Version du 30 décembre 2013 à 16:30

Objectifs

• Devant des vomissements du nourrisson, de l’enfant ou de l’adulte :
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
  • Justifier les examens complémentaires pertinents
• Argumenter l’attitude thérapeutique (P) et planifier le suivi de l’évolution

Vomissements chez l'enfant

• /!\ Vomissements ≠ régurgitations/mérycisme
• Conduite à tenir :
  • Recherche de signes de gravité
  • Prise en charge des situations urgentes
  • Enquête étiologique structurée
  • Prise en charge thérapeutique rapide

Mesures urgentes

Diagnostiques

• Recherche d'une urgence étiologique :
  • Chirurgicale : vomissements bilieux, défense/contracture abdominale
  • Infectieuse : signes de sepsis sévère
  • Neurologique : signes d'HTIC, syndrome méningé, troubles de conscience
• Retentissement symptomatique :
  • Contexte aigu : déshydratation aiguë (perte de poids, pli cutané)
  • Contexte chronique : signes de dénutrition
  • Si fausses routes associées : recherche de signes respiratoires

Thérapeutiques

• Correction d'une hypovolémie :
  • VVP de bon calibre, ionogramme sanguin
  • Remplissage vasculaire : 20 mL/kg de NaCl en 20 min puis réhydratation IV
  • Monitoring hémodynamique, diurèse
• Préparation à une chirurgie :
  • Appel du chirurgien de garde, consultation d'anesthésie, autorisation parentale d'opérer
  • Bilan pré-opératoire : 2 déterminations de groupe, Rhésus, RAI, hémogramme, hémostase
• Traitement symptomatique des vomissements :
  • SNG en aspiration, à jeun
  • Antiémétiques IV

Enquête étiologique

Clinique

• Interrogatoire :
  • ATCD personnels et familiaux (pathologies digestives)
  • Age, sexe, terrain particulier (diabète/maladie métabolique)
  • Régime alimentaire :
    • Modalités d'allaitement, date de diversification
    • Rechercher une erreur diététique (reconstitution/quantité de lait artificiel)
  • Carnet de santé
  • Croissance staturo-pondérale, chiffrer la perte de poids, calendrier vaccinal
  • Médicaments à disposition, notion de contage
  • Caractéristiques des vomissements : mode de début, intervalle libre après la naissance, contexte (trauma crânien ++), horaire, fréquence, aspect, abondance, thérapeutiques entreprises
  • Signes d'accompagnement :
    • Généraux : fièvre, pâleur, asthénie
    • Digestifs : diarrhée, douleurs abdominales, anorexie
    • Syndrome polyuro-polydipsique, toux, céphalées, photophonophobie
• Examen physique :
  • Abdomino-pelvien :
    • Ondulations péristaltiques, ballonnement, BHA
    • Défense, contracture, boudin d'invagination
    • Hépato/splénomégalie, cicatrice
    • Orifices herniaires, testicules, voire toucher rectal
  • Recherche de foyer extra-digestif : ORL (tympans, amygdales) ou cardiopulmonaire (auscultation, F_R, HTA)
  • Signes neurologiques :
    • HTIC : PC, fontanelles, pupilles, nerfs crâniens
    • Glasgow, syndrome méningé, signes de focalisation

Paraclinique

• Uniquement en cas de signes de gravité ou de suspicion d'urgence diagnostique
• Biologie :
  • Ionogramme sanguin : déshydratation aiguë nécessitant réhydratation IV, suspicion d'insuffisance surrénalienne aiguë
  • Glycémie capillaire, BU et cétonémie capillaire : suspicion d'acido-cétose diabétique (+ gaz du sang)
  • Recherche de toxiques, bilan métabolique
  • Examen du LCR
  • ECBU
  • β-hCG
• Imagerie :
  • ASP : si vomissements bilieux
  • Echographie abdominale : si suspicion d'urgence chirurgicale (occlusion néonatale, sténose du pylore, appendicite aiguë, IIA)
  • TDM cérébrale si HTIC
  • Radiographie de thorax si polypnée fébrile

Orientation diagnostique

• Vomissements aigus :
  • Signes neurologiques/HTIC : méningite aiguë, hématome sous-dural, tumeur
  • Syndrome infectieux/fièvre : GEA, OMA, PNA, pneumopathie aiguë, coqueluche, hépatite aiguë, pancréatite aiguë
  • Signes abdominaux/syndrome occlusif :
    • Nouveau-né : atrésie duodénale/du grêle, malrotation de l'anse intestinale primitive, iléus méconial, maladie de Hirschsprung
    • Nourrisson/enfant : sténose du pylore, IIA, appendicite aiguë, hernie inguinale étranglée, torsion de testicule ou d'ovaire, volvulus du mésentère commun, diverticulite de Meckel
• Vomissements chroniques :
  • Sténose du pylore (nourrisson)
  • Origine alimentaire : excès d'apport, APLV, TIAC
  • Migraine
  • Epilepsie
  • Intoxication chronique
  • Maladie métabolique
  • Grossesse
  • Psychogène

Situations particulières

Occlusions néonatales

• Principales causes de vomissements chez le nouveau-né :
  • Atrésie duodénale (penser à l'association avec la trisomie 21)
  • Malrotation de l'anse intestinale primitive
  • Atrésie/sténose du grêle, iléus méconial (penser à la mucoviscidose)
  • Maladie de Hirschsprung
• La plupart congénitales (parfois diagnostic anténatal possible)

Diagnostic

• Syndrome occlusif :
  • Vomissements : alimentaires puis bilieux, refus alimentaire
  • Douleurs abdominales, météorisme
  • Arrêt des matières et des gaz, retard à l'élimination du méconium (> 36h de vie)
• ASP, échographie ± opacification digestive :
  • ASP : distension en amont, défaut d'aération en aval → atrésie
  • Echographie abdominale : spire des vaisseaux mésentériques → malrotation de l'anse intestinale primitive
  • Opacification digestive basse : billes méconiales, microcôlon non-fontionnel → iléus méconial
  • Lavement baryté : zone de transition → maladie de Hirschsprung

Prise en charge

• Chirurgicale, urgente
• Recherche de syndrome génétique associé (trisomie 21, mucoviscidose)

Sténose du pylore

• Hypertrophie des fibres musculaires du muscle pylorique
• Garçon > fille

Diagnostic

• Tableau clinique typique :
  • Jeune nourrisson sans ATCD
  • Intervalle libre 3-4 semaines après la naissance
  • Vomissements alimentaires (lait caillé, jamais bilieux), post-prandiaux, en jets, abondants, ± hématémèse (œsophagite secondaire)
  • Cassure pondérale avec appétit conservé
  • Constipation
  • Parfois ictère prolongé
• Examen clinique :
  • Ondulations péristaltiques
  • Palpation d'une olive pylorique, voussure épigastique
• Examens complémentaires :
  • Ionogramme : alcalose hyperchlorémique ± hypokaliémie
  • ASP : distension gastrique à jeun, niveaux hydro-aériques, rareté des gaz
  • Echographie abdominale : aspect en cocarde transversalement, en sandwich longitudinalement (hypertrophie > 4 mm, allongement du canal)

Prise en charge

• Urgence = corriger une déshydratation aiguë
• Recours parfois à la voie IV pour les troubles hydro-électrolytiques
• Enfant à jeun
• Traitement étiologique chirurgical en urgence différée : pylorotomie longitudinale extramuqueuse
• Réalimentation précoce