54 : Vieillissement normal

Titre complet : Vieillissement normal : aspects biologiques, fonctionnels et relationnels. Données épidémiologiques et sociologiques. Prévention du vieillissement pathologique

Objectifs

• Expliquer les aspects fonctionnels, biologiques et psychologiques du vieillissement normal
• Exposer les principes de la prévention des maladies et des troubles dont l’incidence augmente avec l’âge
• Décrire les conséquences sociales et économiques de l’évolution de la pyramide des âges

Vieillissement

• Vieillissement : ensemble des processus physiologiques, lents et progressifs, modifiant la structure et les fonctions de l'organisme à partir de l'âge mûr
• Longévité : durée de vie pour laquelle un individu d'une espèce est biologiquement programmé
• Espérance de vie : nombre moyen d'années de vie observé chez les personnes d'une classe d'âge donnée (alternative : espérance de vie sans incapacité)
• Vulnérabilité : diminution de la capacité de l'organisme à faire face à une agression, liée à la diminution des capacités de réserve

Conséquences sur l'organisme

• Diminution globale des capacités fonctionnelles se manifestant surtout en cas de situation aiguë
• Variabilité inter-organe et interindividuelle ++
• Composition de l'organisme :
  • Diminution de la masse maigre au profit de la masse grasse surtout viscérale
  • Mais besoins alimentaires identiques aux adultes jeunes
  • Insulinorésistance relative physiologique : moins bonne tolérance à une charge de glucose
• Organes des sens :
  • Vision :
    • Presbytie : réduction de l'accommodation gênant la lecture de près
    • Cataracte
  • Audition :
    • Presbyacousie (fréquences élevées ++)
• Système nerveux :
  • Central :
    • Augmentation des temps de réaction
    • Réduction modérée des performances mnésiques (acquisitions nouvelles ++)
    • Diminution des capacités attentionnelles
    • Réduction et déstructuration du sommeil (↓ mélatonine ++)
    • Diminution de la sensation de soif
  • Périphérique : diminution de la sensibilité proprioceptive, risque d'instabilité posturale
  • Autonome :
    • Hyperactivité sympathique
    • Réduction de la sensibilité des récepteurs aux catécholamines → tachycardie à l'effort moindre
• Système cardiovasculaire :
  • Débit cardiaque stable mais effort maximal moins élevé que chez les jeunes
  • Compliance ventriculaire diminue (fibrose et calcification) → altération du remplissage diastolique avec compensation atriale
  • Pas de modification de la fonction systolique ventriculaire
  • Diminution de la compliance artérielle avec augmentation de la PAs
  • Augmentation de la perméabilité endothéliale
• Appareil respiratoire :
  • Diminution de la capacité ventilatoire secondaire à une diminution :
    • De la compliance pulmonaire
    • De la compliance thoracique
    • De la force des muscles respiratoires
  • Diminution des débits expiratoires par augmentation du volume mort
  • Diminution de la capacité de diffusion de l'O₂ (→ ↓ PaO₂)
• Appareil digestif :
  • Modifications buccodentaires
  • Diminution du flux salivaire
  • Diminution de la sécrétion acide gastrique
  • Diminution du péristaltisme intestinal
  • Diminution des capacités de clairance hépatique
• Appareil locomoteur :
  • Muscle squelettique : sarcopénie et diminution de la force musculaire
  • Os : ostéopénie, diminution de la résistance mécanique de l'os
  • Cartilage articulaire : amincissement, fragilisation (↓ teneur en eau et en chondrocytes)
• Reins :
  • ↓ Taille des reins
  • → Réduction néphronique
  • → - 0,5 à 1 mL/min/1,73 m² tous les ans après 50 ans
  • Retard à l'adaptation en cas de déficit ou surcharge hydrosodé
• Organes sexuels :
  • Femme :
    • Ménopause
    • Involution de l'utérus, des glandes mammaires
  • Homme :
    • Diminution progressive de la sécrétion de testostérone
    • Spermatogenèse souvent conservée
    • Augmentation du volume prostatique
• Peau et phanères :
  • Prédominance aux zones photoexposées
  • Aspect pâle, rides, perte d'élasticité
  • Diminution de la vitesse de croissance des cheveux et ongles
  • Grisonnement des cheveux
  • Sécheresse cutanée
• Système immunitaire :
  • Réponse humorale préservée
  • Diminution de la réponse à médiation cellulaire
  • Vaccins restent efficaces
• Psychologie :
  • Très variable selon l'individu et le contexte
  • Expériences fréquentes : passage à la retraite, crises narcissiques liées aux changements du corps, décès d'être chers, sentiment de proximité de la mort
  • Retentissement de maladies chroniques, de la perte d'autonomie et de l'institutionnalisation
  • Altération des capacités de communication : modifications sensorielles, cognitives ou psychiques
  • Pas de modification de la personnalité

