345 : Vomissements du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte (avec le traitement) : Différence entre versions
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Version du 26 février 2014 à 20:05
Sommaire
Objectifs
- Devant des vomissements du nourrisson, de l’enfant ou de l’adulte :
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
- Justifier les examens complémentaires pertinents
- Argumenter l’attitude thérapeutique (P) et planifier le suivi de l’évolution
Vomissements chez l'enfant
- /!\ Vomissements ≠ régurgitations/mérycisme
- Conduite à tenir :
- Recherche de signes de gravité
- Prise en charge des situations urgentes
- Enquête étiologique structurée
- Prise en charge thérapeutique rapide
Mesures urgentes
Diagnostiques
- Recherche d'une urgence étiologique :
- Chirurgicale : vomissements bilieux, défense/contracture abdominale
- Infectieuse : signes de sepsis sévère
- Neurologique : signes d'HTIC, syndrome méningé, troubles de conscience
- Retentissement symptomatique :
- Contexte aigu : déshydratation aiguë (perte de poids, pli cutané)
- Contexte chronique : signes de dénutrition
- Si fausses routes associées : recherche de signes respiratoires
Thérapeutiques
- Correction d'une hypovolémie :
- VVP de bon calibre, ionogramme sanguin
- Remplissage vasculaire : 20 mL/kg de NaCl en 20 min puis réhydratation IV
- Monitoring hémodynamique, diurèse
- Préparation à une chirurgie :
- Appel du chirurgien de garde, consultation d'anesthésie, autorisation parentale d'opérer
- Bilan pré-opératoire : 2 déterminations de groupe, Rhésus, RAI, hémogramme, hémostase
- Traitement symptomatique des vomissements :
- SNG en aspiration, à jeun
- Antiémétiques IV
Enquête étiologique
Clinique
- Interrogatoire :
- ATCD personnels et familiaux (pathologies digestives)
- Age, sexe, terrain particulier (diabète/maladie métabolique)
- Régime alimentaire :
- Modalités d'allaitement, date de diversification
- Rechercher une erreur diététique (reconstitution/quantité de lait artificiel)
- Carnet de santé
- Croissance staturo-pondérale, chiffrer la perte de poids, calendrier vaccinal
- Médicaments à disposition, notion de contage
- Caractéristiques des vomissements : mode de début, intervalle libre après la naissance, contexte (trauma crânien ++), horaire, fréquence, aspect, abondance, thérapeutiques entreprises
- Signes d'accompagnement :
- Généraux : fièvre, pâleur, asthénie
- Digestifs : diarrhée, douleurs abdominales, anorexie
- Syndrome polyuro-polydipsique, toux, céphalées, photophonophobie
- Examen physique :
- Abdomino-pelvien :
- Ondulations péristaltiques, ballonnement, BHA
- Défense, contracture, boudin d'invagination
- Hépato/splénomégalie, cicatrice
- Orifices herniaires, testicules, voire toucher rectal
- Recherche de foyer extra-digestif : ORL (tympans, amygdales) ou cardiopulmonaire (auscultation, FR, HTA)
- Signes neurologiques :
- HTIC : PC, fontanelles, pupilles, nerfs crâniens
- Glasgow, syndrome méningé, signes de focalisation
- Abdomino-pelvien :
Paraclinique
- Uniquement en cas de signes de gravité ou de suspicion d'urgence diagnostique
- Biologie :
- Ionogramme sanguin : déshydratation aiguë nécessitant réhydratation IV, suspicion d'insuffisance surrénalienne aiguë
- Glycémie capillaire, BU et cétonémie capillaire : suspicion d'acido-cétose diabétique (+ gaz du sang)
- Recherche de toxiques, bilan métabolique
- Examen du LCR
- ECBU
- β-hCG
- Imagerie :
- ASP : si vomissements bilieux
- Echographie abdominale : si suspicion d'urgence chirurgicale (occlusion néonatale, sténose du pylore, appendicite aiguë, IIA)
- TDM cérébrale si HTIC
- Radiographie de thorax si polypnée fébrile
Orientation diagnostique
- Vomissements aigus :
- Signes neurologiques/HTIC : méningite aiguë, hématome sous-dural, tumeur
- Syndrome infectieux/fièvre : GEA, OMA, PNA, pneumopathie aiguë, coqueluche, hépatite aiguë, pancréatite aiguë
- Signes abdominaux/syndrome occlusif :
- Nouveau-né : atrésie duodénale/du grêle, malrotation de l'anse intestinale primitive, iléus méconial, maladie de Hirschsprung
- Nourrisson/enfant : sténose du pylore, IIA, appendicite aiguë, hernie inguinale étranglée, torsion de testicule ou d'ovaire, volvulus du mésentère commun, diverticulite de Meckel
- Vomissements chroniques :
Situations particulières
Occlusions néonatales
- Principales causes de vomissements chez le nouveau-né :
- Atrésie duodénale (penser à l'association avec la trisomie 21)
- Malrotation de l'anse intestinale primitive
- Atrésie/sténose du grêle, iléus méconial (penser à la mucoviscidose)
- Maladie de Hirschsprung
- La plupart congénitales (parfois diagnostic anténatal possible)
Diagnostic
- Syndrome occlusif :
- Vomissements : alimentaires puis bilieux, refus alimentaire
- Douleurs abdominales, météorisme
- Arrêt des matières et des gaz, retard à l'élimination du méconium (> 36h de vie)
- ASP, échographie ± opacification digestive :
- ASP : distension en amont, défaut d'aération en aval → atrésie
- Echographie abdominale : spire des vaisseaux mésentériques → malrotation de l'anse intestinale primitive
- Opacification digestive basse : billes méconiales, microcôlon non-fontionnel → iléus méconial
- Lavement baryté : zone de transition → maladie de Hirschsprung
Prise en charge
- Chirurgicale, urgente
- Recherche de syndrome génétique associé (trisomie 21, mucoviscidose)
Sténose du pylore
- Hypertrophie des fibres musculaires du muscle pylorique
- Garçon > fille
Diagnostic
- Tableau clinique typique :
- Jeune nourrisson sans ATCD
- Intervalle libre 3-4 semaines après la naissance
- Vomissements alimentaires (lait caillé, jamais bilieux), post-prandiaux, en jets, abondants, ± hématémèse (œsophagite secondaire)
- Cassure pondérale avec appétit conservé
- Constipation
- Parfois ictère prolongé
- Examen clinique :
- Ondulations péristaltiques
- Palpation d'une olive pylorique, voussure épigastique
- Examens complémentaires :
- Ionogramme : alcalose hyperchlorémique ± hypokaliémie
- ASP : distension gastrique à jeun, niveaux hydro-aériques, rareté des gaz
- Echographie abdominale : aspect en cocarde transversalement, en sandwich longitudinalement (hypertrophie > 4 mm, allongement du canal)
Prise en charge
- Urgence = corriger une déshydratation aiguë
- Recours parfois à la voie IV pour les troubles hydro-électrolytiques
- Enfant à jeun
- Traitement étiologique chirurgical en urgence différée : pylorotomie longitudinale extramuqueuse
- Réalimentation précoce