuelle ou 1 injection IV tous les 3 mois)
    • Action : ↓ remodelage osseux, ↑ DMO, ↓ incidence des fractures
    • Contre-indication : ATCD œsophagite pour la prise orale
    • Règles d'administration : prise le matin à jeun avec un verre d'eau du robinet, à distance de toute prise alimentaire, ne pas se coucher dans les 30 minutes qui suivent
  • Raloxifène :
    • Classe des SERM (modulateurs sélectifs du récepteur aux œstrogènes)
    • Contre-indication : ATCD thrombo-embolique
    • Efficace uniquement sur les fractures vertébrales
  • Tériparatide :
    • Fragment recombinant de la PTH, stimule la formation osseuse
    • Traitement ostéoformateur
    • 1 injection SC/j pendant 18 mois
    • Contre-indications : hypercalcémie, maladies métaboliques osseuses, ↑ inexpliquée des PAL, ATCD de radiothérapie ou de tumeur/métastase osseuse
  • Ranélate de strontium :
    • Stimule la formation osseuse et freine la résorption
    • Induit un surrisque thrombo-embolique

Indications

  • En cas de fracture :
    • Vertébrale :
      • Traitement dès que T-score < -1
      • Biphosphonate, raloxifène (si âge < 70) et ranélate de strontium
      • Tériparatide si au moins 2 fractures vertébrales avérées
    • FESF :
      • Traitement dès que T-score < -1
      • Biphosphonate ou ranélate de strontium (ou tériparatide si 2 fractures vertébrales en plus)
    • Fracture périphérique :
      • Traitement si T-score < -2 et contexte clinique d'ostéoporose (femme ménopausée avec facteur de risque)
      • Biphosphonate ou ranélate de strontium
  • En l'absence de fracture :
    • Ostéopénie : mesures hygiéno-diététiques
    • Traitement médicamenteux si T < -3 ou -2,5 avec autres facteurs de risque fracturaire
  • Au cours d'une corticothérapie :
    • Supplémentation calcique et vitamine D
    • Mesure de DMO en début de traitement
    • Biphosphonate si T-score < -1,5

Prévention des chutes

  • Pathologies neurodégénératives : maladie de Parkinson ++
  • Traitements antihypertenseurs, sédatifs
  • Troubles visuels (cataracte ++)
  • Mauvais chaussage
  • Obstacles dans l'habitat

Sources

  1. ↑ Recommandations HAS 2006 : Prévention, diagnostic et traitement de l'ostéoporose - Synthèse
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