335 : Thrombopénie

Objectifs

• Devant une thrombopénie :
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
  • Justifier les examens complémentaires pertinents

Circonstances de découverte

• Définition : numération plaquettaire < 150 G/L à tout âge
• Trois cas de figure :
  • Présence d'un syndrome hémorragique :
    • Thrombopénie sévère avec purpura pétéchial, non-infiltré, isolé ou ecchymotique, parfois larges hématomes
    • En général numération plaquettaire < 20 G/L
    • Rechercher des signes de gravité immédiate +++
  • Absence de syndrome hémorragique :
    • Situation fréquente
    • Thrombopénie attendue/inconstante dans une maladie connue
    • Ou de découverte totalement fortuite
  • Présence d'un syndrome hémorragique et d'un syndrome thrombotique (en général thrombopénie de consommation)

Conduite à tenir en cas d'hémorragie avec thrombopénie

Examen clinique

• Interrogatoire : ATCD, notion de transfusion récente, mode de début, résultats antérieurs, épisodes infectieux à répétition, syndrome infectieux actuel, prise de médicaments, voyages, prise de toxiques
• Examen physique :
  • Signes d'infection, d'anémie, d'hépatopathie, splénomégalie, adénopathies
  • Chez l'enfant : rechercher une dysmorphie, des anomalies osseuses, un eczéma
• Démarche diagnostique dépend des circonstances :
  • Patient hospitalisé → penser à une complication infectieuse, à une thrombopénie médicamenteuse, à une transfusion
  • Grossesse, nouveau-né, petit enfant → étiologies particulières
  • Maladie connue au cours de laquelle une thrombopénie est attendue

Syndrome hémorragique

Signes de gravité

• Saignement muqueux avec bulles hémorragiques intrabuccales, métrorragies, gingivorragies, épistaxis
• Hémorragie méningée ou rétinienne
• Purpura ecchymotique disséminé
• Recherche d'hématomes spontanés ou sur des traumatismes mineurs faisant évoquer des anomalies de la coagulation associées

Facteurs aggravants

• Terrain
• Lésions viscérales associées : UGD, anévrisme
• Geste chirurgical/invasif récent
• Pathologies et traitements associés : FdRV, anomalie de l'hémostase/de la coagulation, anticoagulant, anti-agrégant plaquettaire, CIVD
• Penser à rechercher des manifestations thrombotiques associées

Conduite à tenir immédiate

• Syndrome hémorragique grave → hospitalisation en urgence, pronostic vital engagé, contre-indication aux gestes invasifs
• Pas de syndrome hémorragique mais plaquettes < 20 G/L → hospitalisation, traitement en urgence, contre-indication aux gestes invasifs
• Entre 20 et 50 G/L : avis hématologique en urgence, éviter tout geste invasif non-indispensable, transfusion si besoin
• Entre 50 et 80 G/L : pas de risque hémorragique sauf facteur aggravant, éviter les chirurgies très hémorragiques, prévenir le patient des lésions annonciatrices d'un syndrome hémorragique
• > 80 G/L : risque hémorragique nul, démarche étiologique classique

Place de l'hémogramme

• Eliminer une pseudo-thrombopénie à l'EDTA → numération plaquettaire sur tube citraté
• Autres paramètres utiles à l'orientation étiologique :
  • Thrombopénie sévère isolée → purpura auto-immun, médicaments
  • Thrombopénie sévère avec schizocytes → microangiopathie thrombotique
  • Thrombopénie avec syndrome mononucléosique → origine virale
  • Thrombopénie sévère avec neutropénie ou anémie → insuffisance médullaire
• Présence de cellules anormales :
  • Blastes → leucémie aiguë
  • Cellules lymphoïdes atypiques → lymphome
  • Hyperlymphocytose chronique → LLC
  • Polynucléaires hypersegmentés → carences vitaminiques
  • Polynucléaires sans granulations → SMD
  • Inclusions bleues intraleucocytaires → thrombopénie constitutionnelle à grandes plaquettes de May-Hegglin
  • Etude de la morphologie plaquettaire pour les thrombopénies-thrombopathies

