178 : Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance

Objectifs

• Expliquer les risques transfusionnels, les règles de prévention, les principes de traçabilité et d’hémovigilance
• Prescrire une transfusion des dérivés du sang
• Appliquer les mesures immédiates en cas de transfusion mal tolérée

Risques transfusionnels

• Avant transfusion, information claire et objective pour consentement éclairé sur :
  • Indications, alternatives
  • Risques immunologiques, infectieux et métaboliques avec probabilité de survenue, prévention et surveillance
  • Remise d'un document écrit recommandée mais non-obligatoire

Accidents immunologiques

Réactions hémolytiques

• Conflit immunologique entre les antigènes des hématies du donneur et les anticorps du plasma du receveur :
  • Anticorps naturels ABO, exceptionnel
  • Anticorps irréguliers Rh, Kell, Duffy, Kidd, MNS
  • Anticorps naturels ou immuns dirigés contre des Ag fréquents
• En général conséquence d'une erreur : d'identification, de bilan pré-transfusionnel, de contrôle ultime au lit du malade
• Rarement, méconnaissance ou indétectabilité d'une allo-immunisation
• Risques immédiats :
  • Choc avec collapsus dans les minutes après la transfusion
  • CIVD
  • Insuffisance rénale aiguë
  • Insuffisance respiratoire aiguë
• Risques retardés :
  • Ictère hémolytique (lendemain)
  • Complications rénales de l'hémolyse (5^ème jour)
• Risque d'inefficacité de la transfusion → enquête immunologique

Accidents immunologiques cardio-pulmonaires

• TACO (Transfusion-Associated Circulatory Overload) : accident de surcharge
• Infarctus du myocarde
• Embolie pulmonaire
• TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury) : œdème pulmonaire lésionnel avec SDRA moins de 6h après transfusion, toux, hypoxie, hypotension, fièvre ; liée à la présence d'anticorps antigranulocytes dans le PSL

Allo-immunisation antileucocytaire

• = Réaction fébrile non-hémolytique (RFNH)
• Frissons et hyperthermie dès le début de la transfusion
• Surtout après transfusion de concentrés plaquettaires ou en cas d'antécédent de RFNH

Réaction du greffon contre l'hôte post-transfusionnelle

• Exceptionnelle
• Forme aiguë mortelle
• Apport de cellules immunologiquement actives du donneur à un receveur en immunodépression profonde
• Prévention par irradiation des PSL

Autres

• Immunisation anti-HLA et antigènes plaquettaires : fréquente, principale cause = grossesse
• Immunisation de l'hémophile A contre le facteur VIII : à rechercher régulièrement au cours du suivi
• Incompatibilité protéique : rare, choc anaphylactique grave lié à des anti-IgA d'un receveur présentant un déficit génétique en IgA
• Réactions allergiques bénignes fréquentes prévenues par anti-histaminiques : érythème, prurit, urticaire, frissons, hypothermie passagère
• Réactions allergiques sévères : crise d'asthme, œdème de Quincke

Classification

• Accidents immédiats :
  • Accident ABO
  • Allergie
  • TRALI
  • TACO
  • RFNH
• Accidents retardés :
  • Allo-immunisation anti-antigènes érythrocytaires
  • Allo-immunisation anti-antigènes leucocytaires HLA ou HNA
  • Allo-immunisation anti-antigènes plaquettaires HLA ou HPA

Accidents non-immunologiques

Accidents infectieux

Viraux

• Risque faible (< 1/1000000) depuis l'introduction du diagnostic génomique viral
• Hépatites B, C et HIV +++
• Cas particuliers selon contexte épidémique : West Nile Virus, chikungunya, dengue
• Autres :
  • HTLV-1 et CMV prévenus par leucoréduction
  • Parvovirus B19 ne posant de problèmes qu'en cas de terrain particulier (immunodéprimé, femme enceinte, hémolyse chronique)
  • Hépatite A et parvovirus B19 recherchés systématiquement sur les dons

Bactériens

• Treponema pallidum → prévention par qualification médicale des donneurs et des dons
• Bactéries des PSL :
  • Exceptionnel avec les CGR : bactéries résistant à la conservation à 4°C
  • Rare avec les concentrés plaquettaires mais toutes les bactéries sont possibles
  • Prévention par exclusion des candidats au don avec contexte récent à risque infectieux

Parasitaires

• Plasmodium spp. très rare
• Toxoplasma gondii : exceptionnel grâce à la leucoréduction, préoccupant uniquement chez l'immunodéprimé
• Babesia spp. exceptionnels en Europe

Agents non-conventionnels

• Prions et encéphalopathie spongiforme bovine ou maladie de Creutzfeldt-Jakob
• 4 cas rapportés en Grande-Bretagne, aucun en France

Accidents de surcharge

• Surcharge volémique : complication immédiate, transfusion trop rapide (surtout chez l'insuffisant cardiaque +++), risque d'OAP
• Surcharge en citrate : en cas de transfusions massives, citrate utilisé comme anticoagulant dans les PSL, paresthésies, tremblements, troubles du rythme
• Surcharge en fer : à long terme, hémochromatose post-transfusionnelle chez les polytransfusés chroniques

