343 : Ulcérations ou érosion des muqueuses orales et/ou génitales : Différence entre versions
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Version du 6 mai 2014 à 17:15
Sommaire
Objectifs
- Devant des ulcérations ou érosions des muqueuses orales et/ou génitales :
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
- Justifier les examens complémentaires pertinents
Diagnostic positif
- Erosion :
- Perte de substance superficielle mettant ± à nu la partie superficielle du chorion
- Souvent post-vésiculeuse, post-bulleuse ou post-traumatique
- Absence de cicatrice
- Ulcération :
- Perte de substance profonde
- Atteinte du chorion profond
- Cicatrice fréquente
- Chancre : érosion ou ulcération provoquée par la pénétration d'un agent infectieux spécifique
Diagnostic étiologique
Démarche diagnostique
- Interrogatoire :
- Age
- ATCD personnels : IST, épisodes similaires
- Notion de contage, de voyage, d'épidémie
- Traitements en cours, application de topiques
- Signes fonctionnels : douleur, prurit, retentissement fonctionnel
- Signes généraux : fièvre, asthénie, amaigrissement
- Signes associés : syndrome urétral, ADP
- Evolution
- Examen physique :
- De la lésion : lésion primaire ou secondaire, souple ou indurée, inflammatoire/nécrotique/infectée, topographie, taille, nombre
- Examen des autres muqueuses et de tout le tégument
- Examen régional : ADP, urogénital
- Examen général : fièvre, pathologies ORL
- Examens complémentaires orientés :
- Prélèvements locaux à visée microbiologique (examen direct, culture, PCR)
- Examen cytologique ou histologique (biopsie)
- Sérologies : TPHA-VDRL, sérologies virales
- Ag p24
- Bilan biologique : hémogramme, CRP, bilan hépatique...
Ulcérations buccales
Aiguës ou récidivantes
- Aphtose :
- Ulcération douloureuse de petite taille, précédée d'une sensation de cuisson, à fond jaune avec liseré rouge, non indurée
- Guérison spontanée en 8 - 10 jours
- Rechercher une aphtose bipolaire (atteinte génitale)
- Aphtes particuliers : aphtes profonds (> 1 cm), aphtes herpétiformes (1-3 mm), aphtes géants, aphtes miliaires
- Cause la plus fréquente = aphtose idiopathique bénigne, pouvant être réactivée par certains aliments
- Médicaments : AINS, nicorandil, aldendronate, βB, opiacés, chimiothérapies
- Aphtose complexe (> 3 aphtes récurrents) : MICI, maladie cœliaque, carence martiale
- Maladie de Behçet :
- Lésions oculaires : uvéite antérieure/postérieure, hyalite, vasculite rétinienne
- Ulcérations génitales récidivantes
- Ulcérations buccales récidivantes (≥ 3/an)
- Lésions cutanées : érythème noueux, pseudo-folliculite, nodules acnéiformes
- Lésions vasculaires : TVP, thromboses artérielles
- Test de pathergie cutané positif
- Ulcérations traumatiques ou chimiques :
- Unique, douloureuse, contours géographiques avec nécrose jaunâtre
- Rechercher : prothèse inadaptée, traumatisme dentaire, hygiène buccale agressive, contact caustique
- En l'absence de cicatrisation après 15 j : suspecter une complication infection ou carcinomateuse
- Infections :
- Herpès :
- La plus fréquente
- Erosions douloureuses polycycliques succédant à un bouquet de vésicules
- Evolution peut être croûteuse, fissuraire, aphtoïde
- Fébricule, ADP régionales
- Gingivo-stomatite si primo-infection
- Récurrence : érosion récidivant sur un site constant après facteur déclenchant (épisode fébrile, exposition solaire, stress, menstruations)
- Varicelle et zona
- Infections à Coxsackievirus : herpangine (pharyngite vésiculeuse avec dysphagie fébrile) ou syndrome pieds-mains-bouche (vésicules, fièvre)
- Primo-infection HIV : érosions aphtoïdes, fièvre, arthralgies, parfois exanthème morbilliforme, syndrome mononucléosique
- Infections bactériennes : surtout en cas de déficit immunitaire, d'hygiène buccodentaire déficiente, ou IST (chancre syphilitique +++)
- Herpès :
- Erythème polymorphe :
- Affection aiguë érythémato-bulleuse pouvant récidiver
- Prédominance muqueuse avec dysphagie ++
- SSJ et syndrome de Lyell
Chroniques
- Maladies bulleuses auto-immunes :
- Pemphigus auto-immun commun ou paranéoplasique, pemphigoïde cicatricielle
- Diagnostic confirmé en histologie avec IFD et IFI
- Néoplasies :
- Carcinome épidermoïde : ulcération indurée indolore, ADP régionale, AEG, patient âgé alcoolo-tabagique
- Hémopathies malignes
- Lichen érosif : syndrome douloureux érosif diffus pouvant révéler une hépatite C
Ulcérations génitales
- Herpès :
- Primo-infection génitale :
- AEG fébrile
- Douleurs intenses, érythème avec vésicules évoluant vers des érosions polycycliques
- Signes d'accompagnement : syndrome urétral (homme), leucorrhée, lésions cutanées adjacentes, ADP régionales inflammatoires, syndrome méningé
- Récurrence génitale : souvent asymptomatique ou atypique, risque de transmission per-partum
- Primo-infection génitale :
- Syphilis :
- Chancre :
- Caractéristiques : unique, muqueux, induré, indolore, propre
- Prélèvement systématique devant toute ulcération génitale
- ADP régionale
- Syphilis secondaire : lésions érosives, plaques fauchées (érosions buccales)
- Chancre :
- Chancre mou :
- Contamination tropicale liée à la prostitution
- Chancre inflammatoire, non induré, > 1 cm, profond, sale, douloureux
- Bubon inguinal évoluant vers la fistulisation
- Diagnostic par mise en évidence d'Haemophilus ducreyi par culture ou PCR
- Rechercher une co-infection syphilis ou HIV
- Maladie de Nicolas-Favre :
- Infection à Chlamydia trachomatis sérotypes L
- Rare
- Lésion primaire éphémère à type de papule, pustule ou érosion
- Localisation anorectale ++ car épidémie chez les homosexuels masculins
- ADP inflammatoire pouvant se fistuliser
- Diagnostic par PCR
- Donovanose :
- Rare, tropicale
- Ulcération rouge vif, indolore, surélevée en plateau, à bord en margelle de puits
- Pas d'ADP
- Diagnostic par visualisation de corps de Donovan au frottis
- Primo-infection HIV
- Chez l'immunodéprimé :
- Ulcération extensive, chronique, douloureuse
- Infections opportunistes ++
- Présentation atypique d'infection commune : HSV, CMV
- Causes tumorales
- Bilan recommandé devant une ulcération génitale aiguë :
- Culture/PCR HSV1 et 2
- Recherche syphilis : microscope fond noir, TPHA, VDRL ± FTAbs
- Sérologie HIV ou Ag p24