340 : Troubles de la marche et de l’équilibre
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Sommaire
Objectifs
- Devant un trouble de la marche ou de l’équilibre :
- Argumenter les hypothèses diagnostiques
- Justifier les examens complémentaires pertinents
Diagnostic clinique
Interrogatoire
- Chronologie : date de début, mode d'installation
- Type de plainte principale : douleur (et relation avec l'effort), faiblesse, instabilité, petits pas, raideurs
- Signes associés neurologiques ou non
- Troubles perçus par les tiers
- Sévérité dans la vie quotidienne : chutes ou "presque chutes", conséquences traumatiques, retentissement sur l'autonomie
- Evaluer la capacité à monter et descendre les escaliers, l'autonomie dans la vie quotidienne, l'utilisation d'aide mécanique
- Liste complète des médicaments
Examen
- Equilibre :
- Epreuve de Romberg yeux ouverts puis fermés : révèle une ataxie (proprioceptive, vestibulaire ou cérébelleuse)
- Réflexes posturaux : capacité à maintenir l'équilibre après rétropulsion brusque (atteinte des NGC ++)
- Posture :
- Plan sagittal : flexion (camptocormie), extension du tronc, extension de la nuque (antecolis, rétrocolis)
- Plan frontal : Pisa syndrome
- Marche :
- Initiation, marche, demi-tour, longueur du pas, vitesse...
- Ballant des bras, freezing
- Marche en funambule
- Examen neurologique : recherche de déficit moteur, syndrome pyramidal, extrapyramidal ou cérébelleux, troubles sensitifs ou cognitifs
- Examen général notamment cardiovasculaire (hypotension artérielle orthostatique ++)
Examens complémentaires
- Selon le contexte :
- Imagerie cérébrale ou de la moelle épinière
- Electrophysiologie
- Examen audiovestibulaire
- Tests thérapeutiques parfois : test de soustraction de LCS (HPN), test à la L-DOPA (maladie de Parkinson)
Principaux troubles de la marche
Marche douloureuse
- Trouble secondaire à un évitement de la douleur (boiterie) ou à une limitation (claudication radiculaire intermittente)
- Causes rhumatologiques, orthopédiques et neurologiques +++
Marche ataxique
- Cérébelleuse :
- Syndrome cérébelleux statique (vermis) : ataxie multidirectionnelle (Romberg), pas d'anomalie des réflexes posturaux, pas de majoration à l'occlusion des yeux
- Syndrome cérébelleux cinétique (hémisphères) : marche ébrieuse, élargissement du PDS, chutes rares
- Causes : alcoolisme, SEP, AVC, ataxie cérébelleuse héréditaire autosomique récessive (Friedreich ++) ou AD (SCA), tumeur, Creutzfeldt-Jakob, paranéoplasique
- Vestibulaire :
- Survenue aiguë et bruyante (syndrome vestibulaire périphérique), vertige rotatoire, nausées/vomissements
- Anomalies ± latéralisées du côté malade, dans le même sens que la composante lente du nystagmus si syndrome vestibulaire périphérique
- Proprioceptive :
- Atteinte périphérique (fibres myélinisées) ou centrale (cordon postérieur et relais) → déficit de la sensibilité profonde
- Romberg très perturbé, aggravé à la fermeture des yeux
- Réflexes posturaux normaux, EPDS
- Marche talonnante, appui mal contrôlé et violent
- Causes : maladie de Biermer, syndrome des anticorps anti-Hu, neuropathies inflammatoires
Marche déficitaire
- Origine centrale :
- Spasticité associée
- Atteinte d'un hémicorps : séquelle d'AVC ++
- Paraparésie avec spasticité (marche en ciseaux) par atteinte de la moelle : SEP, myélite, compression médulaire, héréditaire
- Claudication médullaire intermittente avec troubles sensitifs et sphinctériens parfois associés
- Origine périphérique :
- Neuropathie périphérique : steppage ++
- Affection musculaire : topographie symétrique, prédominance proximale avec marche dandinante
Marche hyperkinétique
- Dystonie :
- Uni- ou bilatérale, aspect de marche variable
- Test à la L-DOPA systématique
- Causes : dystonies généralisées héréditaires, dystonies DOPA-sensibles, maladie de Parkinson génétique, anoxies néonatales
- Chorée : chorée de Huntington, dyskinésies à la L-DOPA
- Tremblement : tremblement orthostatique = sensation d'instabilité, tremblement de fréquence élevé des membres inférieurs → EMG des membres inférieurs en position debout immobile
Marche hypokinétique
- Syndromes parkinsoniens :
- Phase initiale : marche ralentie par diminution de la longueur du pas, asymétrique, bonne DOPA-sensibilité, augmentation compensatrice de la cadence
- Phase tardive : marche à petits pas, apparition de signes non-DOPA-sensibles (freezing, chutes, perte des réflexes posturaux)
- Hydrocéphalie à pression normale :
- Hydrocéphalie communicante par obstruction des espaces méningés au niveau des citernes de la base
- Sujet âgé +++, idiopathique ou secondaire à un traumatisme, une hémorragie méningée, une méningite
- Triade de Hakim et Adams : troubles de la marche et de l'équilibre (réflexes posturaux perturbés, marche à petits pas, aimantation à la marche), troubles sphinctériens, syndrome démentiel type sous-cortico-frontal
- IRM : dilatation tétraventriculaire avec atrophie corticale modérée et plages hypoT2 périventriculaires
- Traitement : dérivation ventriculo-péritonéale
- Etats lacunaires :
- Troubles de la marche complexes associés à des troubles cognitifs frontaux, pyramidaux et à un syndrome pseudo-bulbaire
- Ataxie, anomalie des réflexes posuraux, marche hypokinétique, freezing, apraxie à la marche
- Evolution par poussées avec rémissions partielles
- HTA sévère +++
- IRM : multiples hypersignaux au sein des NGC
Troubles psychogènes
- Jusqu'à 10%
- 3 types :
- Marche précautionneuse : recherche d'appuis et de réassurance, sujets âgés ++, autonomie conservée mais situations à risque évitées (transports en commun ++)
- Phobie de la chute (syndrome post-chute) : dans les suites d'une chute avec station au sol prolongée, peur panique de marcher, patient s'aggripe, postures hasardeuses, réactions anxieuses majeures
- Troubles somatoformes et simulation : incohérences à l'examen, bénéfice secondaire