Hémovigilance

Traçabilité

• Connaître l'historique, l'utilisation et la localisation d'un article grâce à une identification enregistrée
• Obligation réglementaire
• Traçabilité contient : quels PSL, quand, à qui, dans quelles UF, par qui, résultats des deux étapes de contrôle ultime au lit du malade, éventuel effet indésirable

Organisation de l'hémovigilance

• Procédures de surveillance organisées depuis la collecte jusqu'au suivi des receveurs
• Signalement de tout effet inattendu ou indésirable lié à un PSL
• Exploitation des données en terme de prévention

Organisation

• Médecin coordonnateur de l'hémovigilance auprès du directeur de l'ARS
• Rôle des acteurs de santé dans la déclaration systématique des événements indésirables
• Devoir de déclarer
• 01/02/2006 : tout établissement de santé qui transfuse doit se doter d'un correspondant d'hémovigilance
• Missions :
  • Traçabilité
  • Enquêtes ascendantes et descendantes
  • Déclaration des incidents transfusionnels

CSTH et SCSTH

• Comités de Sécurité Transfusionnelle et d'Hémovigilance/Sous-Commission de la CME chargée de la Sécurité Transfusionnelle
• Mise en oeuvre des règles d'hémovigilance, coordination des actions
• Surveillance du fonctionnement du dépôt de sang
• Formation des professionnels de santé

Déclaration des effets indésirables receveur

• Toute personne ayant connaissance d'un fait inattendu ou indésirable lors d'une transfusion
• Obligation pour l'ensemble du personnel de santé
• Signalement au plus tard dans les 8h : au correspondant d'hémovigilance, au correspondant de l'établissement de transfusion sanguine
• Par tous les moyens disponibles
• Explorations complémentaires systématiques :
  • Analyse des causes
  • Rapport complémentaire en cas d'accident ABO ou d'accidents bactériens
  • Rapport complémentaire en cas d'incident de grade 0 : transfusion inappropriée d'un PSL à un receveur sans manifestation clinique ou biologique

Incidents graves

• Incident susceptible d'affecter la sécurité ou la qualité du produit/d'entraîner des effets indésirables graves mettant en jeu le pronostic vital
• Ou d'entraîner une invalidité ou une incapacité
• Prolongeant une hospitalisation
• Rédaction de fiche d'incident obligatoire

Effets indésirables

• Déclaration des effets indésirables par les correspondants d'hémovigilance nécessitant une fiche d'effet indésirable receveur
• Grades de gravité :
  • Grade 0 : pas de manifestation clinique ou biologique (ex : erreur d'identité, receveur isogroupe)
  • Grade 1 : non-sévère
  • Grade 2 : sévère
  • Grade 3 : menace vitale immédiate
  • Grade 4 : décès
• Pour chaque déclaration, analyse au cas par cas pour établir l'imputabilité (lien de cause à effet entre la transfusion et les manifestations observées) :
  • Imputabilité 3 : certaine
  • Imputabilité 2 : probable, éléments incitent clairement à attribuer l'effet indésirable à la transfusion
  • Imputabilité 1 : possible, éléments ne permettent pas d'attribuer clairement l'EIR à la transfusion
  • Imputabilité 0 : exclue, effets indésirables clairement attribués à une autre cause
  • Imputabilité NE : non-évaluable

Prescription de dérivés du sang

Indications

Concentrés de globules rouges

• Anémie aiguë, avec prise en compte du déficit volémique et de l'hypoxie tissulaire
• Anémie chronique
• Déficit isolé en fer n'est pas une indication à la transfusion de CGR
• Bonne oxygénation nécessaire en parallèle
• Critères de transfusion :
  • Hémoglobine : transfusion exceptionnelle si > 10 g/dL, quasi-constante si < 6 g/dL
  • Prise en compte de la pathologie responsable et de la tolérance de l'anémie
• Précautions immuno-hématologiques :
  • Compatibilité ABO
  • Compatibilité Rh1 (RhD) chez la femme avant la ménopause et chez l'homme jeune ou en cas de transfusions itératives
  • Compatibilité Rh-Kell chez le futur polytransfusé
  • CGR irradés en cas de greffe ou chez les fœtus et nouveaux-nés
  • CGR CMV- en cas de greffe et en néonatalogie
  • CGR déplasmatisé en cas de déficit connu en IgA ou ATCD d'intolérance au plasma

Concentrés plaquettaires

• Prophylactique ou thérapeutique
• En oncohématologie : prophylactique si < 10 G/L
• En thérapeutique :
  • Plaquettes < 100 G/L pour une intervention ophtalmologique ou neurologique
  • Plaquettes < 50 G/L pour les autres gestes invasifs
• Dose fonction de la taille, du poids et de la dernière numération plaquettaire
• Compatibilité ABO, pas de compatibilité HLA ou HPA sauf immunisation
• Si inefficacité transfusionnelle → rechercher une immunisation anti-HLA