Mise en évidence du mécanisme de la thrombopénie

Origine de la thrombopénie

• Défaut ou anomalie de production = centrale :
  • Rarement isolée, risque hémorragique majeur < 20 G/L, déficit de la mégacaryocytopoïèse
  • Principales causes : aplasie médullaire, carence en B12/folates, SMD, envahissement de la moelle osseuse, toxiques, médicaments, alcool (intoxication aiguë)
• Séquestration splénique : thrombopénie de dilution après transfusions massives, hyperthermie
• Destruction périphérique :
  • Thrombopénie isolée, risque hémorragique si < 20 G/L ou facteurs aggravants
  • Principales causes :
    • Consommation excessive : CIVD, microangiopathie thrombotique
    • Auto-immunes : infections virales, PTAI, maladies de système, médicaments
    • Allo-immunes : néonatale, post-transfusionnelle

Examens complémentaires

• Hémogramme avec analyse du frottis, recherche de schizocytes, numération des réticulocytes et volume plaquettaire
• Bilan d'hémostase avec recherche de CIVD
• Ponction sternale (adulte)/iliaque (enfant) avec myélogramme : réalisable même si thrombopénie sévère moyennant bonne compression
• Biopsie ostéo-médullaire rarement nécessaire sauf myélogramme peu informatif, nécessite une numération plaquettaire > 70 G/L
• Recherche d'anticorps anti-plaquettes

Etiologie

Insuffisance médullaire

• Examen clinique : signes d'insuffisance médullaire, adénopathies, HSMG
• Hémogramme permet d'évoquer :
  • Aplasie médullaire : idiopathique, toxique...
  • Carence en vitamine B12 ou en folates
  • Syndrome myélo-dysplasique
  • Envahissement médullaire : leucémie, lymphome, myélofibrose, métastase
  • Intoxication aiguë alcoolique

Hypersplénisme

• Thrombopénie fréquente jusqu'à 50 G/L
• Préciser l'étiologie de la splénomégalie

Coagulation intra-vasculaire disséminée

• Contexte : infectieux sévère, pathologies obstétricales, cancers, accidents transfusionnels, leucémie aiguë
• Voir item 339

Microangiopathies thrombotiques

• Pathologie endothéliale responsable de microthromboses artérielles
• Syndrome hémolytique et urémique (SHU) :
  • Enfant entre 6 mois et 5 ans, après diarrhée
  • Hémolyse, oligo-anurie, thrombopénie
  • Infection à E. coli productrice de toxine Shiga-like ou à Shigella dysenteriae
  • Syndrome hémorragique rarement important
• Purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) = syndrome de Moschowitz :
  • Fièvre, troubles de conscience, convulsions, symptomatologie abdominale, hypertension parfois maligne
  • Contexte : infectieux ++ (HIV +++), cancer, lupus, sclérodermie, infection à E. coli, médicaments (estroprogestatif, immunosuppresseurs)
  • Rarement idiopathique
  • Anémie hémolytique, schizocytose, protéinurie, hématurie, thrombopénie inconstante
  • Parfois CIVD
  • Rechercher un déficit (constitutionnel ou acquis) en ADAMTS13 ou en protéase du facteur de Willebrand
• HELLP syndrome

Contexte infectieux

• Infections bactériennes sévères (sepsis +++)
• Infections parasitaires (P. falciparum +++)
• Infections virales : hépatites B et C, EBV, CMV, rubéole, varicelle, HIV

