340 : Troubles de la marche et de l’équilibre

Objectifs

• Devant un trouble de la marche ou de l’équilibre :
  • Argumenter les hypothèses diagnostiques
  • Justifier les examens complémentaires pertinents

Diagnostic clinique

Interrogatoire

• Chronologie : date de début, mode d'installation
• Type de plainte principale : douleur (et relation avec l'effort), faiblesse, instabilité, petits pas, raideurs
• Signes associés neurologiques ou non
• Troubles perçus par les tiers
• Sévérité dans la vie quotidienne : chutes ou "presque chutes", conséquences traumatiques, retentissement sur l'autonomie
• Evaluer la capacité à monter et descendre les escaliers, l'autonomie dans la vie quotidienne, l'utilisation d'aide mécanique
• Liste complète des médicaments

Examen

• Equilibre :
  • Epreuve de Romberg yeux ouverts puis fermés : révèle une ataxie (proprioceptive, vestibulaire ou cérébelleuse)
  • Réflexes posturaux : capacité à maintenir l'équilibre après rétropulsion brusque (atteinte des NGC ++)
• Posture :
  • Plan sagittal : flexion (camptocormie), extension du tronc, extension de la nuque (antecolis, rétrocolis)
  • Plan frontal : Pisa syndrome
• Marche :
  • Initiation, marche, demi-tour, longueur du pas, vitesse...
  • Ballant des bras, freezing
  • Marche en funambule
• Examen neurologique : recherche de déficit moteur, syndrome pyramidal, extrapyramidal ou cérébelleux, troubles sensitifs ou cognitifs
• Examen général notamment cardiovasculaire (hypotension artérielle orthostatique ++)

Examens complémentaires

• Selon le contexte :
  • Imagerie cérébrale ou de la moelle épinière
  • Electrophysiologie
  • Examen audiovestibulaire
• Tests thérapeutiques parfois : test de soustraction de LCS (HPN), test à la L-DOPA (maladie de Parkinson)

Principaux troubles de la marche

Marche douloureuse

• Trouble secondaire à un évitement de la douleur (boiterie) ou à une limitation (claudication radiculaire intermittente)
• Causes rhumatologiques, orthopédiques et neurologiques +++

Marche ataxique

• Cérébelleuse :
  • Syndrome cérébelleux statique (vermis) : ataxie multidirectionnelle (Romberg), pas d'anomalie des réflexes posturaux, pas de majoration à l'occlusion des yeux
  • Syndrome cérébelleux cinétique (hémisphères) : marche ébrieuse, élargissement du PDS, chutes rares
  • Causes : alcoolisme, SEP, AVC, ataxie cérébelleuse héréditaire autosomique récessive (Friedreich ++) ou AD (SCA), tumeur, Creutzfeldt-Jakob, paranéoplasique
• Vestibulaire :
  • Survenue aiguë et bruyante (syndrome vestibulaire périphérique), vertige rotatoire, nausées/vomissements
  • Anomalies ± latéralisées du côté malade, dans le même sens que la composante lente du nystagmus si syndrome vestibulaire périphérique
• Proprioceptive :
  • Atteinte périphérique (fibres myélinisées) ou centrale (cordon postérieur et relais) → déficit de la sensibilité profonde
  • Romberg très perturbé, aggravé à la fermeture des yeux
  • Réflexes posturaux normaux, EPDS
  • Marche talonnante, appui mal contrôlé et violent
  • Causes : maladie de Biermer, syndrome des anticorps anti-Hu, neuropathies inflammatoires

Marche déficitaire

• Origine centrale :
  • Spasticité associée
  • Atteinte d'un hémicorps : séquelle d'AVC ++
  • Paraparésie avec spasticité (marche en ciseaux) par atteinte de la moelle : SEP, myélite, compression médulaire, héréditaire
  • Claudication médullaire intermittente avec troubles sensitifs et sphinctériens parfois associés
• Origine périphérique :
  • Neuropathie périphérique : steppage ++
  • Affection musculaire : topographie symétrique, prédominance proximale avec marche dandinante

Marche hyperkinétique

• Dystonie :
  • Uni- ou bilatérale, aspect de marche variable
  • Test à la L-DOPA systématique
  • Causes : dystonies généralisées héréditaires, dystonies DOPA-sensibles, maladie de Parkinson génétique, anoxies néonatales
• Chorée : chorée de Huntington, dyskinésies à la L-DOPA
• Tremblement : tremblement orthostatique = sensation d'instabilité, tremblement de fréquence élevé des membres inférieurs → EMG des membres inférieurs en position debout immobile

Marche hypokinétique

• Syndromes parkinsoniens :
  • Phase initiale : marche ralentie par diminution de la longueur du pas, asymétrique, bonne DOPA-sensibilité, augmentation compensatrice de la cadence
  • Phase tardive : marche à petits pas, apparition de signes non-DOPA-sensibles (freezing, chutes, perte des réflexes posturaux)
• Hydrocéphalie à pression normale :
  • Hydrocéphalie communicante par obstruction des espaces méningés au niveau des citernes de la base
  • Sujet âgé +++, idiopathique ou secondaire à un traumatisme, une hémorragie méningée, une méningite
  • Triade de Hakim et Adams : troubles de la marche et de l'équilibre (réflexes posturaux perturbés, marche à petits pas, aimantation à la marche), troubles sphinctériens, syndrome démentiel type sous-cortico-frontal
  • IRM : dilatation tétraventriculaire avec atrophie corticale modérée et plages hypoT2 périventriculaires
  • Traitement : dérivation ventriculo-péritonéale
• Etats lacunaires :
  • Troubles de la marche complexes associés à des troubles cognitifs frontaux, pyramidaux et à un syndrome pseudo-bulbaire
  • Ataxie, anomalie des réflexes posuraux, marche hypokinétique, freezing, apraxie à la marche
  • Evolution par poussées avec rémissions partielles
  • HTA sévère +++
  • IRM : multiples hypersignaux au sein des NGC

Troubles psychogènes

• Jusqu'à 10%
• 3 types :
  • Marche précautionneuse : recherche d'appuis et de réassurance, sujets âgés ++, autonomie conservée mais situations à risque évitées (transports en commun ++)
  • Phobie de la chute (syndrome post-chute) : dans les suites d'une chute avec station au sol prolongée, peur panique de marcher, patient s'aggripe, postures hasardeuses, réactions anxieuses majeures
  • Troubles somatoformes et simulation : incohérences à l'examen, bénéfice secondaire