Maladies liées au grand âge

• Augmentation de la fréquence de certaines maladies due à :
  • Augmentation de la durée d'exposition aux facteurs de risque
  • Facilitation par les modifications physiologiques liées au vieillissement
  • Allongement de l'espérance de vie grâce au progrès thérapeutiques → ↑ de prévalence
• Exemples :
  • Démence et maladie d'Alzheimer
  • Athérosclérose
  • Insuffisance cardiaque
  • Ostéoporose (continuum avec l'ostéopénie)

Mécanismes du vieillissement

• Facteurs génétiques :
  • Innés : variations d'expression de certains gènes (ex : gène de la laminine, impliqué quand les syndromes progéria)
  • Altérations acquises du matériel génétique : délétions, mutations (ADN mitochondrial ++), rôle des télomérases
  • Régulation de la mort cellulaire programmée
• Radicaux libres et stress oxydatif :
  • Radicaux libres : espèces réactives produites lors du métabolisme de l'oxygène
  • Stress oxydatif capable d'altérer l'ADN et les acides gras des membranes
  • Systèmes de protection : glutathion peroxydase, vitamines antioxydantes... altérés au cours du vieillissement
• Glycation des protéines :
  • Production de produits de glycation avancée (AGE : Advanced Glycation End-products)
  • Modification post-traductionnelle
  • Accumulation d'AGE entraînant des altérations tissulaires (ex : rigidité endothéliale)

Epidémiologie

Méthodes d'étude

• Etude in vitro : études de gènes, de modifications post-traductionnelles, biologie cellulaire...
• Etude in vivo : étude de centenaires, mais risque d'être gênée par les nombreuses maladies
• Etudes transversales : comparent des individus de classes d'âge différentes à un moment donné → faciles à réaliser mais présence de facteurs de confusion
• Etudes longitudinales : suivre le vieillissement d'un groupe d'individus → durée et coût ++
• Difficultés de définit les critères d'inclusion et d'exclusion (différencier le vieillissement pathologique du vieillissement normal)

Vieillissement démographique

• Vieillissement d'une population : augmentation de la proportion (et non de l'effectif !) d'individus > 60 ans
• Augmentation importante de la proportion de sujet âgés au cours du XX^ème siècle :
  • > 65 ans : 11% en 1950 contre 17% en 2010
  • > 75 ans : 4% en 1950 contre 9% en 2010

Causes

• Baisse de la fécondité → diminution du nombre de sujets jeunes
• Allongement de l'espérance de vie → augmentation du nombre de sujets âgés

Conséquences

Economiques

• Question du financement des pensions de retraite
• Augmentation des dépenses de santé
• Augmentation des besoins de places en institutions gériatriques (EHPAD ++)
• Génération d'emplois dans le domaine de l'aide à domicile et dans le secteur médico-social
• Développement de la "géronto-technologie"

Sociales

• Familles à 4 voire 5 générations
• Génération de jeunes retraités impliqués dans la vie politique, associative, etc.
• Représentation sociale ambivalente :
  • Négative : personne affaiblie, improductive, en perte de compacité
  • Positive : sagesse, expérience, rôle de transmission envers les générations plus jeunes

Prévention du vieillissement pathologique

Stratégies

• Restriction diététique :
  • Chez l'adulte jeune, le respect d'un poids idéal favorise la longévité
  • Mais attention, la restriction calorique chez le sujet âgé est néfaste
• Activité physique régulière :
  • S'oppose à la diminution de la masse musculaire
  • Et à l'augmentation de la masse grasse
  • Diminue l'insulinorésistance
  • Préservation des fonctions cardiaque et respiratoire
  • Préservation de la masse osseuse
  • Diminution du risque de chute
• Lutte contre le stress oxydatif : manque de données pour proposer une intervention pharmacologique
• Correction des déficits hormonaux :
  • Traitement hormonal substitutif (mais risque de cancer du sein)
  • Bénéfice de la DHEA ?
• Inhibition de la glycation des protéines : à l'étude (thé vert, ginko biloba)

Vieillissement réussi

• Faible diminution des capacités fonctionnelles → réserves importantes pour faire face à une agression aiguë
• Importance d'entretenir les réserves fonctionnelles tout au long de la vie :
  • Entretien du capital intellectuel, physique et relationnel
  • Prévention des maladies qui y sont accessibles (grippe, maladies cardiovasculaires)
  • Prise en charge précoce des troubles risquant d'entraîner des désordres en cascade : troubles de la marche, dépression, dénutrition...