Purpura thrombopénique immunologique

• Anciennement purpura thrombopénique auto-immun (PTAI)
• Chez l'enfant :
  • Infection virale 1 à 3 semaines auparavant ou vaccination récente (ROR, hépatite B)
  • Tableau : syndrome hémorragique souvent majeur avec thrombopénie sévère (parfois < 5 G/L) sans ATCD, sans ADP/HSMG, sans autre anomalie de l'hémogramme et sans prise de médicaments/toxiques
  • Myélogramme non-systématique, uniquement si doute ou avant corticothérapie
  • Recherche d'anticorps anti-plaquettaires : par cytométrie de flux ou dans le sérum, mais difficile → utilité clinique uniquement en cas de doute
  • Souvent aigu, disparaissant en quelques semaines/mois avec ou sans traitement
  • Parfois persistant (3 - 12 mois) voire chronique (> 12 mois)
• Chez l'adulte :
  • Tableau proche du PTI aigu de l'enfant
  • Ou forme chronique avec thrombopénie modérée
  • Rémission/guérison moins fréquentes, diagnostic plus difficile
  • Eliminer une prise médicamenteuse, une maladie auto-immune (lupus, SAPL) et une myélodysplasie → myélogramme +++

Maladies auto-immunes

• Thrombopénie modérée : lupus, SAPL
• Manifestations thrombotiques en général plus préoccupantes

Thrombopénies médicamenteuses

• Thrombopénies toxiques :
  • Anticonvulsivants, sulfonamides, sulfamides, sels d'or, AINS, chimiothérapies cytotoxiques
  • Installation progressive, proportionnelle à la dose ingérée
• Thrombopénie immuno-allergique :
  • La plus fréquente
  • Notion de prise préalable du médicament ou de prise prolongée > 5-7 jours
  • Syndrome hémorragique sévère d'installation brutale avec thrombopénie majeure chez une femme de plus de 50 ans +++
  • Pas de moyen diagnostique de certitude, exclure d'autres causes de thrombopénie, tests d'imputabilité sous l'égide de la pharmacovigilance
  • Eviction à vie, thrombopénie récupère en 2 semaines
  • Principaux médicaments : pénicillines, céphalosporines, thiazidiques, cimétidine, digoxine, valproate, diphénylhydantoïne, quinidine, quinine, sels d'or, sulfamides, cotrimoxazole
• Thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
  • Diminution modérée du nombre des plaquettes dans les premiers jours = TIH1, par effet pro-agrégant de l'héparine, correction spontanée en quelques jours
  • Diminution de plus de 40% des plaquettes après 5 - 15 jeurs de traitement = TIH2, anticorps anti-facteur 4 plaquettaire activateurs avec risque de thrombose
  • Diagnostic : clinique, recherche d'anti-PF4 en ELISA, tests fonctionnels plaquettaires

Thrombopénie chez la femme enceinte

• Causes : PTI, maladies auto-immunes, infections virales, médicaments
• Situations spécifiques :
  • Thrombopénie gestationnelle : 5% des grossesses, diminution progressive aux 2^ème et 3^ème trimestres, 90 - 140 G/L ; CAT = surveillance
  • Prééclampsie : thrombopénie dans 1/3 des cas, HTA + protéinurie
  • HELLP syndrome : rare, grave, anémie hémolytique + thrombopénie + cytolyse hépatique

Thrombopénie chez le nouveau-né

• Thrombopénies allo-immunes : symptomatologie hémorragique, thrombopénie sévère < 20 G/L, anticorps anti-plaquettes maternels
• Infections : congénitales (CMV, toxoplasmose, HIV)/périnatales (E. coli, streptocoque B, Haemophilus)/ néonatales (sepsis, entérocolite ulcéro-nécrosante)
• Thrombopénie secondaire à une asphyxie, une hypothermie, insuffisance placentaire, maladie auto-immune maternelle, prise médicamenteuse maternelle

Thrombopénie après transfusion

• Thrombopénie de dilution dans les transfusions massives
• CIVD sur accident transfusionnel immédiat (voir item 178)
• Purpura transfusionnel :
  • Accident grave et retardé,
  • Rare, 5 à 7 jours après transfusion de plaquettes
  • Purpura très thrombopénique pendant 7 à 10 jours avec présence d'anticorps anti-plaquettes apparus lors d'une transfusion ancienne ou d'une grossesse

Thrombopénies constitutionnelles

• Très rares
• Enfant, thrombopénie atypique prolongée, surtout si anomalies morphologiques ou syndrome dysmorphique
• Diagnostic différentiel d'un PTI corticorésistant et prolongé
• Parfois découvertes tardivement