Plasma frais congelé

• Délivré uniquement sous condition dont la mention est obligatoire sur l'ordonnance :
  • Coagulopathie de consommation grave avec effondrement du taux de tous les facteurs de la coagulation
  • Hémorragie aiguë avec déficit global des facteurs de la coagulation
  • Déficit complexe rare en facteur de la coagulation si fractions coagulantes manquantes non-disponibles
  • Echange plasmatique dans le purpura thrombotique thrombocytopénique et la microangiopathie thrombotique ou le SHU
• Vérification de l'efficacité en testant les facteurs de la coagulation : tests ad hoc, TP, TCA

Concentrés de granulocytes

• Indication exceptionnelle, déficit immunitaire avec infections gravissimes antibio-résistantes
• Manipulation complexe

Prescription pratique

• Pré-requis :
  • Connaître l'indication
  • Disposer des ATCD de transfusion, de greffe, de notion d'allo-immunisation, d'EIR
  • Disposer d'une double détermination du groupe sanguin et d'une RAI de moins de 72 heures
  • Informer le patient et tracer dans le dossier transfusionnel
  • Recueil du consentement du patient tracé dans le dossier
  • Adaptation de la nature et du nombre de PSL à la pathologie
• Rôle du prescripteur :
  • S'assurer de l'information éclairée, du bilan prétransfusionnel
  • Ordonnance nominative : identification du patient, service, nom et signature du prescripteur, nature et nombre souhaités, date (demande et transfusion), degré d'urgence
• Bilan immunohématologique pré-transfusionnel :
  • Double détermination du groupe : ABO, Rh1 à 5, Rh KEL
  • Phénotype érythrocytaire étendu si transfusions itératives/protocole de greffe (JK, FY, MNS)
  • RAI de moins de 72h ou moins de 21 jours sur indication formelle du prescripteur en l'absence d'ATCD transfusionnel ou immunisant sans les 6 mois précédents

Délivrance

• Condition = ordonnance signée + groupe + RAI + vérification des protocoles de transfusion particuliers
• Délivre le PSL en conteneur adapté + retour des documents transfusionnels + fiche de délivrance horodatée (double à retourner)

Réalisation pratique de la transfusion

• Vérification du colis
• Mise en place de la transfusion le plus vite possible et avant 6h
• S'assurer de la disponibilité des documents de traçabilité ± ouverture d'un dossier transfusionnel
• Vérifications pré-transfusionnelles au lit du malade :
  • Pour tous les PSL : identification du patient en question ouverte, contrôle ultime de concordance, concordance patient/poche/ordonnance
  • Pour les CGR : contrôle ultime de la compatibilité biologique ABO à partir de sang capillaire du patient et de la poche (test de Beth-Vincent)
• Pose de la transfusion sous la responsabilité d'un médecin pouvant se rendre immédiatement sur place après mesure de la PA, du pouls et de la T°c
• Cas particulier de l'urgence vitale à mentionner sur l'ordonnance :
  • Urgence vitale immédiate : si pas de groupe, CGR O-
  • Urgence vitale : pas de RAI disponible, délivrance de CGR isogroupes ou compatibles dans un délai < 30 minutes avec deux déterminations ABO RH-KEL1
  • Urgence relative : groupe ABO RH-KEL1 et RAI conformes, délivrance CGR isogroupes ou compatibles en 2 à 3 heures

Mesures immédiates en cas de transfusion mal tolérée

Surveillance post-transfusionnelle

• Contrôle de l'hémogramme pour vérifier l'efficacité et surveiller un accident différé
• Surveillance active de l'apparition d'EIR
• Information du malade sur l'indication, la nature et la quantité + courrier au médecin traitant
• Prescription post-transfusionnelle : RAI de contrôle entre 1 et 3 mois après la transfusion ± sérologies sur appréciation du prescripteur
• Résultats reportés dans le dossier transfusionnel
• Signaler tout incident au correspondant d'hémovigilance de l'établissement

Signes d'intolérance

• Hyperthermie ± frissons
• Agitation, sensation de chaleur
• Douleurs lombaires ou thoraciques
• Hypotension, hypertension
• Dyspnée, toux, expectoration
• Nausées, vomissements, diarrhée
• Prurit, urticaire
• Saignements
• Tachycardie

En cas de signe(s) d'intolérance

• Arrêt immédiat de la transfusion avec maintien d'une voie d'abord
• Appel du médecin de proximité si besoin
• Examen clinique, PA, F_C, T°c, auscultation, examen des urines
• Réanimation médicale selon besoins
• Envoi des poches, des tubes de sang et des dispositifs de contrôle ultime en hémovigilance
• Envoi en microbiologie en cas de suspicion de contamination bactérienne
• Envoi en immunologie en cas de suspicion d'accident immuno-hémolytique
• Information du correspondant d'hémovigilance
• Déclaration obligatoire dans les 48 heures au réseau d'hémovigilance